腦外傷后腦積水發生的危險因素分析

陳唯實 羅 飚 徐建基

廣東臺山市人民醫院神經外科 臺山 529200

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腦外傷后腦積水發生的危險因素分析

陳唯實 羅 飚 徐建基

廣東臺山市人民醫院神經外科 臺山 529200

目的 分析腦外傷后發生腦積水的危險因素。方法 回顧性分析我院2007-04-2013-12收治的急性腦外傷患者230例，根據是否發生腦積水分為2組，A組為發生腦積水組，B組為未發生腦積水組，將2組性別、年齡、有無腦室出血等指標進行比較，研究發生腦積水的相關性。結果 性別、年齡和硬膜外血腫三項因素與腦外傷術后發生腦積水無關(P>0.05)。而入院時GCS評分3～5分、有硬膜下血腫、腦室出血、外傷性蛛網膜下腔出血(tSAH)均是腦外傷術后腦積水發生的單危險因素(P<0.05)。COX模型進行多因素分析得出2個影響術后腦積水發生率的獨立因素，按照其價值大小排列(Wald值)：入院GCS評分、有tSAH。根據相對危險度可得出，入院GCS評分3～5分可增加腦積水發生率2.217倍，存在tSAH則可增加腦積水風險1.475倍。結論 入院時GCS評分3～5分、有硬膜下血腫、腦室出血、tSAH是腦外傷后發生腦積水的單一危險因素，其中入院GCS評分低和存在tSAH尤其需引起臨床醫生注意，但臨床并無主要預防方法，需進一步研究。

腦外傷；腦積水；危險因素

顱腦外傷是臨床中病死率最高的外傷之一，且預后較差，可導致患者持續性昏迷及生命體征明顯的改變，臨床上以手術治療幫助減壓為主[1]，且在術后常并發腦積水，如不及時對癥治療，會進一步導致腦疝的發生從而威脅患者生命，故臨床上及時防治腦積水十分重要。本文研究腦外傷后與腦積水發生相關的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析我院2007-04-2013-12收治的急性腦外傷患者，選擇未合并其他嚴重身體疾病的患者230例，入院時均行格拉斯哥昏迷指數(GCS，Glasgow Coma Scale)評分[2]，評分均<8分，根據是否發生腦積水分為2組，A組102例為發生腦積水組，男61例，女41例；年齡19～68歲，平均(41.3±5.8)歲；根據損傷類型分類：開放性損傷37例，閉合性損傷65例；致傷原因：高處跌落傷23例，棍棒擊打傷16例，交通事故傷54例，其他傷9例。B組128例為未發生腦積水組，男76例，女52例；年齡18～69歲，平均(43.6±6.2)歲；根據損傷類型分類：開放性損傷58例，閉合性損傷70例；致傷原因：高處跌落傷32例，棍棒擊打傷21例，交通事故傷64例，其他傷11例。2組在年齡、性別、傷口類型等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1．2 治療方法 所有患者入院后均行GCS評分，并給予吸氧、開放靜脈通道等急救措施，綜合心電監護，記錄患者各項生命體征情況，包括血壓、脈搏、急診三大常規、血生化等項目，給予神經細胞營養藥物配合止血藥、脫水劑。所有患者均在入院后行急診開顱血腫清除加去骨瓣減壓術，手術切口的起始部位選擇在耳屏前1 cm，繞過耳后轉向上至頂骨結節，于中線旁2 cm，向前終止于前額發跡內。選擇去骨瓣的窗口前界需達額極，后界可達乳突，向上距離正中線矢狀竇約2 cm，向下至顴弓，鉗出深部蝶骨嵴，顯露顱底，對側開窗范圍同上或略小，術中清除血腫和壞死腦組織及直徑>1 cm的淺表腦內血腫。患者術后記錄生命體征變化情況，并給予常規術后治療，監測病情變化。

