應用CAT量表評價三位一體管理模式對COPD穩定期家庭無創通氣患者生活質量的影響

崔鑫浩 蔡孝楨 尹成紅 蒲曉雯 榮 蓉 張欣選

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·社區護理·

應用CAT量表評價三位一體管理模式對COPD穩定期家庭無創通氣患者生活質量的影響

崔鑫浩 蔡孝楨 尹成紅 蒲曉雯 榮 蓉 張欣選

目的：探討應用慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)量表評價醫院-社區-家庭三位一體管理模式對COPD穩定期家庭無創通氣患者生活質量的影響效果。方法：選擇2014年6月～2016年6月我科收治的中-重度COPD患者124例，將其隨機等分為觀察組及對照組，觀察組采用醫院-社區-家庭三位一體管理模式對家庭無創通氣治療的患者予以干預，對照組采用出院前健康指導及出院7 d后電話回訪的常規模式給予干預。應用CAT量表評價兩組患者生活質量。結果：干預3個月及1年后，兩組CAT評分較入組時均有下降(P<0.05)，而觀察組下降更明顯(P<0.05)；兩組肺功能測定1秒率[FEV1FVC(%)]及用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)較入組時均有上升(P <0.05)，觀察組上升明顯(P<0.05)。結論：醫院-社區-家庭三位一體管理模式對COPD患者家庭無創通氣治療能夠實施有效管理，更好地延緩COPD患者肺功能下降，提高其生活質量。為我國慢性病的康復管理提供了可借鑒性經驗。

慢性阻塞性肺疾??；CAT量表；無創輔助通氣；管理

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受阻為特征的慢性疾病，其受阻不完全可逆并呈進行性發展[1]。無創正壓通氣技術輔助呼吸可緩解呼吸肌疲勞，糾正CO2潴留，提高COPD患者舒適度、減少并發癥發生，目前廣泛應用于臨床，治療效果良好。隨著家庭無創呼吸機的推廣應用，家庭無創輔助通氣日漸成為中重度COPD穩定期治療的重要組成部分[2]。從2014年1月起對我科住院治療的中-重度COPD患者在出院后實施家庭無創通氣治療，并通過定期電話回訪給予實施干預，旨在提高COPD患者的生活質量，但在6個月的預實驗中發現由于醫護人力資源緊張、電話回訪不可視性、患者人口的流動性，持續性干預很難實施，不能達到預期的目標。我院結合社區服務站的地域優勢，充分發揮患者及家屬的能動作用，構建了醫院-社區-家庭三位一體化管理模式對COPD穩定期家庭無創通氣治療的患者實施管理，提高了患者依從性，能夠更有效地改善患者的生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月～2016年6月我科收治的中-重度COPD穩定期患者作為研究對象，患者診斷標準根據中華醫學會呼吸分會COPD診治指南[3]，且并肺功能測試結果符合中度、重度、極重度COPD穩定期患者。納入標準：(1)患者診斷為中-重度COPD，經過我科治療后轉為COPD穩定期。(2)患者均無中華醫學會呼吸病分會臨床呼吸生理及ICU學組于2002年提出的我國無創正壓通氣應用禁忌證[3]。(3)患者為常住居民(連續居住時間>1年)，出院后同意將個人資料轉入家居地所在社區衛生服務站。(4)患者家庭經濟情況支持購買家庭無創通氣呼吸機。(5)患者及家屬有參與及配合的主觀能動性，并簽寫課題研究知情同意書。排除標準：(1)患者在參與課題研究期間因COPD急性復發再次入院。(2)患者有認知障礙，不能配合完成CAT呼吸調查問卷。(3)患者同時患有哮喘、肺結核、間質性肺疾病等其它呼吸系統疾病導致的肺功能下降或呼吸衰竭者。將124例患者隨機等分為觀察組及對照組，觀察組中男40例，女22例；平均年齡(65±5.7)歲；病程(3.89±2.12)年。對照組中男36例，女26例；平均年齡(63±5.2)歲；病程(4.12±2.51)年。在研究過程中觀察組2例患者因子女工作變動隨遷外省，未能完成持續隨訪干預。對照組1例患者因跌倒骨折入院行全髖關節置換術，經小組研究決定該病例予以剔除。最終觀察組獲得有效統計資料60例，對照組獲得有效統計資料61例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者住院期間均接受抗感染、祛痰、平喘等常規藥物治療，出院前進行CAT問卷調查及肺功能測試。出院后均購買Dorma500家用無創呼吸機。家庭用無創通氣選用S/T模式，根據患者病情，調整通氣壓力，吸氣壓10～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣壓3～6 cmH2O，每天輔助通氣時間6～10 h。由呼吸專科護士在出院前教會兩組患者及家屬無創呼吸機的使用方法、使用時長、注意事項及保養方法。

1.2.1 觀察組 觀察組采用醫院-社區-家庭三位一體的管理模式對家庭無創通氣治療的實施過程予以干預。在患者出院后3個月、出院后1年進行肺功能測定，并采用簡便、易行，良好信效度的CAT量表來評價患者的生活質量[3-4]。

1.2.1.1 構建醫院-社區-家庭三位一體管理模式 構建信息交流平臺，通過OA(office automaion OA)辦公系統建立區域信息交流平臺。醫院管床責任護士在患者出院前3 d將患者及其日常照顧者納入“健康管家”微信群；對患者進行CAT問卷調查及肺功能測試，將患者一般資料、聯系方式、家庭住址、測評結果登記上傳OA，根據患者家居地就近原則電話通知患者所在社區衛生服務站，將患者信息轉介社區；醫院護士每月1號在微信群內發放健康宣教視頻講座?；颊咚谏鐓^衛生服務站接收OA信息，將患者個人資料歸類建檔，通過電話預約第1次隨訪時間并在第1次隨訪中教會患者或其日常照顧者使用微信語音功能、微信宣教資料查閱功能；定期將隨訪評估結果通過OA回傳?；颊呓邮茈娫挕⑸祥T隨訪，通過有效途收看健康宣教視頻，每天登記家庭無創通氣呼吸機的使用時長及使用感受(非常舒適，舒適，欠舒適，不舒適)。最終實現三方持續互動管理模式。

