某院非發酵菌感染分布及耐藥性分析

余廣瓊

(四川省德陽市第二人民醫院 618000)

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·論 著·

某院非發酵菌感染分布及耐藥性分析

余廣瓊

(四川省德陽市第二人民醫院 618000)

目的 探討醫院非發酵菌感染的臨床分布及對常用抗菌藥物的耐藥情況，為臨床合理使用藥物提供依據。方法 臨床標本分離出非發酵菌，采用法國生物梅里埃ATB Expression半自動細菌鑒定分析儀進行病原菌鑒定，采用紙片擴散(K-B)法進行體外藥敏試驗，對常用抗菌藥物的敏感性及其臨床感染分布做回顧性分析。結果 2013年1月至2015年1月共檢出非發酵菌769株，其中銅綠假單胞菌最常見(占58.05%)，其次為鮑曼不動桿菌(占25.60%)和嗜麥芽窄食單胞菌(占8.58%)；居前3位非發酵菌對抗菌藥物耐藥較嚴重，且呈多重耐藥性；非發酵菌主要引起呼吸道感染、泌尿道、菌血癥和傷口感染等多部位感染。結論 非發酵菌是引起醫院感染的最常見病原菌，易侵襲老年患者，對抗菌藥物呈多重耐藥，臨床實際中應加強對此類細菌感染的認識，根據藥敏結果選用敏感藥物治療。

非發酵菌； 感染分布； 耐藥性

非發酵菌是指不能利用葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厭氧、無芽胞革蘭陰性桿菌，主要包括假單胞菌屬、不動桿菌屬、產堿桿菌屬、窄食單胞菌屬、伯克霍爾德菌屬和黃桿菌屬。其廣泛存在于自然界及醫院環境、人體皮膚和開放腔道中，尤其在醫院的分離率較高。多數為條件致病菌，是引起醫院感染的重要病原菌之一。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用、免疫抑制劑及各種介入性操作的應用，非發酵菌感染率和耐藥率顯著上升，臨床治療日益困難。為了解本院非發酵菌感染的臨床分布及耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據，有效降低非發酵菌的感染率和耐藥率，現對本院非發酵菌769株臨床分布及耐藥狀況回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年1月本院各科室住院患者臨床標本，包括痰液、尿液、分泌物、膽汁、胸腹水、膿液等。同一患者多次培養所得的相同菌株不重復計數。

1.2 儀器和試劑 細菌鑒定采用法國生物梅里埃ATB Expression半自動細菌鑒定儀；細菌培養基為法國生物梅里埃公司生產的哥倫比亞血平板、麥康凱平板、中國藍平板；藥敏培養基為M-H平板；藥敏紙片為英國Oxoid公司產品。

1.3 方法 標本接種于哥倫比亞血平板、麥康凱平板和中國藍平板上，經35.5 ℃培養18～24 h后，按照《全國臨床檢驗標準操作規程》第3版的要求進行細菌分離，依次進行涂片、革蘭氏染色、鏡檢，氧化酶、克氏雙糖鐵(KIA)、O/F試驗、精氨酸雙水解酶試驗、賴氨酸脫羧酶試驗、硝酸鹽還原試驗等試驗，后采用法國生物梅里埃ATB Expression半自動細菌鑒定儀進行病原菌鑒定，同時使用紙片擴散(K-B)法在M-H平板上進行體外藥敏試驗。

1.4 藥敏質控菌株 大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853均購自國家衛生和計劃生育委員會臨床檢驗中心，并按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)制訂的規則和標準進行判讀結果。

1.5 統計學處理 采用Whonet5.6軟件對試驗結果進行統計分析處理。

2 結 果

2.1 769株非發酵菌的種類分布及構成比 共獲得非發酵菌769株，最主要為銅綠假單胞菌449株，占58.05%；其次為鮑曼不動桿197株，占25.60%；嗜麥芽窄食單胞菌66株，占8.58%；瓊氏不動桿菌11株，占1.43%；魯氏不動桿菌10株，占1.30%；洋蔥伯克霍爾德菌9株，占1.21%；腦膜膿毒血性金黃桿菌8株，占1.20%；木糖氧化產堿桿菌7株，占1.18%；產吲哚金黃桿菌6株，占0.77%；熒光假單胞菌3株，占0.34%；其他3株，占0.34%。見表1。

表1 769株非發酵菌的種類分布及構成比

2.2 3種主要非發酵菌在不同科室中的分布 見表2。檢出率最高為呼吸科426株，占55.4%；其次為重癥監護室(ICU)17株，占22.8%；普外科53株，占6.9%；泌尿外科46株，占5.9%；消化科36株，占4.7%；其他科室33株，占4.3%。

2.3 3種主要非發酵菌的檢出率在不同標本中的差異 見表3。769株非發酵菌中檢出率最高為痰液326株，占43.1%；其次為尿液148株，占19.2%；傷口分泌物87株，占11.3%；膿液68株，占8.3%；膽汁54株，占7.0%；其他23株，占2.9%。上述標本共檢出非發酵菌706株，占769株非發酵菌總數的91.8%。