1．3 術后腦積水診斷標準 患者有明確的頭部外傷史，致傷后出現顱腦損傷的癥狀，存在進行性加重的趨勢；排除合并的其他顱腦疾病(如腦萎縮等)；MRI和(或)CT的結果支持腦水腫征象，讀片顯示：尾狀核平面側腦室前角寬度與同平面顱內板間的寬度比值(Hesson 腦室指數，即指尾狀核平面的側腦室前角的寬度與同一平面顱內板間的寬度之比[3])高于正常年齡水平上限值，側腦室額角周圍出現腦白質水腫帶(戴帽現象)。對于去骨瓣減壓術后并發腦積水患者，均在全身麻醉下行腦室-腹腔分流術。在右側額角取弧形切口，開顱，切開硬腦膜，將分流管腦室端植入側腦室額部，經皮下隧道將腹端植入腹腔，之后用連接閥連接固定。

1．4 統計學方法 應用 SPSS 17.0 軟件進行數據分析，組間率的比較用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，相關因素采用Cox回歸分析(Cox模型進行多因素分析)，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 腦外傷術后發生腦積水相關危險因素分析 選取的危險因素項目有性別、年齡、入院時GCS評分、是否有硬膜下血腫、是否有腦室出血、是否有硬膜外血腫、是否有外傷性蛛網膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)等7個指標進行相關分析，結果顯示，性別、年齡和硬膜外血腫三項因素與腦外傷術后發生腦積水無關(P>0.05)。而入院時GCS評分3～5分、有硬膜下血腫、腦室出血、tSAH均是腦外傷術后腦積水發生的單危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 腦外傷術后發生腦積水相關危險因素分析 [n(%)]

2．2 影響腦外傷術后腦積水發生多因素Cox回歸分析 以術后腦積水為應變量，將其他單因素作為自變量賦值后帶入多因素分析，選出其中有顯著性意義的4個變量引入Cox模型進行多因素分析，采用基于偏最大似然估計前進法(Forward：LR)進行因素的篩選，二分類變量、有序多分類變量直接納入模型。從表2中，Cox模型進行多因素分析得出2個影響術后腦積水發生率的獨立因素，按照其價值大小排列(Wald值)：入院GCS評分、有tSAH。根據表中相對危險度可得出：入院GCS評分3～5分可增加腦積水發生率2.217倍，存在tSAH則可增加腦積水風險1.475倍。

表2 影響患者術后腦積水發生率的多因素Cox回歸分析

3 討論

腦外傷后常在評估患者病情后行急診手術，目前開顱血腫清除加去骨瓣減壓術是臨床主要術式[4]，可通過及時的減壓挽救病人生命。而術后并發腦積水是腦外傷較常見的并發癥之一，其發生率在國內并無統一數據。根據國外研究結果顯示發生率維持在2.0%～60.0%[5]，波動幅度較大。

顱腦外傷后由于大腦解剖結構發生較大的改變，顱內各種腦脊液吸收途徑發生改變，極易發生腦積水，一旦形成腦積水如不及時處理，會加重腦外傷的傷害，增加腦疝風險，進一步影響患者的生存率及預后恢復。而對腦積水的處理往往需二次手術，也增加了患者的損傷和醫療費用。所以，早期評估病人情況，分析可能造成患者發生腦積水的危險因素，有助于臨床防治。本文結果顯示，性別、年齡和硬膜外血腫三項因素與腦外傷術后發生腦積水無關(P>0.05)。而入院時GCS評分3～5分、有硬膜下血腫、腦室出血、tSAH均是腦外傷術后腦積水發生的單危險因素(P<0.05)，這與汪春雷等[6]的研究結果符合。同時，Cox模型進行多因素分析得出2個影響術后腦積水發生率的獨立因素，按照其價值大小排列(Wald值)：入院GCS評分、有tSAH。根據表中相對危險度可得出：入院GCS評分3～5分可增加腦積水發生率2.217倍，存在tSAH則可增加腦積水風險1.475倍，這與徐玉英等[7]的研究結果符合。說明對于患者入院后GCS評分如較低，尤其低于5分時要引起重視，術前積極脫水止血，術中保證清除血腫徹底，術后加強監測都十分重要。同時要引起注意的是tSAH，可能與血液中紅細胞聚集在蛛網膜絨毛上，導致蛛網膜絨毛膜微血管系統受壓而關閉有關[8]。