1.2.1.2 確定隨訪干預主要方向 (1)心理干預。心理干預是減輕無創通氣患者恐懼，提高其依從性的有效方法[5]。(2)認知水平干預。研究結果發現患者的疾病認知程度對使用無創呼吸機的依從性有較大的影響，健康教育可提高患者使用無創呼吸機的依從性[6]。(3)自我情緒管理干預。COPD患者常夸大疾病嚴重程度及治療不良反應，其情緒變化是依從性的預測因素之一，情緒積極者依從性普遍較高[7]。(4)生活方式干預。行為干預對減輕癥狀、疾病好轉有積極的作用[7]。(5)使用無創呼吸機方式干預。無創通氣治療患者由于面罩戴用不適、治療壓力不合適及口鼻干燥等問題，患者依從性差[8]。(6)家庭支持干預。良好的感情氛圍可以給患者支持與安慰，增強治療效果[9]。

1.2.1.3 確定隨訪時機、隨訪頻次及方式 停止使用呼吸機多發生在家庭無創通氣的最初幾周，因此在最初幾周進行初始訪視，之后每6個月隨訪1次和必要時隨訪。結果顯示，患者在出院后的1周內遇到了較多關于家庭無創通氣呼吸機的使用問題，實施家庭無創通氣治療3個月后患者肺功能及生活質量得到初步的改善。因此隨訪干預時間及方式確定為患者出院后7 d上門訪視-出院1個月后電話隨訪-出院3個月后上門訪視-出院6個月后電話訪視-出院1年后上門訪視。

1.2.2 對照組 對照組出院后給予常規指導，即1周內由責任護士電話回訪1次，無其他護理干預措施。要求患者出院后3個月、出院后1年門診復診，進行肺功能測試，填寫CAT問卷調查。

1.3 評價指標

1.3.1 肺功能測定 兩組患者肺功能的測定使用MasterScreenIOS肺功能儀測定1秒率[FEV1/FVC(%)]和第1 s用力肺活量占預計值百分比(FEV1%)。

1.3.2 CAT問卷評分[9]內容包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上樓梯的感覺、家務活動，離家外出信心程度、睡眠精力等8個問題，每個問題根據病情從輕到重對應分值為范圍0～5分的6個分值，患者對每個問題評分后計算總分，總分值0～40分，分值越高，影響生命質量程度越嚴重?；颊呙鞔_診斷后由同一觀察者講解問卷內容及評分方法，患者獨立完成問卷填寫，不予任何暗示性的提醒，最后由2名觀察者核對分數。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者治療前及治療后各時段各檢測指標比較

3 討 論

3.1 醫院社區家庭三位一體的互動管理模式能提高患者依從性 我國的社區護理力量比較薄弱，這導致患者對家庭無創通氣治療缺乏正確的認識，影響患者的依從性[8]。醫院的醫護人員雖然技術力量較雄厚，但是臨床工作繁忙，定期上門訪視可望不可及。將COPD出院延伸護理進行時間、任務分工，并利用已有的資源構建了有效的局域信息交流平臺，實現了患者動態信息與個性化干預的反饋交流。將患者及其日常照顧者即“家庭”納入管理模式，是主觀能動與客觀能動的結合。醫院、社區、家庭，三點雙向交流互動管理模式能夠提高COPD患者家庭無創呼吸機使用的依從性，能夠提高患者的生活質量，為我國慢性病的治療管理提供了可借鑒性的經驗。

3.2 電話隨訪與上門訪視有效結合效果好 COPD患者需要長期持續家庭無創通氣治療才能達到預期的效果，患者在醫院接受的健康教育遠遠不能滿足患者的需求。電話隨訪干預能夠對患者的心理、認知水平、情緒管理、家庭支持起到一定的作用，但是對于生活方式干預、使用無創呼吸機方式干預，電話隨訪則具有不可視的局限性，不能夠解決例如根據患者臉型和自主呼吸方式選擇合適面罩的個性化干預指導。但是上門訪視工作會消耗社區醫護大量的時間和體力，根據患者出院后不同時段遇到問題的特征進行科學的統籌安排，將電話隨訪與上門訪視有效穿插，取兩者之長避其短，取得了較好的效果。

3.3 CAT量表有利于評估COPD患者的病情 CAT是SGRQ問卷創始人瓊斯教授于2009年研發，全卷涵蓋了包括癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響等8個問題。其簡單方便，易于操作，實用性強，通過近年來的推廣的驗證，其與SGRQ問卷和患者的肺功能均有較好的相關性[10]，能較為全面地反應COPD穩定期患者的生活質量，可作為我國COPD患者和醫護間的一種簡便實用測量方法，有利于對COPD患者的健康管理和病情評估。

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[10]Ringbaek T,Martinez G,Lange P.A comparison of the assessment of quality of life with CAT, CCQ, and SGRQ in COPD patients participating in pulmonary rehabilitation[J].COPD，2012，9(1):12-15.

(本文編輯 劉學英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.066

523945 東莞市 廣東醫科大學附屬厚街醫院

崔鑫浩：女，本科，主管護師

2014年東莞市立項課題(2014105101109)

2016-07-08)