Peg-IFNα序貫聯合NUCs治療高病毒載量e抗原陽性乙型肝炎療效觀察

黃金　尹春煜★　諶翠容　俞秀麗　岑立沖

Peg-IFNα序貫聯合NUCs治療高病毒載量e抗原陽性乙型肝炎療效觀察

黃金尹春煜★諶翠容俞秀麗岑立沖

目的 探討應答指導治療（RGT）策略下聚乙二醇干擾素α與核苷類藥物序貫聯合治療較單用聚乙二醇干擾素a治療高病毒載量e抗原（HBeAg）陽性的慢性乙型肝炎患者的臨床療效與安全性。 方法 47例HBeAg陽性、乙型肝炎病毒（HBV）DNA＞1×107IU/ml的慢性乙型肝炎患者應用聚乙二醇干擾素α抗病毒治療12周后，根據患者HBV DNA下降是否＞2lg IU/ml分為聯合組和單藥組：聯合組加用一種核苷類藥物，單藥組為繼續單用聚乙二醇干擾素α，兩組均治療至48周。觀察兩組治療24周、48周的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）復常率、HBV DNA轉陰率、血清HBeAg及HBsAg轉陰/轉換率。結果 聯合組24周及48周的HBV DNA不可檢測率均高于單藥組，但兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；24周及48周聯合組HBeAg和表面抗原（HBsAg）定量的下降幅度大于單藥組。結論 RGT策略下聚乙二醇干擾素α應答不佳的高病毒載量HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者序貫聯合核苷（酸）類似物（NUCs）可以提高應答，但長期效果仍有待于進一步研究。

慢性乙型肝炎 e抗原陽性 高病毒載量 聚乙二醇干擾素α 核苷（酸）類似物

慢性乙型病毒性肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的一種以肝臟炎性病變為主，并可引起多器官功能損害的嚴重威脅人類健康的全球性傳染性疾病。臨床研究顯示，高病毒載量是誘發CHB病情反復、肝硬化、肝癌的重要因素，規范有效的抗病毒治療能延緩或阻止該進程［1］。尤其是高病毒載量e抗原（HBeAg）陽性的CHB在臨床上屬于難治性患者，使用聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）或核苷類藥物（NUCs）單藥治療，效果均不理想。因此，采取不同藥物的聯合治療方案值得進一步探討。應答指導治療（Response-guided therapy，RGT）預測長效干擾素的療效已得到認可，可以將對單用干擾素無應答的患者早期篩選出來，但如何提高這部分人群的抗病毒應答效果仍缺乏有效的手段。本研究旨在探討RGT策略下Peg-IFN α 與NUCs序貫聯合治療高病毒載量HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者的臨床療效。

1　臨床資料

1.1一般資料 從2013年1月至2014年9月在杭州市西溪醫院肝病科住院治療的HBeAg陽性的CHB患者中，選擇符合入選標準且同意入組的47例患者進行研究，均為漢族，其中男35例，女12例；年齡19～40歲，平均年齡（28.19±5.49）歲，均符合《2010年中國慢性乙型肝炎防治指南》［2］的診斷標準，入組患者均采取自愿原則并簽訂知情同意書。納入標準：（1）表面抗原（HBsAg）和HBeAg陽性＞6個月且HBV DNA＞1×107IU/ml，6個月內未接受過抗病毒及免疫調節治療。（2）丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平為2～10倍正常值，血清總膽紅素（TBIL）＜2倍正常值。排除標準：妊娠或短期內有妊娠計劃、哺乳期婦女；合并感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）等；合并有藥物性肝損害、自身免疫性肝病、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病、肝硬化等；合并其他嚴重感染、腫瘤、妊娠、服用免疫抑制劑、酗酒、吸毒等；伴有惡性腫瘤、嚴重血液系統疾病、未控制的糖尿病、甲狀腺疾病等；既往有精神病史等用藥禁忌情況；既往接受過抗病毒藥或免疫調節劑治療的患者。

