血小板輸注無效的原因分析

郭志海，趙江花，王東紅 綜述，李利燕 審校

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院輸血科 056001)

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血小板輸注無效的原因分析

郭志海，趙江花，王東紅 綜述，李利燕△審校

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院輸血科 056001)

血小板輸注無效； 人類白細(xì)胞抗原抗體； 血小板特異性抗體； 感染

血小板輸注無效(PTR)是指患者在連續(xù)2次輸注ABO血型相合且足夠劑量的血小板懸液后仍處于無反應(yīng)狀態(tài)，即血小板計(jì)數(shù)(PLT)未見顯著升高、有時(shí)反而下降；輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短；CCI和PPR不能達(dá)標(biāo)；臨床出血傾向未見減輕等。從而未能防治由于血小板數(shù)量不足或功能缺陷導(dǎo)致的出血[1]。引起PTR的原因較多，主要原因可概括為2大類，免疫性因素和非免性疫因素。

1 免疫性因素

臨床血小板的輸注屬于同種異體細(xì)胞移植，在重復(fù)輸注后會(huì)產(chǎn)生血小板抗體，主要包括抗人類白細(xì)胞抗原(HLA)抗體、血小板特異性抗體(HPA)和抗ABH抗體等。

1.1 抗HLA抗體 血小板表面具有ABO、Le、Ii等紅細(xì)胞抗原和HLA-Ⅰ類抗原，而HLA-Ⅰ類抗原是血小板表面的固有成分，其Ⅰ類抗原中的A抗原和B抗原起主要作用[2]。引起PTR的最常見免疫性因素是HLA-Ⅰ類抗原，大約占80%[3]。在臨床工作中，血小板輸注一般不進(jìn)行血小板配型，因此，供血者和受血者體內(nèi)HLA不合便會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，所以當(dāng)再次輸注血小板時(shí)，機(jī)體會(huì)因同種免疫而引起血小板破壞。其主要原因是由于血小板懸液中混合的白細(xì)胞表面含有大量HLA-Ⅰ類抗原和參加初次免疫應(yīng)答的HLA-Ⅱ類抗原。故當(dāng)輸注含有白細(xì)胞的血小板后，HLA抗體與輸注的血小板結(jié)合，血小板被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞和快速清除，導(dǎo)致PTR[4]。胡維等[5]研究發(fā)現(xiàn)，348例多次重復(fù)輸注血小板患者，144例出現(xiàn)PTR，血小板抗體陽(yáng)性率為63.79%；其中抗HLA陽(yáng)性107例，陽(yáng)性率30.75%；抗HPA陽(yáng)性24例，陽(yáng)性率6.98%；抗HLA合并抗HPA 91例，陽(yáng)性率26.15%。如果把每次輸入的成分血中白細(xì)胞數(shù)量控制在(10～15)×104之內(nèi)，HLA抗體的產(chǎn)生率可降低30%[6]。但Dzik[7]研究發(fā)現(xiàn)，如果使用過濾器材除去白細(xì)胞只能縮短HLA-Ⅰ抗體產(chǎn)生的時(shí)間和降低發(fā)生率，不能完全避免其發(fā)生。

1.2 HPA HPA是血小板表面所具有的血小板獨(dú)特性抗原。輸注與受血者不合的血小板就有可能產(chǎn)生HPA抗體，其中最常見為抗HPA-1a抗體，我國(guó)HPA-1a陽(yáng)性者大于99%，陰性者少見，HPA-4a是引起PTR的主要原因之一[8]，所以在我國(guó)因HPA抗體引起的PTR不多見。它常與HLA抗體共存，但作用不強(qiáng)，由HPA抗體引起的PTR約占1.7%[9]。但有文獻(xiàn)報(bào)道，PTR大部分情況是由2種抗體共同作用引起[10]。

1.3 紅細(xì)胞血型抗原 紅細(xì)胞血型抗原也存在血小板表面，以ABO抗原最為重要。Marktel等[11]研究發(fā)現(xiàn)，血小板輸注效果除了與HLA匹配度有關(guān)，還與ABO相容性有關(guān)。見表1。Killick等[12]發(fā)現(xiàn)，輸注ABO同型血小板患者PTR發(fā)生率為18%；而輸注ABO血型主側(cè)或次側(cè)不相合血小板患者PTR發(fā)生率高達(dá)53%。但Shehata等[13]卻認(rèn)為，ABO配型是對(duì)血小板資源的浪費(fèi)，其對(duì)因PTR而進(jìn)行HLA配型時(shí)發(fā)現(xiàn)，HLA配型相合的血小板未必ABO血型也相合。

