經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨中下段骨折的效果對(duì)比

馬也，楊光，李忠義，金宇恒，張明

(遼寧本溪市中心醫(yī)院骨一科，117000)

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經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨中下段骨折的效果對(duì)比

馬也，楊光，李忠義，金宇恒，張明

(遼寧本溪市中心醫(yī)院骨一科，117000)

目的 探討經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨中下段骨折的臨床療效。方法 選擇接受手術(shù)治療的脛骨中下段骨折患者132例。按照手術(shù)固定方法的不同，分為微創(chuàng)組和髓內(nèi)釘組，微創(chuàng)組采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定技術(shù)治療，而髓內(nèi)釘組采用交鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)療效，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況以及Johner-Wruh術(shù)后功能評(píng)價(jià)。結(jié)果 微創(chuàng)組手術(shù)平均時(shí)間以及術(shù)中平均出血量均顯著少于髓內(nèi)釘組(P<0.05)。兩組患者平均住院天數(shù)及骨折平均愈合時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)少于髓內(nèi)釘組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者Johner-Wruh術(shù)后功能評(píng)價(jià)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨中下段骨折均能取得良好的臨床治療效果，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生以及術(shù)后功能無(wú)顯著差別，可根據(jù)具體情況選擇應(yīng)用。

脛骨骨折；外科手術(shù),微創(chuàng)性；骨折固定術(shù),髓內(nèi)

脛骨骨折是臨床常見的骨折之一，由于脛骨特殊的解剖特點(diǎn)，脛骨中、下交界處為骨折多發(fā)部位—是三棱形與四邊形骨干形態(tài)移行部。且因脛骨中下段位于皮下，周圍軟組織覆蓋較少，且從骺動(dòng)脈、骨膜動(dòng)脈來源的血液供應(yīng)有限，易出現(xiàn)骨延遲愈合或骨不連，切口皮膚壞死，切口感染等，是臨床較難治療的骨折之一，因此何種方式治療脛骨中下段骨折以獲得患者最大的受益顯得較為重要，本研究通過比較經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨中下段骨折的臨床療效差異，為臨床治療提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2016年2月在我院接受手術(shù)治療的脛骨中下段骨折患者132例，年齡22～74歲，平均年齡(46.5±8.4)歲；男性72例，女性60例；致傷原因：交通事故傷52例，高處墜落傷38例，摔倒致傷12例，異物砸傷16例，其他原因14例。按照患者手術(shù)固定方法的不同，分為經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板組(微創(chuàng)組)和交鎖髓內(nèi)釘組(髓內(nèi)釘組)。微創(chuàng)組66例，年齡23～74歲，平均年齡(45.9±8.1)歲，其中男性35例，女性29例；致傷原因：交通事故傷25例，高處墜落傷18例，摔倒致傷6例，異物砸傷7例，其他原因7例。髓內(nèi)釘組66例，年齡22～74歲，平均年齡(46.8±8.6)歲，其中男性37例，女性31例；致傷原因：交通事故傷27例，高處墜落傷20例，摔倒致傷6例，異物砸傷9例，其他原因7例。兩組患者的平均年齡、性別、致傷原因等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①單純閉合性脛骨骨折或合并腓骨骨折，骨折未累及脛骨近端及遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面，骨折線未延伸至遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面，Gustilo分類系統(tǒng)中脛骨骨折Ⅰ型及Ⅱ型。②無(wú)病理性骨折或有脛骨陳舊性骨折病史。③無(wú)合并神經(jīng)血管損傷；無(wú)合并重要臟器、血液及免疫系統(tǒng)疾病者；無(wú)糖尿病，腎臟病等基礎(chǔ)病史。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后根據(jù)具體的情況可以術(shù)前暫行跟骨牽引，夾板固定等，均積極行全身術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后再盡早行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)及術(shù)后處理方法 微創(chuàng)組：術(shù)前選擇合適長(zhǎng)度的脛骨加壓鎖定鋼板。患者仰臥位，采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在C臂機(jī)透視下確定加壓鎖定鋼板的大致位置，驅(qū)血后采用氣囊止血帶止血，于鋼板遠(yuǎn)端做3～4 cm長(zhǎng)小切口，切開深筋膜達(dá)骨膜外，用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜之間分離出皮下隧道，將鋼板插入其中，在C臂機(jī)引導(dǎo)下復(fù)位骨折斷端。位置滿意后將接骨板順行插入骨折近端，糾正骨折旋轉(zhuǎn)、成角畸形后用一等長(zhǎng)的鎖定鋼板在皮外準(zhǔn)確定位遠(yuǎn)近端螺釘置入位置，依次取皮膚切口，并鉆孔，自攻螺釘鎖定固定，遠(yuǎn)近主骨折端分別用3～4枚螺釘與接骨板固定。術(shù)后抬高患肢，必要時(shí)使用脫水消腫藥物，2 d后予以踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d，術(shù)后10～14 d拆線，每月復(fù)查X光片，根據(jù)情況依次行無(wú)負(fù)重鍛煉并逐漸增加負(fù)重重量。