1.2方法 （1）治療方法：入組患者均予Peg-IFN α（派羅欣180ug或佩樂能1.0～1.5μg/kg皮下注射，1次/周）治療12周后評估應答效果，應答不佳（HBV DNA下降≤2lg IU/ml）者加用一種NUCs（拉米夫定、恩替卡韋或阿德福韋）為聯合組；應答良好（HBV DNA下降＞2lg IU/ml）者31例為單藥組，繼續單用Peg-IFN α，兩組患者均治療至48周。（2）檢驗方法：HBV DNA檢測采用熒光定量PCR（PE-7900HT型實時熒光PCR儀，美國ABI公司生產）、，試劑盒購自廣州達安基因股份有限公司，檢測基線值為1×103IU/ ml；HBV血清標志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc）的半定量測定采用電化學發光法，采用美國雅培I-2000操作系統，試劑盒由雅培公司提供。肝功能檢測采用全自動生化分析儀（型號LX-20，美國Beckman公司）測定。

1.3觀察項目 （1）治療前檢測項目：治療前檢測肝腎功能、血常規、自身抗體、甲狀腺功能、血脂、血糖及尿常規等。開始治療后的第1個月檢測血常規1次/周，以后每個月檢查1次直至6個月，然后檢測1次/3個月。（2）治療期檢測項目：治療期間每個月檢測肝功能、血常規、甲胎蛋白（AFP）、HBV DNA定量、乙肝三系及HBsAg稀釋定量；評估精神狀態1次/月；檢測甲狀腺功能及自身抗體1次/3個月等。

1.4統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1治療12周后分組情況及與治療前比較 47例入組患者應用Peg-IFN α治療12周后，31例患者與治療前相比HBV DNA下降＞2lg IU/ml，繼續單用Peg-IFN α治療，為單藥組；另外16例患者與治療前相比HBV DNA下降≤2lg IU/ml，在Peg-IFNα基礎上加用一種核苷類藥物［拉米夫定（7例）、恩替卡韋（7例）、阿德福韋（2例）］，此為聯合組。此時，47例患者中ALT復常27例（57.45%）、HBV DNA 轉陰9例（19.15%）、HBeAg轉陰3例（6.38%），HBeAg血清轉換1例（2.13%），HBsAg 轉陰0例。兩組患者HBV DNA、HBeAg及HBsAg定量治療12周與治療前比較見表1，其中單藥組治療12周HBVDNA與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1　兩組患者HBV DNA、HBeAg及HBsAg治療12周與治療前比較（±s）

表1　兩組患者HBV DNA、HBeAg及HBsAg治療12周與治療前比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別聯合組（n=16）單藥組（n=31）治療前HBV DNA（IU/ml）（22.78±17.66）×107（9.55±12.02）×107HBeAg（S/CO）980.94±372.02660.97±501.34 HBsAg（IU/ml）33923±2542120794±19749 12周后HBVDNA（IU/ml）（18.89±21.15）×107（26.47±48.63）×104* HBeAg（S/CO）596.05±454.18298.14±216.59 HBsAg（IU/ml）20753±1683210139±8352.7

2.2兩組患者治療24周療效比較 治療24周后，47例中均未發生HBsAg轉陰，有4例HBeAg轉陰，其中3例發生HBeAg血清學轉換，兩組療效比較見表2。治療24周HBeAg和HBsAg下降情況見表3。

表2　兩組患者治療24周療效比較［n（%）］

表3　治療24周HBeAg和HBsAg下降情況［n（%）］

2.3治療48周療效比較 抗病毒治療48周后兩組患者的ALT復常率、HBV DNA不可檢測率及HBeAg和HBsAg轉陰率見表4。兩組患者治療48周后HBeAg和HBsAg下降情況見表5。

表4　兩組治療48周療效比較［n（%）］

表5　治療48周HBeAg和HBsAg下降情況［n（%）］

2.4兩組患者治療前及治療12、24、48周HBeAg（S/ CO）、HBsAg（IU/ml）定量比較 隨著治療時間的延長，兩組患者HBeAg及HBsAg定量均逐漸下降（見表6）。

