高血壓腦出血術后再出血的臨床研究

陳小鳳

湖北黃石市第五醫院醫?？?黃石 435004

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高血壓腦出血術后再出血的臨床研究

陳小鳳

湖北黃石市第五醫院醫?？?黃石 435004

目的 探討高血壓腦出血術后再出血危險因素，以期為臨床預防提供理論依據。方法 回顧性分析我院2012-03-2014-03收治的216例高血壓腦出血患者，對其中19例術后再出血患者進行影響因素分析，采用Logistic多元逐步回歸分析。結果 單因素分析顯示，年齡(OR=12.462)、合并糖尿病(OR=2.681)、入院時GCS評分(OR=3.722)、口服阿司匹林(OR=2.724)、入院時舒張壓(OR=4.512)、凝血情況(OR=2.424)、血腫量(OR=12.683)、中線結構移位(OR=3.583)、手術持續時間(OR=3.289)、術后應用甘露醇時間(OR=4.103)為高血壓腦出血術后再出血的影響因素。將10個單危險因素變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，入院時舒張壓>90 mmHg(OR=12.245)、凝血功能異常(OR=18.946)、血腫量(OR=23.356)、術后應用甘露醇時間(OR=20.573)為獨立危險因素。結論 高血壓腦出血術后再出血發生率高，入院時舒張壓>90 mmHg、凝血功能異常和血腫量>60 mL是再出血獨立危險因素，積極處理對預防術后再出血十分重要。

高血壓腦出血；術后再出血；危險因素

高血壓腦出血是一種致病、致殘率很高的疾病，手術治療作為出血量較大的一種重要治療方法，在一定程度上能降低病死率和提高患者生存質量。術后再出血會造成手術失敗，甚至造成患者死亡。本研究通過觀察高血壓腦出血術后再出血的影響因素，以期做好各種預防措施，提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧性分析2012-03—2014-03我院收治的216例高血壓腦出血患者，男124例，女92例；年齡34～83歲，平均(57.2±4.3)歲；高血壓216例，糖尿病72例，冠心病34例；GCS評分8～11分，平均(9.6±1.3)分；出血部位：皮層下腦葉出血103例，基底核出血67例，其他部位出血46例；血腫量30 ～90 mL，平均(56±12)mL；手術方式：骨瓣開顱血腫清除術102例，小骨窗開顱血腫清除術45例，顱骨鉆孔置管引流術21例，其他48例。

1．2 診斷標準 所有患者均符合1995年全國第4屆腦血管會議制度的高血壓腦出血診斷標準[1]。納入患者均手術治療，均簽署知情同意書，征得醫院倫理委員會同意。排除非高血壓腦出血畸形或明顯動脈瘤等病變者，排除其他原因引起的高血壓腦出血患者。術后再出血診斷標準：術后24 h內出現無表情惡化和瞳孔變化情況下復查頭顱CT顯示原出血部位血腫量增加>20 mL；表情突然惡化，如突然偏癱加重，頭痛加重，骨窗壓力增高，意識障礙加重等，出現瞳孔散大，引流液變清后突然再次引出大量的新鮮血液，復查頭顱CT為原出現部位出現血腫。

1．3 方法 在參考相關文獻基礎上自行設計《高血壓腦出血術后再出血的影響因素》調查表，內容包括一般情況和術前術中和術后影響因素，均由1名調查員提取相關的資料。

對術后再次出血治療上，若血腫量>60 mL，迅速出現昏迷腦疝者則進行血腫清除加骨瓣減壓術，若血腫量為30～60 mL則進行小骨窗開顱血腫清除術，血腫量根據CT測量情況進行，并按照多田公式進行計算。方法為血腫最大層面的長徑和短徑和血腫高度的乘積的一半。

2 結果

2．1 高血壓腦出血再出血單因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示10個變量差異具有統計學意義，分別是年齡(OR=12.462)、合并糖尿病(OR=2.681)、入院時GCS評分(OR=3.722)、口服阿司匹林(OR=2.724)、入院時舒張壓(OR=4.512)、凝血情況(OR=2.424)、血腫量(OR=12.683)、中線結構移位(OR=3.583)、手術持續時間(OR=3.289)、術后應用甘露醇時間(OR=4.103)。見表2。

2．2 高血壓腦出血再出血Logistic多因素分析 將10個單危險因素變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，入院時舒張壓>90 mmHg(OR=12.245)、凝血功能異常(OR=18.946)、血腫量(OR=23.356)、術后應用甘露醇時間(OR=20.573)為獨立影響因素。見表3。

