全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直

徐曉劍　王大勇　吳彧　王定　張旭晨

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直

徐曉劍王大勇吳彧王定張旭晨

目的 探討強(qiáng)直性脊柱炎（AS）髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)及臨床療效。方法 2011年1月至2013年12月收治的AS髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者6例（9髖）行人工全髖關(guān)節(jié)置換。術(shù)后進(jìn)行隨訪，采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果。結(jié)果 6例患者均得到隨訪。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月。術(shù)后患者Harris評(píng)分由術(shù)前的14～58分提高至末次隨訪時(shí)64～92分。術(shù)后4例髖關(guān)節(jié)無明顯疼痛，2例大腿輕度疼痛，較術(shù)前明顯緩解。術(shù)前6例9側(cè)髖關(guān)節(jié)均有活動(dòng)范圍受限，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍0°～30°，平均15°。術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍改善為40°～100°，平均75°，活動(dòng)度明顯增加。術(shù)后患者生活基本能夠自理，需助行器輔助行走1例，可做家務(wù)或輕體力勞動(dòng)5例。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換治療AS髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，可顯著改善患者關(guān)節(jié)功能，解除關(guān)節(jié)疼痛、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。提高患者的生活質(zhì)量。

強(qiáng)直性脊柱炎 髖關(guān)節(jié) 強(qiáng)直 置換 外科手術(shù)

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)突、脊柱旁軟組織及外周大關(guān)節(jié)，臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直［1］。疾病早期髖關(guān)節(jié)可出現(xiàn)活動(dòng)性炎癥造成骨質(zhì)破壞，繼而出現(xiàn)修復(fù)性增生并伴有韌帶骨化可發(fā)展為纖維性強(qiáng)直，最后則出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的AS患者，病變大多處于中晚期，?？砂橛屑怪?、骨盆畸形，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、軟組織攣縮等情況，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）可改善AS患者髖關(guān)節(jié)功能，解除關(guān)節(jié)疼痛、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度［2-3］?，F(xiàn)選擇本院2011年1月至2013年12月收治的6例（9髖）強(qiáng)制性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，予全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，經(jīng)隨訪療效滿意，報(bào)道如下。

1　臨床資料

圖1　髖關(guān)節(jié)術(shù)前后X線片

1.1一般資料 選擇本院2011年1月至2013年12月收治的AS髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者6例，其中男4例，女2例；年齡22～48歲；病程2～15年。9個(gè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生強(qiáng)直，3例為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。X線片示髖關(guān)節(jié)間隙消失有骨小梁通過，呈骨性強(qiáng)直（圖1）。3例患者完全喪失生活自理能力，3例可在助行器輔助下行走。Harris評(píng)分14～58分。6例患者均得到隨訪。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月。

1.2治療方法 6例患者均采用氣管插管全身麻醉，因患者存在脊柱尤其是頸椎強(qiáng)直，插管困難，必要時(shí)可在喉鏡輔助下插管。麻醉成功后取健側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，逐層切開，完全切除后側(cè)關(guān)節(jié)囊。采用二次截骨，即先在股骨小轉(zhuǎn)子上方1～1.5cm處進(jìn)行股骨頸截骨，然后在髖臼緣保持15°前傾角對(duì)股骨頸進(jìn)行第2次截骨，避免損傷髖臼后壁。再次充分松解前側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊及軟組織。無需取出已骨性融合的股骨頭，以髖臼銼直接在真臼的原位造臼。進(jìn)行髖臼成形，髖臼成型方向應(yīng)保持15°前傾角及35°～40°外展角，必要時(shí)C臂機(jī)透視決定髖臼深度。按常規(guī)要求置入生物型全髖假體。復(fù)位后屈髖90°，內(nèi)外旋45°，假體穩(wěn)定無脫位，充分止血，關(guān)節(jié)周圍放入氨甲環(huán)酸粉劑1g，縫合前靜脈滴注氨甲環(huán)酸1g。放置引流管1根，重建髖關(guān)節(jié)后外側(cè)軟組織逐層關(guān)閉切口。所有患者術(shù)中均反復(fù)脈沖沖洗切口，預(yù)防異位骨化。術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染，口服非甾體消炎止痛藥物止痛并預(yù)防異位骨化，口服利伐沙班10～35d預(yù)防下肢靜脈血栓。常規(guī)穿彈力襪及丁字鞋保持患肢外展中立位。鼓勵(lì)早期行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后3～7d可以扶助行器輔助下地站立，練習(xí)行走。術(shù)后定期隨訪復(fù)查。

2　結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)疼痛 術(shù)后4例髖關(guān)節(jié)無明顯疼痛，2例大腿輕度疼痛，無需經(jīng)常服用非甾體類抗炎藥。

2.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)前6例9側(cè)髖關(guān)節(jié)均有活動(dòng)范圍受限，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍0°～30°，平均15°。術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍改善為40°～100°，平均75°。

2.3患者整體功能 術(shù)前6例患者因脊柱、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直生活不能自理，術(shù)后患者生活基本能夠自理，需助行器輔助行走1例，可做家務(wù)或輕體力勞動(dòng)5例。Harris評(píng)分64～92分。

2.4并發(fā)癥 術(shù)中股骨矩劈裂骨折1例，行鋼絲捆扎；坐骨神經(jīng)牽拉傷1例，術(shù)后患者感下肢麻木，觀察3個(gè)月后好轉(zhuǎn)；術(shù)后第2天髖關(guān)節(jié)前脫位1例，經(jīng)閉合復(fù)位后無再次脫位，無假體松動(dòng)，無異位骨化。

