帕累托圖分析法在不合格標本質量控制持續改進上的應用*

李雪麗，關小勇，高 干

(廣西壯族自治區柳州市婦幼保健院檢驗科 545001)

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·論 著·

帕累托圖分析法在不合格標本質量控制持續改進上的應用*

李雪麗，關小勇，高 干

(廣西壯族自治區柳州市婦幼保健院檢驗科 545001)

目的 探討檢驗科分析前過程中不合格標本產生的原因，找出不合格的關鍵少數原因、次要多數原因及其關系，為改進不合格標本的現狀提供依據，提高檢驗科分析前質量控制水平。方法 應用帕累托圖分析法對該院2015年第3、4季度的不合格標本進行分類統計。結果 分析這2個季度不合格標本產生的主要原因，進行人為干預。通過對臨床標本采集的培訓和宣教、標本流程的改進，不合格標本的主要原因、次要原因、一般原因發生了相互轉換，不合格標本的數量減少，為后續分析前標本管理的進一步改進提供了依據。結論 通過帕累托圖分析法可找出標本不合格的主要原因，可集中力量對主要原因進行糾正和驗證，針對不同科室的不同原因精準發力，有效促進分析前質量控制的持續改進。

不合格標本； 帕累托圖分析法； 持續改進

帕累托圖分析法利用系統、量化的方法分析因果關系，可反映關鍵的少數和次要的多數關系，是從問題的眾多影響因素中找到主要影響因素的有效方法[1]。綜合國內臨床實驗室對發生差錯或錯誤的原因統計發現，分析前占42%～76%。各種原因所致標本不合格是影響檢驗分析前質量的最主要原因[2]，要保證試驗分析質量，首先要抓分析前質量控制。本院為婦幼保健院，共有門診、病房共12個科室，集中采血點5個，每天采集標本約3 000個。常見的不合格標本原因眾多，包括采血不順暢引起的溶血、抗凝血有凝塊、標本量不足或過多或實驗室信息系統不完善引起的條碼錯誤問題等。對不合格標本的數據進行分析歸類，找出不合格關鍵因素，了解不合格原因的集中趨勢，能為檢驗人員向臨床醫護提供不合格信息的反饋提供依據，及時采取有效糾正措施，使分析前質量得到持續改進。本實驗室嘗試用帕累托圖分析法管理和分析不合格標本數據，并依據帕累托圖分析的結果采取相應干預措施，改進標本管理流程，促進實驗室分析前質量管理水平的提高。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7～12月2個季度本院檢驗科不合格標本資料，依據其不合格原因進行分類并統計分析。

1.2 方法 根據2個季度不合格原因的構成因素，對數據進行分類、統計，采用描述性分析方法計算不合格因素比，并進行帕累托圖分析[3]。根據當季度分析的主要不合格因素，于下個季度采取改進措施。

2 結 果

2.1 帕累托圖的繪制 收集每月不合格標本數據進行原因分類，依照不合格的原因，將數據分為多個類型，并按各類型的數量進行降序排列，計算出構成比和累計構成比， 2015年第3季度不合格標本原因及類型，見表1。第4季度和不合格標本科室分布情況分析與第3季度類似。分別以不合格標本原因或不合格標本分布科室為橫坐標，不合格標本數量為縱坐標做直方圖，以累計構成比為縱坐標做折線圖，再以橫坐標為基準將直方圖和折線圖兩者結合，繪制成帕累托圖[4]，見圖1～4。

表1 2015年7～9月不合格標本原因及類型(n=225)

