緩和醫(yī)療：讓生命有尊嚴地離開

熊志翔

隨著人口老齡化及人類壽命的延長，針對生命期有限的患者的醫(yī)療需求正迅速增長。在中國首屆“世界臨終關懷與緩和醫(yī)療日”（重慶）論壇上，重慶市腫瘤醫(yī)院副院長汪波告訴記者，緩和醫(yī)療正是專注于提高臨終患者的生活質(zhì)量，并幫助他們的家庭一起面對這個時期的困難和問題，讓患者能舒適、寧靜、有尊嚴地度過最后的日子。

2004年英國首先提出把每年10月的第二個星期六，作為世界臨終關懷及緩和醫(yī)療日，這一提議得到了數(shù)十個國家醫(yī)療機構的積極響應與大力支持。臨終關懷與緩和治療雖然不是一個公眾耳熟能詳?shù)拿~，但因為觸及人生的終點，它實際上是一個涉及每個人的普適性話題。所以，我們非常有必要了解其核心內(nèi)涵。為此，記者采訪了中國首屆“世界臨終關懷與緩和醫(yī)療日”（重慶）論壇的主講人——重慶市腫瘤醫(yī)院副院長汪波。

記者：什么是緩和醫(yī)療？它是在什么背景下提出的？

汪波：每個人都會有這個時刻，當我們生命的列車慢慢駛近終點的時候，當我們不得不面對不可治愈的疾病的時候，我們?nèi)绾蝸磉x擇，最后的時光該如何來度過？緩和醫(yī)療正是在這樣的背景下發(fā)展出來的醫(yī)學分支學科，它是指對生命期有限的患者及其家庭的照顧，更強調(diào)對患者的醫(yī)學人文照顧，除了關鍵的癥狀控制，還有對心理的關懷、照顧，盡可能維護患者生活品質(zhì)。舉個例子，盡管現(xiàn)在腫瘤的診治水平得到了快速的發(fā)展與提升，疾病的預后得到較大的改善，但它仍然是一類嚴重危害人健康的疾病，帶給患者及家屬的痛苦與壓力我們心有所知，卻常常束手無策，但在非專科治療層面我們還有很多可以為患者做的，讓他們感到“好受”，“體面”地活著或有尊嚴無痛苦地離世，這正是緩和醫(yī)療要做的，為患者及其家屬的身、心、靈提供全面照顧。可以看出，緩和醫(yī)療是一門醫(yī)學專業(yè)技術與人文科學相結合的學科。

記者：那么這一學科在我國的發(fā)展現(xiàn)狀如何呢？

汪波：1990年，世界衛(wèi)生組織的癌癥三階梯止痛方案廣泛推行，我國醫(yī)療界才開始逐漸接觸緩和醫(yī)療的理念，并嘗試和推廣。如今，二十多年過去了，緩和醫(yī)療在國內(nèi)依然處于起步階段，臨終關懷機構雖然已經(jīng)超過120家，但仍面臨服務水平較低、服務范圍窄、管理不規(guī)范、政策不支持的困境。2015年發(fā)布的《全球死亡質(zhì)量排名報告》顯示，在80個國家及地區(qū)的緩和醫(yī)療實施情況中，英國排名第一，隨后是澳大利亞、愛爾蘭、比利時等，中國大陸地區(qū)僅排名第71位。報告指出，中國是對緩和醫(yī)療需求較高的國家，但實際的情況卻是，多數(shù)老百姓認為“得病了，去醫(yī)院治”，沒有意識到“疾病的不同階段接受的治療是不同的”。因此，導致很多末期病患在重癥監(jiān)護病房或急診室慌亂地、痛苦地度過他們最后的、但也最寶貴的與親人道別的時光。可見，如何讓人們有尊嚴地離開將是一項長期和艱難的課題。