表6　兩組患者治療前及治療12、24、48周HBeAg、HBsAg定量比較（±s）

表6　兩組患者治療前及治療12、24、48周HBeAg、HBsAg定量比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別聯合組單藥組治療前HBeAg（S/CO）980.94±372.02660.97±501.34 HBsAg（IU/ml）33923±2542120794±19749治療12周HBeAg（S/CO）596.05±454.18298.14±216.59 HBsAg（IU/ml）20753±1683210139±8352.7治療24周HBeAg（S/CO）330.84±287.56151.27±143.62 HBsAg（IU/ml）9143.5±6571.85372.4±3811.9治療48周HBeAg（S/CO）119.69±113.70*108.29±106.45 HBsAg（IU/ml）2635.3±2618.2*2534.6±2482.1

2.4安全性 兩組患者在治療開始時多數出現不同程度的發熱、頭痛、肌肉關節酸痛等流感樣癥狀，治療1～24周后上述癥狀逐漸減輕至消失；多數患者出現白細胞、中性粒細胞及血小板減少等骨髓抑制表現，予對癥治療后均能繼續治療，療程結束后均回升至治療前水平。兩組患者均未發現嚴重不良反應及并發癥，無退出病例。

3　討論

我國是HBV感染的高流行區，據統計，我國現有慢性HBV感染者約9300萬人，慢性乙型肝炎患者約3000萬例，其中10%～20%可演變為肝硬化，1%～5%可發展為肝癌［3］。大量的循證醫學證據表明，反復的轉氨酶升高、高載量的乙肝病毒水平（HBV DNA）、長期的HBeAg陽性狀態是疾病進展為肝硬化、肝細胞癌的危險因素［4］?？共《局委熓荂HB治療的關鍵［5］，通過最大限度地長期抑制HBV復制，可減輕肝臟損傷，延緩疾病進展，預防并發癥發生，改善患者生活質量和延長生存期。Peg-IFN 因其有限療程和較高的HBeAg血清學轉換率，被國內外各大指南推薦為一線抗HBV藥物，但高病毒載量HBeAg陽性的CHB屬于難治性患者，臨床上單用Peg-IFN應答常不佳［6-7］。研究發現高病毒載量CHB患者單用Peg-IFN α-2a治療24周后，HBV DNA轉陰率僅30%，而應用強效低耐藥的ETV單藥治療，HBV DNA轉陰率亦未達100%，同時HBeAg血清學轉換率也較低［8］。無論應用干擾素還是核苷類藥物治療，病毒載量過高均是應答不佳或發生耐藥的主要預測因素。目前對于這類患者，部分學者主張采用兩種抗病毒藥物聯合治療。NUCs之間聯合應用的報道較多，雖然較單藥治療取得了更好的療效，但停藥時機及停藥后高復發率仍是有待解決的嚴峻問題。鑒于Peg-IFN α和NUCs兩者抗病毒作用機制和作用特點不同，療效各有優勢，理論上二者聯合使用能發揮更好的應答效果，達到持久免疫控制，提高抗病毒療效。有研究發現Peg-IFN α-2a+ETV治療HBeAg陽性CHB患者，聯合治療48周療效明顯優于單藥治療［9］。

抗病毒治療的理想目標是停藥后持久應答，即HBsAg清除，滿意目標是HBeAg血清學轉換［10］，這也是干擾素的優勢，但也存在著較大的不確定性。應答指導治療是長效干擾素臨床應用的重要策略，其根據抗病毒藥物治療一定時間（12周或24周）后患者的HBV DNA、HBsAg定量等下降情況，預測該藥物的遠期療效。但實際上，這些指標的陰性預測值較高，只是將遠期應答不佳的人群盡早的篩選出來，但對于整體應答率的提高并無太大作用。