綜上所述，入院時GCS評分3～5分、有硬膜下血腫、腦室出血、tSAH是腦外傷后發生腦積水的單一危險因素，其中入院GCS評分低和存在tSAH尤其需引起臨床醫生注意，但臨床上并無主要預防方法，需進一步研究。

[1] 李樹國．標準大骨瓣開顱血腫清除術對重度顱腦外傷側裂區損傷致單側腦腫脹的療效觀察[J]．中國實用神經疾病雜志，2013，16(11)：87-89．

[2] 詹升全，王鵬，李昭杰，等．腦積水腦室腹腔分流術失敗后處理方式的探討[J]．中華神經外科雜志，2011，27(10)：1 034-1 036．

[3] 林國，余秋根，陶波，等．顱腦損傷后正常顱內壓腦積水的外科治療[J]．中國醫師進修雜志，2010，33(17)：64-66．

[4] 鄭虎林，霍龍偉，白磊，等．重型顱腦損傷繼發腦積水的引流治療觀察．實用心腦肺血管病雜志，201l，19(8)：1 359-1 360．

[5] Tsuang FY，Huang AP，Tsai YH，et al．Treatment of patients with traumatic subdural effusion and concomitant hydrocephalus[J]．J Neurosurgery，2012，116(3)：558-565．

[6] 汪春雷，朱搖潔．腦外傷后腦積水發生的風險因素分析[J]．醫學綜述，2013，19(15)：2 824-2 827．

[7] 徐玉英，崔鐵軍．重型顱腦外傷術后腦積水的高危因素及臨床療效分析[J]．中國醫師進修雜志，2012，35(26)：63-67．

[8] 王莉．早期免疫腸內營養對腦外傷患者免疫功能的影響及護理[J]．中國實用神經疾病雜志，2013，16(3)：93-95．

(收稿2015-12-28)

Analysis of risk factors for the occurrence of hydrocephalus after traumatic brain injury

ChenWeishi，LuoBiao，XuJianji

DepartmentofNeurosurgery，thePeople'sHospitalofTaishanCity，Taishan529200，China

Objective To explore the risk factors for hydrocephalus after traumatic brain injury．Methods A retrospective analysis was made on clinical data involving 230 patients with acute traumatic brain injury admitted in our hospital from April 2007 to December 2013．Patients with hydrocephalus formed group A and others without hydrocephalus constituted group B．Then the age，gender，presence of ventricle hemorrhage and other indicators between two groups were compared to investigate risk factors for hydrocephalus．Results Gender，age，and epidural hematoma were not associated with hydrocephalus after brain injury(P>0.05)．GCS scores(3 to 5 points)in admission and the presences of subdural hematoma，intraventricular hemorrhage and traumatic subarachnoid hemorrhage(tSAH)were risk factors for postoperative hydrocephalus after brain injury by univariate analysis(P<0.05)．Multivariate analysis by COX model showed that according toWaldvalue the GCS scores(RR=2.217)which increased risks by 2.217 times and tSAH(RR=1.475)were the independent factors．Conclusion GCS scores(3 to 5 points)in admission and the presences of subdural hematoma，intraventricular hemorrhage and traumatic subarachnoid hemorrhage(tSAH)can be risk factors for postoperative hydrocephalus after brain injury．Although low GCS scores and presence of tSAH should be paid attention to，there were no effective interventions to prevent．

Traumatic brain injury；Hydrocephalus；Risk factors

R651.1+1

A

1673-5110(2016)22-0005-02