尼莫地平鞘內注射腦脊液置換術治療創傷性蛛網膜下腔出血的臨床療效分析

暢濤　王莉★　張毅　趙曉平　劉文剛

尼莫地平鞘內注射腦脊液置換術治療創傷性蛛網膜下腔出血的臨床療效分析

暢濤王莉★張毅趙曉平劉文剛

目的 從臨床療效及安全性方面分析尼莫地平鞘內注射腦脊液置換術治療創傷性蛛網膜下腔出血的可行性。方法 以數表法隨機將收治的98例重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者分為觀察組和對照組，每組各49例。兩組均行常規支持對癥治療，觀察組加用尼莫地平鞘內注射腦脊液置換術，比較兩組臨床的結局差異。結果 兩組比較，觀察組的格拉斯哥昏迷評分（GCS）良好率顯著提高（P＜0.05），血性腦脊液消失時間、臨床體征及平均住院時間均顯著縮短（P＜0.05），出現腦血管痙攣、腦積水以及腦梗死的比率均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 尼莫地平鞘內注射腦脊液置換術對于重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者療效顯著，可較快消除血性腦脊液，減輕疼痛癥狀且并發癥較少，簡單易行，值得基層醫院推廣應用。

尼莫地平 腰椎穿刺腦脊液置換術 蛛網膜下腔出血 療效

蛛網膜下腔出血作為病情兇險的重型顱腦損傷最常見的病理特點，當其出現時患者致殘、致死率更高［1］。目前臨床上對重型顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）患者的救治主要是單純藥物保守治療，如果顱內積血清除緩慢，可能會導致患者出現持續劇烈頭痛，同時繼發腦梗死及腦積水等并發癥使患者產生不良預后，影響生活質量，故部分患者治療以血腫清除手術或腰大池置管術為主。同期臨床研究指出，采取尼莫地平靜脈滴注或腰穿腦脊液置換術對tSAH具有優良效果［2］。本文則對本院采取尼莫地平鞘內注射腦脊液置換術治療tSAH患者的效果進行分析，現總結報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 以本院自2014年2月至2016年2月收治的98例tSAH患者為觀察對象，均經頭顱CT或MRI檢查確診，患者主要表現為不同程度的頭痛、意識障礙及頸項強直。以隨機數表法分為觀察組和對照組，每組各49例。其中對照組男27例，女22例；年齡28～75歲，平均年齡（43.95±4.23）歲；平均受傷至就診時間（0.96±0.14）h；入院平均GCS評分（7.54±1.29）分。觀察組男26例，女23例；年齡30～73歲，平均年齡（44.39±5.08）歲；平均受傷至就診時間（0.93±0.20）h；入院平均GCS評分（7.48±1.42）分。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2入選及排除標準 入選標準：（1）具有明確的腦外損傷史。（2）腦外傷后24h內入院接受治療。（3）既往無自發性蛛網膜下腔出血病史。（4）無精神疾病史，能配合研究者。（5）簽署知情同意書者。排除標準：（1）腦實質內血腫形成患者。（2）重度心、腎、肝疾病者；（3）合并惡性腫瘤、血液疾病者。（4）嚴重意識障礙及呼吸衰竭者。

1.3方法 對照組行常規對癥支持治療，包括絕對臥床休息，20%甘露醇靜脈滴注降顱壓，止血，預防腦血管痙攣等。對于煩躁不安、嘔吐頻繁、頭痛劇烈者可應用小劑量解痙鎮靜劑。觀察組在對照組基礎上加用尼莫地平鞘內注射腦脊液置換術治療，具體方法：患者取側臥位，穿刺L3～4椎間隙至腦脊液流出，釋放20ml左右腦脊液后將等量新配置的尼莫地平稀釋液（1ml尼莫地平注射液加19ml林格氏液）用手加溫至與體溫相當時，以1～2ml/min速度注入，再間隔10min后重復上述步驟1次。腦脊液置換治療過程中嚴密觀察患者的體溫、脈搏、心率、血壓等生命體征變化。拔針后在穿刺點覆蓋酒精紗布，囑其去枕平臥位保持6h并監測患者體溫、意識、瞳孔等變化。患者治療1次/d，直至穿刺流出無色透亮狀態腦脊液，具體穿刺置換治療次數根據患者的實際情況決定［3-4］。

1.4觀察指標 兩組通過比較格拉斯哥昏迷評分（GCS）優良率，血性腦脊液消失時間，患者頭痛、頸項強直等臨床癥狀體征改善程度及平均住院時間等，并同時統計兩組在腦梗塞、腦積水及腦血管痙攣等并發癥發生率方面的差異性［5］。其中判定血性腦脊液消失時間的標準為實驗室檢查腦脊液中紅細胞的數目＜100×106/L；GCS評分優良率于術后3個月評定，共分為5級，良好（5分）：有輕微缺陷，但能正常生活；輕殘（4分）：有殘疾，但可獨立生活；重殘（3分）：有殘疾，影響日常生活，需人照料；植物生存（2分）：僅有較小反應；死亡（1分）：患者死亡［6］。