本研究基于Peg-IFN α對高病毒復制且HBeAg陽性的CHB患者的抗病毒療效欠佳，在單用Peg-IFNα治療12周后，運用RGT策略指導高病毒載量HBeAg陽性CHB的抗病毒治療。雖然聯合組治療48周有1例發生HBsAg轉換，并且24周和48周的HBV DNA不可檢測率均高于單藥組，但兩者比較差異無統計學意義（P均＞0.05），這可能與研究的病例數少及觀察時間短有關。但研究過程中監測患者乙肝三系定量的動態變化顯示24周及48周聯合組HBeAg和HBsAg定量的下降幅度大于單藥治療組，并且隨著治療時間的延長，有望獲得更大的療效差異。48周時聯合組HBeAg下降幅度明顯大于單藥組，且兩者間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究雖收集病例少、觀察時間短，但聯合組HBeAg和HBsAg定量的下降幅度大于單藥組，同時在ALT復常率、HBV DNA不可檢測率及HBeAg和HBsAg轉陰/轉換率等方面與單藥組的差異較小，提示對于RGT預測單獨應用干擾素應答不佳的患者，序貫聯合核苷類藥物后，也可以達到與之相當的治療效果。

因此，RGT指導下聚乙二醇干擾素α序貫聯合核苷（酸）類似物抗病毒治療的方案，有望成為高病毒載量HBeAg陽性的難治CHB患者的一種可以節省費用、提高應答的安全可靠的選擇，其長期療效有待進一步觀察和驗證。

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［2］竇曉光,侯金林.應答指導治療策略在聚乙二醇干擾素治療乙型肝炎病毒e抗原陽性慢性乙型肝炎患者中的應用.中華傳染病雜志,2013, 31(10):623-625.

［3］中華醫學會肝病學分會,中華醫學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).中國病毒病雜志,2011,32(4):405-415.［4］劉永萍,陳祖濤,吳建成,等.高病毒載量的HBeAg陽性慢性乙型肝炎的抗病毒治療.江蘇醫藥,2014,40(5):523-525.

［5］慢性乙型肝炎聯合治療專家委員會.慢性乙型肝炎聯合治療專家共識.中國肝臟雜志:電子版, 2012,4(1):39-4 6.

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［8］曾文,袁靜,劉映霞,等.聚乙二醇干擾素alpha-2a聯合恩替卡韋治療高病毒載量HBeAg陽性慢性乙型肝炎的臨床研究.中華實驗和臨床病毒學雜志,2013,27(2):115-118.

［9］張春,陳祖濤,吳建成,等.恩替卡韋聯合聚乙二醇化干擾素α-2a治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的臨床觀察.蘇州大學學報:醫學版,2010,30(1):183-184.

［10］European Association for the study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Hep, 2012,57(1):167-185.

Objective To investigate the efficacy of Peg-interferon alpha α sequential combinated with Nucleos（t）ide analogues on HBeAg positive chronic hepatitis B patients with high serum hepatitis B viral loads compared with Peg-interferon alpha α alone under response-guided therapy. Methods 47 CHB patients with HBeAg-positive and HBVDNA＞1×107 IU/ ml used Peg-interferon alpha α antiretroviral therapy after 12 weeks，then divided them into joint group and monotherapy group according to HBV DNA decline is greater than 2 lg IU / ml or not：joint group2=0.8685、3.2702，P＞0.05）； At 24 weeks and 48 weeks，the HBeAg and HBsAg quantitative decline extent of joint group were faster than that of monotherapy group. Conclusions Response can be improved under the strategy of response-guided therapy on high serum hepatitis B viral loads and HBeAg positive chronic hepatitis B patients who have poor response treat with Peg-interferon alpha α sequential combinated with Nucleos（t）ide analogues，but long-term effect remains to be further studied.

Peginterferon alpha α combinated with one nucleoside drugs，monotherapy group continued to receive Peg-interferon alpha α alone，both groups were treated to 48 weeks. Observed boths groups of ALT normalization，HBV DNA negative rate，serum HBeAg and HBsAg negative/seroconversion rate after the treatment of 24weeks and 48 weeks. Results HBV DNA undetectable rate of 24weeks and 48weeks in joint group were higher than that of single treatment with Peg-IFN group（56.25% & 41.94%、93.75% & 70.97%），however the differences between them had no statistical significance（χ

Chronic Hepatitis B HBeAg positive High serum hepatitis B viral load Peg-interferon alph α Nucleoside analogues

310053 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（黃金）

310023 杭州市西溪醫院（尹春煜 諶翠容 俞秀麗岑立沖）