表1 高血壓腦出血術后再出血影響因素賦值

表2 高血壓腦出血再出血單因素Logistic回歸分析

表3 高血壓腦出血再出血多因素Logistic回歸比較

3 討論

高血壓腦出血后血腫會壓迫周圍腦組織而出現相關的神經功能缺失癥狀，病死率較高，一般為50%左右，且逐年升高。通過手術治療其病死率能下降20%左右，但術后再出血仍是一種嚴重并發癥[2]。本研究再出血率為8.8%，顯示入院時舒張壓在90 mmHg以上或者較其他或者更易出現術后再出血。原因是手術僅是清除了病變區域的血腫，其病理基礎未根除，即過高的舒張壓易造成手術過程中電凝等引起小血管再次出血[3]。故臨床要將血壓控制在90 mmHg左右，收縮壓控制在合理范圍內，必要時增加硝酸甘油和硝普鈉等控制血壓，出現煩躁則可應用鎮靜藥。研究[4]稱，血壓過低也會造成再出血，因血壓過低手術區域水腫帶會繼發腦梗，加重病情，造成病死率更高。

高血壓腦出血常規應用甘露醇，但不恰當應用則會誘發再出血，如術后過早應用甘露醇則會造成顱內壓進一步下降，止血作用減弱，劑量較大則會造成血容量短暫性增加，升高血壓則會促使再出血[5-6]。

對血腫量>60 mL患者術后再出血可能性很高，因血腫會造成顱內壓升高，手術清除血腫后可能由于治療前后顱內壓變化梯度變化很大，相對于血腫量較小的患者則更易出血。

凝血功能異常也是一個重要危險因素，可能和凝血功能異常則止血相對困難、手術時間更長有關，術后再出血幾率更大，故對此類患者則在手術過程中要慎重[7]。這也指導我們在臨床上對凝血功能異?；颊咭趪中g期就要及時進行處理，術后要及時監測凝血功能，必要時對癥處理。研究[8]稱，對臨床上長期服用阿司匹林、非甾體抗炎藥物等影響凝血功能患者則要及時進行糾正，特別是對年齡偏大，合并有心血管疾病者更要及時治療。

結合高血壓腦出血術后再出血危險因素，我們在臨床上要有針對性的做好預防措施，包括手術方式選擇和手術時機選擇，一般來說，手術時機要在起病后的7～24 h，結合報道[9]認為的對出血迅猛量大，在很短時間內腦疝形成，開顱后能在直視下電凝止血的則一般及時采取該方法，而對無腦疝形成、中線移位不明顯則要出血后6～8 h進行血腫清除術。報道[10]稱，在術中可采用雙極電凝可靠止血，對壓迫血腫腔創面的則應用明膠海綿進行清除，同時在關顱前要升高血壓觀察是否會再出血，如有則及時進行處理。術后要平穩生命體征和血壓情況等，應用藥物對癥處理。

[1] 趙憲林，姜宏舟，杜敬華，等．顱腦穿刺術治療高血壓腦出血術后再出血危險因素分析[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(6)：537-539．

[2] 陳錚立，蔡學見，王玉海，等．高血壓腦出血術后再出血的高危因素及預防措施[J]．江蘇醫藥，2006，32(10)：925-926．

[3] 張樂祥，張明祥，郝斌，等．高血壓腦出血術后再出血危險因素分析[J]．中國臨床神經科學，2002，10(3)：307-309．

[4] 張施遠，蔣永明，榮薇，等．高血壓腦出血術后再出血相關危險因素分析[J]．西部醫學，2011，23(12)：2349-2351．

[5] 劉曉，侯曉暉，涂勝，等．高齡高血壓腦出血術后再出血危險因素的臨床研究[J]．白求恩軍醫學院學報，2011，09(6)：413-415．

[6] 李陽平，劉光宇，秦義民，等．高血壓腦出血術后再出血的危險因素[J]．中國民康醫學，2007，19(24)：1043，1118．

[7] 劉金龍，張高健，揭家廣等．高血壓腦出血術后再出血的影響因素及防治措施[J]．中國實用神經疾病雜志，2014，5(18)：7-9．

[8] 李勝利，劉偉．高齡高血壓腦出血術后再出血的危險因素及治療方案[J]．中國民康醫學，2013，25(16)：32；37．

[9] 梁峰，張振興．軟通道微創治療高血壓腦出血手術時間與術后再出血的關系[J]．山東醫藥，2009，49(52)：94-95．

[10] 楊金星，楊鍵，沈為民，等．高血壓腦出血術后再出血相關因素及手術對策[J]．中國傷殘醫學，2014，22(11)：6-7．

(收稿2015-09-22)

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1673-5110(2016)22-0031-02