1.5統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組GCS 優良率比較 見表1。

表1　兩組GCS 優良率比較（n）

2.2血性腦脊液消失時間，臨床癥狀體征及平均住院時長比較 見表2。

表2　血性腦脊液消失時間，臨床癥狀體征及平均住院時長比較［d，（s）］

表2　血性腦脊液消失時間，臨床癥狀體征及平均住院時長比較［d，（s）］

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別n血性腦脊液消失時間頭痛時間頸項強直時間平均住院時間觀察組498.11±2.58*6.84±2.12*12.83±4.48*8.54±2.37*對照組4914.73±5.8212.57±4.1417.48±4.3615.14±5.49

2.3兩組患者并發癥發生率比較 見表3。

表3　兩組并發癥發生率比較（n）

3　討論

重型顱腦損傷作為目前最常見的導致患者高致殘率、致死率的損傷形式越來越受到臨床醫生的重視，相關資料統計表明，二者合并的患者病死率高達＞80%［7］。因此，在治療tSAH方面如能尋找到及時有效、方便實用、簡單易行的診療措施，將具有重要的意義。

目前臨床在tSAH治療方面主要采取甘露醇降顱壓、配合靜脈使用止血、抗癲癇及預防腦血管痙攣等對癥支持治療，部分患者也加用腰椎穿刺腦脊液置換或行腰大池置管以及開顱手術等措施處理，但采取尼莫地平腰椎穿刺腦脊液置換術具有更加優良的效果及優勢，主要表現在以下幾個方面：（1）用最直接的方式將血性腦脊液排出，同時使用尼莫地平鞘內置換腦脊液，使容積不變防止形成腦疝。（2）間接稀釋了顱內血性腦脊液，減少了血性液體對腦血管的刺激，同時注入蛛網膜下腔的尼莫地平更容易在顱內達到有效血藥濃度，進而明顯減少了腦血管痙攣的發生。（3）經鞘內注射進入蛛網膜下腔的尼莫地平可以加快腦脊液的循環，使梗阻性腦積水的發生率大幅降低。（4）在治療觀察的整個周期內未因鞘內注射尼莫地平出現1例副反應患者，體現出尼莫地平在使用時的安全性。（5）本治療方法僅需要掌握腰穿技術，對于廣大基層醫師相比腰大池置管及開顱手術等操作簡單，易與掌握，有利于基層推廣。此次樣本臨床治療中加用尼莫地平鞘內注射腦脊液置換術的觀察組，較同期采取保守治療的對照組在GCS評分良好率、臨床癥狀消失時間、平均住院周期以及相關并發癥的發生率方面均有明顯優勢，與于正濤［8］早前的動物實驗研究結果相符合，從臨床實際治療中進一步佐證了尼莫地平鞘內注射腦脊液置換術能有效治療tSAH，促進患者康復，改善預后。

綜上所述，尼莫地平鞘內注射腦脊液置換術在重型顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血患者的治療領域具有良好的臨床效果，且其簡單易行，安全可靠能迅速清除血性腦脊液，緩解患者的相關臨床癥狀，值得廣大基層推廣應用。

［1］徐剛,邵弘,杜洪宇,等.術后持續腰大池引流治療重型顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血.臨床神經外科雜志,2013,10(6):378-379.

［2］胡珊.腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血的效果評價.現代診斷與治療,2014,25(22):5236-5237.

［3］陳向林,胡揚真,毛振敏.尼莫地平灌注聯合腦脊液置換術治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的療效分析.湖南中醫藥大學學報,2013,33(6):33-34,45.

［4］曾火勇,程曉穎,譚鑫,等.PICC管持續腰大池引流聯合尼莫地平鞘內注射治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床研究.吉林醫學,2014,35(1):46-48.

［5］萬金中.尼莫地平對蛛網膜下腔出血患者腦循環動力學參數的影響.浙江臨床醫學,2007,9(2):202.

［6］楊柳三.腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血的臨床研究.中國現代藥物應用,2011,5(8):42-43.

［7］陳雪江,黨偉,梁榮芳.腰椎穿刺腦脊液置換術對顱腦損傷伴蛛網膜下腔出血治療經驗.嶺南現代臨床外科,2015,15(3):294-296.

Objective To analyze the feasibility of the treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage by injecting cerebrospinal fluid replacement. Methods 98 cases of severe craniocerebral injury with subarachnoid hemorrhage were divided into observation group and control group randomly with 49 cases in each group. The two groups were all treated with routine support，the observation group was treated with nimodipine intrathecal injection of cerebrospinal fluid replacement，and compared the clinical outcome of the two groups. Results Between the two groups，the observation group of GCS score good rate increased significantly（P＜0.05）and cerebrospinal fluid of courage and uprightness disappear time，clinical signs and the average hospitalization time shortened significantly（P＜0.05）and brain vascular spasm，brain water and cerebral infarction ratio were significantly lower，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusions Nimodipine intrathecal injection of cerebrospinal fluid replacement for severe craniocerebral injury patients with subarachnoid hemorrhage patients with obvious curative effect，can rapidly eliminate cerebrospinal fluid of courage and uprightness，relieve pain and less complications is simple，so it is worthy of popularization and application in basic level hospital

Nimodipine Lumbar puncture cerebrospinal fluid replacement Subarachnoid hemorrhage Curative effect

712000 陜西中醫藥大學附屬醫院腦外科（暢濤 張毅趙曉平）

710068 陜西省人民醫院神經內一科（王莉）

712000 延安大學咸陽醫院（劉文剛）