髓內(nèi)釘組：根據(jù)患者情況選擇合適長(zhǎng)度和粗細(xì)的髓內(nèi)釘。患者仰臥位，采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。患者如合并有腓骨骨折，先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。再于髕前縱行切口，在脛骨平臺(tái)下方1 cm處開口，用尖錐鉆開髓腔，擴(kuò)大髓腔后順行打入髓內(nèi)釘，糾正分離、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，粉碎性骨折固定后，利用定位瞄準(zhǔn)裝置，將鎖釘分別鉆入遠(yuǎn)近端的鎖孔內(nèi)，放置尾帽，沖洗，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素7～10 d，10～14 d拆線，術(shù)后2周下床無(wú)負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后每月復(fù)查X光片，根據(jù)骨折愈合情況，決定是否取出一端鎖釘。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)療效，如手術(shù)平均時(shí)間，術(shù)中平均出血量，平均住院天數(shù)，平均愈合時(shí)間，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，按照J(rèn)ohner-Wruh評(píng)價(jià)脛骨干骨折后術(shù)后功能[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較則采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效比較 微創(chuàng)組手術(shù)平均時(shí)間以及術(shù)中平均出血量均顯著少于髓內(nèi)釘組(P<0.05)。比較兩組患者平均住院天數(shù)及骨折平均愈合時(shí)間，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組少于髓內(nèi)釘組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)療效比較

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 髓內(nèi)釘組有6例發(fā)生不良反應(yīng)，其中骨折延遲愈合4例，2例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，而微創(chuàng)組僅發(fā)生1例患者骨折延遲愈合，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

注：兩組總不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，χ2=2.414，P=0.120

2.3 兩組患者術(shù)后功能評(píng)價(jià)比較 兩組患者行Johner-Wruh評(píng)價(jià)術(shù)后功能，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組優(yōu)44例，良12例，中7例，總優(yōu)良率89.39%，總有效率100%，而髓內(nèi)釘組優(yōu)45例，良13例，中8例，總優(yōu)良率87.87%，總有效率100%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后功能評(píng)價(jià)比較

注：兩組有效率比較，χ2=0.150，P=0.928

3 討論

脛骨骨折是臨床常見的骨折之一，造成脛骨骨折的原因有很多種，常見的有交通車禍以及壓砸等直接暴力，也有摔傷、高處墜落等間接暴力原因[2]。脛骨由于其特殊的解剖特點(diǎn)，經(jīng)骨干中間部位以上的呈三角形，中間以下部位略呈四方形，其中間位置剛好為三角形與四邊形骨干形態(tài)移行部，常為骨折多發(fā)部位，且脛骨所需營(yíng)養(yǎng)的主要由骨皮質(zhì)的滋養(yǎng)動(dòng)脈提供，滋養(yǎng)動(dòng)脈在脛骨干的上三分之一處進(jìn)入脛骨，因此，脛骨中下段骨折發(fā)生時(shí)易造成滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，影響骨折愈合，且脛骨中下段位于皮下，周圍軟組織覆蓋較少[3-4]。因此，脛骨中下段骨折易出現(xiàn)骨延遲愈合或骨不連，切口皮膚壞死，切口感染等，是臨床較難治療的骨折之一。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定技術(shù)于上世紀(jì)90年代晚期由Krettek提出[5]，其提出了骨折的復(fù)位要遠(yuǎn)離骨折端；在骨折治療過程中，要注意保護(hù)骨折端周圍的軟組織；允許在除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以外的骨折復(fù)位過程中達(dá)不到解剖復(fù)位的要求；在骨折復(fù)位內(nèi)固定中，內(nèi)固定物盡可能不要接觸骨皮質(zhì)。其提出的理論在四肢骨的骨折應(yīng)用中均能達(dá)到很好的治療效果，尤其是對(duì)于脛骨骨折，可以使骨折術(shù)后愈合率更高，感染率更低。

交鎖髓內(nèi)釘是近年來開展的一項(xiàng)較新的手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)在于在縱向上與髓腔內(nèi)壁緊密貼合，能使負(fù)荷通過骨折部位，在縱向上加壓，在骨折遠(yuǎn)近端鎖定固定控制剪切力，但是其固定并不堅(jiān)強(qiáng)，在早期活動(dòng)是可以在骨折端有微小活動(dòng)，在促進(jìn)骨折的愈合中如果固定度不滿意，易出現(xiàn)延遲愈合或者是不愈合的可能[6-13]。另外，交鎖髓內(nèi)釘固定，有擴(kuò)髓和非擴(kuò)髓，擴(kuò)髓能擴(kuò)大髓內(nèi)釘與骨床接觸面，但是破壞了髓內(nèi)的血液循環(huán)，從而可以導(dǎo)致內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壞死，繼而影響愈合；而非擴(kuò)髓的固定穩(wěn)定性相對(duì)較差，對(duì)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)影響較小。因此在實(shí)際過程中，應(yīng)根據(jù)骨折的形態(tài)具體選擇擴(kuò)髓或者非擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)釘。