表1 血小板輸注效果與ABO相容性關(guān)系

2 非免疫因素

疾病對(duì)血小板輸注效果有影響，有學(xué)者將87例PTR患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯示，以白血病患者發(fā)生PTR最多，占46.0%；其次為再生障礙性貧血，占16.1%；淋巴瘤和骨髓增生異常綜合征分別占11.5%和9.2%；全血細(xì)胞減少患者占6.9%；系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者最少，占1.1%[14]。白血病、惡性淋巴瘤等白細(xì)胞疾病產(chǎn)生的血小板輸注效率低下可能與合并發(fā)熱、繼發(fā)性感染等原因有關(guān)；骨髓增生異常綜合征患者的血小板減少可能與血小板糖蛋白特異性抗體所致的血小板破壞有關(guān)[15]。各類急、慢性失血類患者輸注血小板，多由于輸注紅細(xì)胞或血漿擴(kuò)充血容量時(shí)導(dǎo)致稀釋性血小板減少，故輸注血小板后多能有效發(fā)揮作用，但慢性肝疾病因門靜脈高壓引起脾功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致PTR。有結(jié)果顯示，出血性疾病整體輸注效果不佳，多與免疫因素相關(guān)[16]。

2.1 感染發(fā)熱 發(fā)熱是引起PTR的獨(dú)立因素，其引起PTR的相對(duì)危險(xiǎn)度為7.2[17]，在感染階段，血小板的隱蔽抗原暴露，吸附抗體，形成抗原抗體免疫復(fù)合物，被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，受血者輸入的血小板被破壞消耗，引起PTR，因此應(yīng)待患者體溫下降后再行血小板輸注。徐麗娟等[18]對(duì)30例患者568次輸注血小板中發(fā)現(xiàn)，感染是導(dǎo)致PTR的主要原因，占59.8%。

2.2 骨髓移植 Radia等[19]認(rèn)為，引起PTR的原因可能是造血干細(xì)胞所采用的一系列預(yù)處理措施及移植并發(fā)癥，骨髓移植前通常要進(jìn)行大劑量化療從而導(dǎo)致患者骨髓受抑制，需要接受多次血小板輸注，增加了產(chǎn)生同種抗體的可能性，從而影響了后續(xù)血小板的輸注效果。自身或同種異體骨髓移植后血小板輸注療效下降，在移植后造血細(xì)胞恢復(fù)期，可發(fā)生類似免疫個(gè)體所出現(xiàn)的自身-非自身免疫識(shí)別的暫時(shí)紊亂，導(dǎo)致血小板抗體水平上升。急、慢性移植物抗宿主反應(yīng)和巨細(xì)胞病毒(CMV)感染可提高血小板相關(guān)免疫球蛋白水平。

2.3 DIC DIC時(shí)血小板的消耗量顯著增加，此時(shí)給予血小板輸注容易形成大量不牢固微血栓，不但消耗大量血小板，使出血進(jìn)一步加重，而且極易在心、腦血管及肺部微血管造成栓死，威脅生命。

2.4 脾腫大 脾腫大是導(dǎo)致PTR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血小板代謝破壞主要發(fā)生在脾臟，脾大往往提示脾功能亢進(jìn)，對(duì)血小板的破壞增加，因而增加了PTR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 藥物 兩性霉素B、鹽酸去萬古霉素、環(huán)丙沙星等抗菌藥物也可導(dǎo)致PTR；此外肝素、奎寧、奎寧丁和磺胺類藥物可通過免疫介導(dǎo)血小板破壞，發(fā)病率較高。

2.6 白細(xì)胞影響 在血小板的保存過程中，其中的白細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生各種活性物質(zhì)，包括組胺、各種細(xì)胞因子等。隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)，活性物質(zhì)也逐漸越多，發(fā)熱反應(yīng)的概率增大，減低血小板輸注的療效。

有統(tǒng)計(jì)顯示，血小板輸注次數(shù)大于10次患者PTR發(fā)生率為41.18%，而輸注次數(shù)小于10次患者發(fā)生率為16.22%，前者顯著大于后者[20]。輸注10次以上血小板，抗體陽(yáng)性率為30%～85%，當(dāng)再次輸入血小板后，會(huì)產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，輸入的血小板迅速被破壞，陷入PTR狀態(tài)，輸注次數(shù)越多，抗體產(chǎn)生的頻率越高[21]。Bajpai等[22]檢測(cè)50例重復(fù)輸注全血的患者，其中66%患者HPA產(chǎn)生于輸血后3～4周，既往有輸血史和妊娠史者概率顯著增高。

3 小 結(jié)

PTR已逐漸成為臨床輸血治療的1個(gè)難題，為了避免或減少PTR的發(fā)生，臨床醫(yī)師一定要嚴(yán)格掌握血小板輸注指征，盡量減少患者輸注頻率，積極治療由于血小板減少或功能障礙引起的原發(fā)病，預(yù)防PTR的發(fā)生；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生PTR的患者，應(yīng)該進(jìn)行血小板的配型，輸注配型成功的血小板，減少血液資源的浪費(fèi)。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.22.029

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