圖1 2015年7～9月不合格標本原因及構成

圖2 2015年10～12月不合格標本原因及構成

圖3 2015年7～9月不合格標本科室分布及構成

圖4 2015年10～12月不合格標本科室分布及構成

2.2 帕累托圖分析 (1)第3季度不合格的原因。抗凝標本有凝塊、標本量過多或過少、條碼已使用過或無效、錯用標本容器、標本溶血共5項累計構成比在0～80%區間，為不合格的主要原因(記為A類)；檢驗項目與標本不符、醫師開單錯誤共2項累計構成比在80%～90%區間，為不合格標本的次要原因(記為B類)；疑為非痰液標本及其他累計構成比在90%～100%區間，為不合格標本的一般原因(記為C類)。構成第4季度不合格的主要原因是抗凝標本有凝塊、標本溶血等5項；次要原因是醫師開單錯誤和疑為非痰液標本2項；一般原因是檢驗項目與標本不符及其他2項。(2)第3季度不合格標本數目的科室分布上，新生兒科、產科住院、兒內科、婦科病房是不合格標本產生的主要科室(記為A類)；兒外科是次要科室(記為B類)；門診科室是一般科室(記為C類)。第4季度的科室分布上，新生兒科、兒內科、重癥醫學科、產科病房是不合格標本產生的主要科室；兒外科、婦科門診、產科門診是次要科室；生殖中心、兒科門診、婦科病房是一般科室。

3 討 論

分析前過程是指從臨床醫師開具檢驗申請單開始，到檢驗科簽收標本的過程。目前，大多數醫院的標本采集基本由醫師、護士、患者在實驗室外完成的，實驗室工作人員較難控制[5-6]。從患者準備到標本送檢，工作環節多、人員不固定、管理制度難落實，屬于護理部和檢驗科管理的灰色地帶，也是分析前質量控制的關鍵環節[7]。本院為婦幼保健院，患者人群以新生兒、兒童、婦女為主，在抽血難度、患者依從性，標本采集難度較普通綜合醫院更大。近年，隨著醫院的快速發展，臨床醫護人員的不斷擴充，檢驗科新檢驗項目的不斷開展，項目申請和標本采集的要求也在不斷提高，檢驗科對于臨床標本采集的指導及培訓顯得更加重要。

從第3季度不合格標本的產生原因及科室分布來看，抗凝標本有凝塊是不合格的最大原因，新生兒科是產生不合格標本數量最大的科室，這與本院為婦幼保健院的性質相關。新生兒血容量小，且住院者多為早產兒，加之新生兒窒息等其他疾病因素，抽血時間延長后就會產生凝塊，影響血常規和凝血功能等抗凝標本的檢測。標本量過多或過少、錯用標本容器是不合格的第2大原因，產科病房、兒內科、婦科病房是不合格標本產生的第2大科室，這與檢驗科對臨床標本采集的指導和培訓欠缺有重要關系。隨著近年來醫院的業務擴展，大批量新進的護理人員分配到臨床各個崗位，醫院層面和檢驗科都未能結合本院情況及時對其進行正規、系統的標本采集培訓，臨床醫護人員只能通過口耳相傳、以老帶新等方式來進行標本采集，不免導致某些錯誤的采集操作，影響分析前標本質量。條碼已使用過或條碼無效作為不合格標本的第3大原因，主要源于醫院實驗室信息系統功能尚未完善，條碼已使用過或護士已駁回均未能進行相關提示，造成患者不必要的重抽及檢驗科的重復檢驗。

針對第3季度不合格標本產生的主要原因及科室分布情況，本院檢驗科于2015年10月初與醫務科、護理部共同研討檢驗標本采集與標本流程管理方案。首先，由檢驗科對本院各科室護士長進行標本采集重要性及標本流程改造的培訓，隨后到各個病區對護士進行一對一的標本采集指導。針對新生兒血容量少的問題，建議血常規項目的采集容器由原來的2mL乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)真空采血管改為EDTA-K2EP管，采血量只需100～200μL，有效減少新生兒血常規標本的采血量。組織人員編寫《標本采集手冊》，對檢驗科每個項目的采集方法及要求均進行詳細闡述，掛內網并要求護士認真閱讀，護士長定期對科室護士進行標本采集知識的口頭和技能考試。針對實驗室信息系統進行系統升級，完善其功能，對標本條碼進行改造，增加采血量及采血容器的提示，避免采血量的錯誤及用錯采血容器；改造標本流程，要求護士采集標本后掃描采集時間，標本轉運人員運輸標本時掃描運輸時間，完善標本流轉的各個環節，對各個環節進行實時的監督，有效保證標本的合格性和安全性。