本研究通過對(duì)脛骨中下端骨折患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定以及交鎖髓內(nèi)釘固定，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組手術(shù)平均時(shí)間以及術(shù)中平均出血量均顯著少于髓內(nèi)釘組(P<0.05)，而兩組患者平均住院天數(shù)及骨折平均愈合時(shí)間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明在實(shí)際手術(shù)中，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定對(duì)患者更有利，可能與髓內(nèi)釘手術(shù)擴(kuò)髓延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間以及加重了出血有關(guān)。比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘組有骨折延遲愈合4例，2例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，而微創(chuàng)組僅發(fā)生1例患者骨折延遲愈合。表明可能與交鎖髓內(nèi)釘并非堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定系統(tǒng)，在骨折端可能出現(xiàn)的微小活動(dòng)有關(guān)。兩組患者行Johner-Wruh評(píng)價(jià)術(shù)后功能，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組總優(yōu)良率89.39%，而髓內(nèi)釘組總優(yōu)良率87.87%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種手術(shù)方式均能使成人脛骨中下段骨折達(dá)到良好的遠(yuǎn)期治療效果。

綜上可知，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘治療成人脛骨中下段骨折均能取得良好的臨床治療效果，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生以及術(shù)后功能無(wú)顯著差別，可根據(jù)具體情況選擇應(yīng)用。

[1] JOHNER R,WRUHS O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983(178):7-25.

[2] 陳俊武.腓骨皮瓣治療脛骨嚴(yán)重開放性粉碎性骨折[J].中國(guó)臨床保健雜志,2011,14(6):638-639.

[3] 梅正峰,范順武,趙鳳東，等.鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折[J].中國(guó)骨傷,2014,27(6):458-460.

[4] 劉顯東，王小兵，巫宗德，等.閉合手法整復(fù)微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折臨床觀察[J].中國(guó)骨傷，2012，25(7):566-568.

[5] FAROUK O,KRETTEK C,MICLAU T,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis:does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique[J].J Orthop Trauma,1999,13(6):401-406.

[6] 周宇,周環(huán)玉,歐陽(yáng)龍.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療長(zhǎng)骨骨折89例報(bào)道[J].安徽醫(yī)藥,2010,14( 8):918-920.

[7] BALAJI SM,CHANDRA PM,DEVADOSS S,et al.The effect of intact fibula on functional outcome of reamed intramedullary interlocking nail in open and closed isolated tibial shaft fractures:a prospective study[J].Indian J Orthop,2016,50(2):201-205.

[8] 胡野,周業(yè)金,江渟,等.交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨干骨折的療效比較[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(8):491-1493.

[9] MATTHEWS DE,MCGUIRE R,FREELAND AE.Anterior unicortical buttress plating in conjunction with an unreamed interlocking intramedullary nail for treatment of very proximal tibial diaphyseal fractures[J].Orthopedics，1997，20(7):647-648.

[10] 黃德寧.逆行交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)在肱骨干骨折治療中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2010，14(10):1193-1194.

[11] 籍劍飛，趙尹松，何學(xué)愚.急診行交鎖髓內(nèi)釘治療脛腓骨開放性骨折的療效分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23(3):268-270.

[12] 黃鵬，唐佩福，姚琦，等.脛骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘固定和鋼板螺釘固定的對(duì)比研究[J].中國(guó)骨傷，2008，21(4):261-263.

[13] 王雷,尚希福,章玉冰,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折67例[J].中國(guó)臨床保健雜志，2015，18(5):532-533.

The comparsion between percutaneous minimally invasive locking plate and interlocking intramedullary nail on middle and distal tibial fractures in adult

MaYe,YangGuang,LiZhongyi,JinYuheng,ZhangMing

(DepartmentofOrthopaedics,theCentralHospitalofBenxi,Benxi117000,China)

Objective To explore the the clinical efficacy of Minimally invasive percutaneous locking plate and interlocking intramedullary nail on middle and distal tibial fracturesin adult.Methods 132 cases of middle and distal tibial fractures were chosed.According to different fixation methods,the patientswere randomly divided into minimally invasive group and intramedullary nail group,Minimally invasive group were treated with minimally invasive percutaneous locking plate,while intramedullary nail group were treated with interlocking intramedullary nail.The surgical curative effect,postoperative adverse events and postoperative functional evaluation with Johner-Wruh were compared.Results The average operating time and the average intraoperative blood loss on minimally invasive group were significantly less than that in the intramedullary nail group (P<0.05).There were no significant difference in the average hospitalization has (P>0.05).The adverse reactions occurred in minimally invasive group were less than that in the intramedullary nailing group,but there was no significant difference (P>0.05).There were no significant difference in the Johner-Wruh postoperative function evaluation in the two groups.(P>0.05).Conclusion Minimally invasive percutaneous locking plate and interlocking intramedullary nail in the treatment of adult middle and distal tibial fractures could achieve good clinical results,there are no significantly difference in the postoperative adverse events and postoperative function.

Tibial fractures；Surgical procedures,minimally invasive；Fracture fixation,intramedullary

馬也，副主任醫(yī)師，Email：mengz153787@163.com

R683.423

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.06.019

2016-06-11)