3　討論

AS是一種主要累及中軸骨關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)的慢性炎癥性骨關(guān)節(jié)疾病，多見于青少年男性。累及髖關(guān)節(jié)是AS的重要特點(diǎn)之一，AS患者約5%～50%出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累，而且其中50%～90%出現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變［3］。疾病早期髖關(guān)節(jié)可出現(xiàn)活動(dòng)性炎癥造成骨質(zhì)破壞，繼而出現(xiàn)修復(fù)性增生并伴有韌帶骨化可發(fā)展為纖維性強(qiáng)直，最后則出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直的AS患者，病變大多處于中晚期，?？砂橛屑怪⒐桥杌?，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、軟組織攣縮等情況，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。一旦出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)病變患者身體及心理均承受巨大負(fù)擔(dān)，目前尚無有效的藥物治療方法，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可改善AS患者關(guān)節(jié)功能，解除關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.1手術(shù)適應(yīng)癥 由于AS患者全身狀況差，骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，髖關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連攣縮，隨著病程的延長(zhǎng)，患者髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度逐漸降低。故當(dāng)患者髖關(guān)節(jié)有疼痛、僵硬出現(xiàn)，且給予藥物治療效果不佳，影像檢查有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞即可行全髖關(guān)節(jié)置換治療。

3.2假體選擇 由于本組AS患者年齡均較輕，存在遠(yuǎn)期需手術(shù)翻修情況，故初次行髖關(guān)節(jié)置換作者選擇的均是生物型假體，雖患者存在不同程度骨質(zhì)疏松，但隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)假體松動(dòng)及明顯下沉情況。對(duì)于年齡＞60周歲患者若嚴(yán)重骨質(zhì)疏松也可以選擇骨水泥型假體。

3.3手術(shù)要點(diǎn) 本組患者手術(shù)入路均采用后外側(cè)切口入路，能夠較好的顯露髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，二次截骨后亦可充分松解髖關(guān)節(jié)前側(cè)軟組織。因患者股骨頭與髖臼融合，采用髖臼銼直接在真臼的原位造臼時(shí)需注意完全削除股骨頭，以免造成遠(yuǎn)期假體松動(dòng)，必要時(shí)C臂機(jī)透視決定髖臼磨銼深度。患者因脊柱強(qiáng)直骨盆大多存在后傾畸形，髖臼前傾角增大。Tang等［4］研究表明骨盆在矢狀面上后傾20°，則髖臼的前傾角增大30°，外展角增大55°。造臼時(shí)需尤其注意前傾角度，若前傾角偏大易造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)前脫位。本組1例術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)前脫位，經(jīng)閉合復(fù)位無再次脫位。AS患者普遍存在骨質(zhì)疏松，術(shù)中股骨端擴(kuò)髓易發(fā)生骨折，預(yù)扎鋼絲捆綁可以減少股骨端骨折情況。術(shù)中大量生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底去除殘留碎骨，盡可能減少髖周軟組織的損傷，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物2周，減少異位骨化發(fā)生。本組患者隨訪期內(nèi)未見異位骨化發(fā)生。大量文獻(xiàn)指出氨甲環(huán)酸安全有效地降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中、術(shù)后顯性以及隱性失血量，且不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)［6］。作者術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸也得到了良好的效果。

3.4術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，口服非甾體消炎止痛藥物止痛并預(yù)防異位骨化，口服利伐沙班預(yù)防下肢靜脈血栓。常規(guī)穿彈力襪及丁字鞋保持患肢外展中立位。鼓勵(lì)早期行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后第3～7天可以扶助行器輔助下地站立，練習(xí)行走。術(shù)后定期隨訪復(fù)查。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換治療AS髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，可顯著改善患者關(guān)節(jié)功能，解除關(guān)節(jié)疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。提高患者的生活質(zhì)量。

［1］劉越,趙艷梅,夏群.強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療進(jìn)展.中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(3):235-238.

［2］徐小會(huì),朱錦字,段永宏,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直畸形.中國(guó)矯形外科雜志,2013,21(23):2333-2338.

［3］李大河,徐衛(wèi)東.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床問題及研究進(jìn)展.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2012,6(4):605-611.

［4］Tang WM,Chiu KY,Kwan MF,et al.Sagittal pelvicmal rotation and positioning of the acetabular component in total hip arthroplasty: Three-dim ensional computer m odel analysis. J Orthop Res,2007, 25(6):766-771.

［5］孫程,陸海明,呂杰,等.氨甲環(huán)酸在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)矯形外科雜志,2015,23(2):139-143.

Objective To investigate the technical points and clinical effect of total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis（AS） with hip joint replacement. Methods From January 2011 to December 2013，6 patients （9 hips） with AS hip joint were treated with total hip replacement. Postoperative follow-up，the clinical results were evaluated by Harris scoring criteria. Results All the 6 patients were followed up. Follow up time was 6～18 months. Postoperative Harris score increased from preoperative 14～58 points to the last follow-up 64～92 points. There were no obvious pain in 4 cases of hip joint，2 cases of mild pain in the thigh. In the fi rst 9 cases，the 6 side of the hip had a limited range of motion，and the range of fl exion and extension of the joint was 0 degrees ～30 degrees，the average of 15 degrees. The range of fl exion and extension of the hip joint were improved at 40 degrees ～100 degrees，with an average of 75 degrees. After the operation，the patients were able to take care of themselves，1 cases neededthe walking aid，and 5 cases could do housework or light manual labor. Conclusion Total hip arthroplasty in the treatment of AS hip joint stiffness is effective，with less postoperative complications，and can signifi cantly improve the patient's joint function，relieve joint pain and improve the degree of joint activity. The quality of life of patients can be improved .

Ankylosing spondylitis Hip joint Rigidity Replacement Surgical operation

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