從第4季度不合格標本的產生原因及科室分布來看，經過10月的標本采集培訓及標本流程改造，不合格標本的總數下降，標本不合格的主要原因發生變化。抗凝標本有凝塊仍居于不合格原因榜首。標本溶血由上季度的第5上升為第2，此為新生兒抽血困難所致，不合格標本的避免有賴于臨床護士采血技術的進一步提高，尚需較長時間的學習和培訓。錯用標本容器、條碼使用過或條碼失效下降為第4、第5，此體現了對護士加強指導和培訓的顯著效果，同時，產科和婦科等主要患者為成人的科室第4季度不合格標本的數量顯著下降，標本采集質量得到了顯著提高。從第4季度分析結果來看，標本不合格的主要原因在于抗凝標本有凝塊和標本溶血，科室集中在新生兒科和兒科系列。之后，筆者還將進一步深入上述科室，了解標本采集的相關細節，切實解決不合格的主要原因，持續改進本院的分析前標本質量。

綜上所述，通過對檢驗科不合格標本的原因及科室分布進行帕累托圖分析，能夠及時準確地了解檢驗科不合格標本的狀態，探討其主要原因和次要原因，集中力量解決主要問題。實踐證明，為保證檢驗結果的質量，分析前的標本質量至關重要。加強與臨床醫護的溝通，對臨床醫護采集知識進行相關培訓刻不容緩。醫院和檢驗科應該根據實際工作情況，聯合醫務科、護理部、科教科，以崗前培訓和繼續教育再培訓等方式，加強醫護人員的培訓，從源頭上保證檢驗結果質量，全面提高檢驗科質量管理水平。

[1]高原,何柏身,馬國亮.帕累托圖法在疾病構成分析中的應用[J].華南國防醫學雜志,2007,21(5):56-57.

[2]黃志基.實驗室內部常見分析前錯誤及解決方案[J].檢驗醫學,2010,25(12):998-1000.

[3]高軼,張丹,李亞東.某醫院城鎮職工基本醫療保險患者住院疾病構成的帕累托圖分析[J].中國衛生統計,2011,28(6):710-711.

[4]韓潤鳳,徐建華.3 126張不合理用藥處方帕累托圖分析[J].哈爾濱醫藥,2010,30(6):33-34.

[5]陳健峰.29 957例出院病人疾病構成的帕累托圖分析[J].中國衛生統計,2013,30(1):110-111.

[6]何麗杰.影響醫學檢驗分析前質量的因素[J].臨床和實驗醫學雜志,2012,11(21):1748-1749.

[7]馮仁豐.臨床檢驗質量管理技術基礎[M].上海:上海科學技術文獻出版社,2003:119-138.

Application of Pareto chart analytical method in continuous improvement of unqualified specimens quality control*

LIXueli,GUANXiaoyong,GAOGan

(DepartmentofClinicalLaboratory,LiuzhouMunicipalMaternalandChildHealthCareHospital,Liuzhou,Guangxi545001,China)

Objective To analyze the reasons causing the unqualified specimens during the pre-analysis process of clinical laboratory department and to find the key minority reasons and secondary majority reasons and their relationship in order to provide the basis for improving the status quo of unqualified specimens and increasing the pre-analysis quality control level of clinical laboratory.Methods The unqualified specimens in our hospital from the third quarter to the fourth quarter 2015 were performed the classified statistics by the Pareto chart analytical method method.Results The main seasons of unqualified specimens during the two quarters were analyzed,then the artificial intervention was performed.By the training,propaganda and education of the clinical specimen collection,improvement of specimen process,the primary causes,secondary causes and general cause produced the interconversion,the number of unqualified specimens were reduced,which provided a basis for the further improvement of following pre-analysis specimens management.Conclusion Using the Pareto chart analytical method can find out the main causes of specimen disqualification,concentrates the force to correct and verify the main causes and accurately taking force to effectively promote the continuous improvement of pre-analysis quality control by aiming at different causes in different departments.

unqualified specimen; Pareto chart analytical method; continuous improvement

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌經費課題項目(Z2015190)。

李雪麗，女，主管技師，主要從事臨床生化免疫方面的研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.22.003

A

1673-4130(2016)22-3099-03

2016-04-07

2016-06-13)