記者：緩和醫(yī)療的原則是什么？具體包括哪些內(nèi)容呢？

汪波：世界衛(wèi)生組織提出的緩和醫(yī)療原則有：重視生命并承認死亡是一種正常過程；既不加速，也不延緩死亡；提供解除臨終痛苦和不適癥狀的辦法。其具體內(nèi)容包括癥狀控制、溝通和對家庭的支持3個大的方面。癥狀控制方面，除了我們非常熟悉的用藥物的方法對末期患者出現(xiàn)的疼痛、便秘、失眠、抑郁等癥狀進行處理，特別強調(diào)藥物以外的方法幫助控制癥狀，例如物理治療、芳香療法、繪畫治療、音樂治療等；在癥狀的評估中，除了剖析癥狀發(fā)生的生理原因，更強調(diào)其發(fā)生的精神、心理和社會層面的原因，因此在處理癥狀時，社工、志愿者等非醫(yī)療人士的存在和所起的作用就顯得尤為重要；溝通是癥狀控制后最重要的部分，患者、家人、緩和醫(yī)學團隊、患者的朋友，都要參與到溝通的重任中來；至于對家庭的支持，主要源自社會上對死亡的不科學認知和忌諱，使許多患者家屬每天都在自責、愧疚、疲憊、煩躁中度日，有的家屬要求醫(yī)生想盡一切辦法把絕癥治好，也有家屬想方設法對患者隱瞞真相，因此，為患者家庭提供專業(yè)的支持和幫助，也是緩和醫(yī)療的重要內(nèi)容之一。

記者：緩和醫(yī)療的介入時間是什么時候？

汪波：舒緩醫(yī)療也不一定非要等到生命的最后階段，而是在疾病早期就可以參與，并且可以和其他治療手段配合，以期達到最佳的效果。比如多處轉移的晚期癌癥患者，癌癥轉移造成局部梗阻癥狀，這時候，進行化療企圖治愈疾病已經(jīng)希望不大，但依然可以利用穿刺、腹腔鏡等微創(chuàng)方式解決梗阻，達到改善癥狀的目的。又比如，使用利尿劑減輕患者水腫情況，給予吸氧、使用藥物減少呼吸道分泌物以改善呼吸困難，使用嗎啡鎮(zhèn)痛等，這些都是緩和醫(yī)療的治療手段。因此，緩和治療絕不是放棄治療、不再治療，而是專注于改善患者的癥狀和減輕痛苦。一項針對晚期肺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，早期接受緩和醫(yī)療，患者生命的最后階段不僅活得更好，也活得更長。

記者：誰來決定患者是否接受緩和醫(yī)療呢？

汪波：目前，多數(shù)醫(yī)院接受緩和醫(yī)療的患者都是經(jīng)過患者本人、家屬和醫(yī)生三方同意，簽署相關的確認書。但我個人主張，要充分尊重患者的自主決定權。在我國，如果患者遭遇重大疾病，通常醫(yī)生會先告訴患者家屬，而大多數(shù)家屬會對患者隱瞞。這種情況下，患者對自身的病情往往知之甚少，更談不上選擇何種治療方式。當疾病到了末期，患者往往不再有選擇的能力，但常規(guī)的治療可能給患者帶來較大痛苦，是很多患者不愿意接受的。協(xié)和老年醫(yī)學團隊在北京朝陽區(qū)對900名老人做過調(diào)查，有80.9%的老人希望“得病后知道實情”，52.4%的老人希望能“對自己的治療方案做決定”，只有8.9%的老人愿意“在人生的最后階段接受創(chuàng)傷性搶救”。所以，為什么我們不能改變一下觀念，提前計劃好自己的最后一刻，告訴你的親人們，告訴醫(yī)生們，在面對不可治愈的疾病時選擇緩和醫(yī)療，做到開開心心地活，體體面面地死呢？

【采訪后記】

生老病死本是生命的自然過程，但人們往往重視“生”，卻忌諱談“死”。其實，只有直面死亡，不回避死亡，才能讓公眾走出“將死亡看作醫(yī)生和醫(yī)學失敗”的誤區(qū)。而緩和醫(yī)療的實施，不僅會使大量的醫(yī)療資源節(jié)省下來，用于為民保健康上，更重要的是保證人在進入生命末期時的舒適、安寧，無身體上的疼痛、無精神上的恐懼，活著生活有質(zhì)量，離世生命有尊嚴。