表2 3種主要非發酵菌在不同科室中的分布

表3 3種主要非發酵菌在不同標本中的分布[n(%)]

2.4 3種主要非發酵菌對常用抗菌藥物的藥敏率 銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的藥敏率，見表4。

表4 3種主要非發酵菌對常用抗菌藥物的藥敏率(%)

3 討 論

非發酵菌指不能以發酵形式利用葡萄糖的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于醫院環境。其為臨床常見的條件致病菌，當人體抵抗能力下降時，可引起呼吸道、泌尿道、膿液、膽汁、胸腹水、傷口分泌物、菌血癥等多部位感染，也是引起醫院感染的主要病原菌[1]。引起醫院感染的致病菌早期以革蘭陽性球菌為主，20世紀70年代，隨著廣譜抗菌藥物大量應用，逐漸以革蘭陰性桿菌為主。特別是近年來大量抗菌藥物的濫用，導致革蘭陰性桿菌的非發酵菌在醫院感染中越來越突出，在臨床標本中的分離率越來越高，耐藥率越來越顯著，已成為醫院感染的主要病原菌[2]。本研究結果顯示，本院住院病房中非發酵菌感染占較大比例，臨床標本分離革蘭陰性桿菌2 135株，其中非發酵菌769株，占36%。非發酵菌最常見為銅綠假單胞菌449株，占21.0%；其次為鮑曼不動桿菌197株，占9.23%；嗜麥芽窄食單胞菌66株，占3.09%；瓊氏不動桿菌11株，占0.52%。其他種類的非發酵菌包括魯氏不動桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、腦膜膿毒血性金黃桿菌、木糖氧化產堿桿菌、產吲哚金黃桿菌、熒光假單胞菌及其他罕見非發酵菌，所占比例相對較少，與報道相符[3]。

非發酵菌引起醫院感染的危險因素包括：(1)年齡。年齡越大，機體抵抗力越差，越容易感染。(2)患者自身基礎疾病，如慢性呼吸道疾病、糖尿病、尿毒癥、腫瘤等。基礎疾病越嚴重，免疫力越低，越容易引起感染。(3)長期使用免疫抑制劑，濫用或長期使用抗菌藥物，導致感染概率顯著增加。(4)接受各種介入性治療，長時間住院及未嚴格執行消毒措施。本次調查結果顯示，住院標本中，非發酵菌感染標本最常見為痰(占43.1%)，其次為尿液(占19.2%)和傷口分泌物(占11.3%)。呼吸科和ICU的非發酵菌感染率顯著高于其他科室，此與呼吸科和ICU住院患者有關。本院呼吸科即老年病科，患者數量相對其他科室多，且大多為老年患者，自身機體抵抗力差，加上嚴重的基礎性疾病，呼吸道清除功能較弱，痰液易淤積于肺組織內不易咳出，為細菌生長繁殖創造了有利環境；患者多數為慢性病，住院時間較長，長期大量使用抗菌藥物引起菌群失調，導致感染機會增加；此外，患者可能存在氣管插管、使用呼吸機吸痰等各種侵入性操作，損傷了呼吸道黏膜保護屏障，成為導致感染的重要誘因[4-6]。ICU患者均為危重患者，自身患嚴重基礎疾病，機體抵抗力低，有患者在接受大手術后，需長期聯合使用多重抗菌藥物，侵入性治療多，諸多因素導致非發酵菌在ICU有較高檢出率。上述2個科室患者非發酵菌感染部位主要為呼吸道、泌尿道和手術切口，這3個部位感染的非發酵菌占總非發酵菌感染的91%。

非發酵菌是臨床難治性感染的主要病原菌，由于其耐藥廣泛，治療困難，病死率高，已成為抗感染治療領域的棘手難題。其耐藥機制復雜，主要包括：(1)β-內酰胺酶的產生。此為主要的耐藥機制，可通過β-內酰胺抗菌藥物誘導產生。銅綠假單胞菌可產生AmpC酶、碳青霉烯酶、質粒介導酶，鮑曼不動桿菌可產生質粒介導TEM-1、TEM-2、AmpC酶，嗜麥芽窄食單胞菌可產生L1、L2。上述產物可被同時誘導產生，其中亞胺培南為強誘導劑，對幾乎所有β-內酰胺酶類抗菌藥物耐藥。介導β-內酰胺酶的質粒可通過接合、轉導、轉化等方式在菌種間傳遞，產生耐藥性傳播，導致非發酵菌耐藥性傳播和醫院內感染，使得非發酵菌成為臨床治療難題。(2)氨基糖苷類修飾酶的產生。(3)青霉素結合蛋白(PBPs)結構和功能改變。(4)細胞膜主動外排系統。(5)細胞膜蛋白缺失使通透性下降。

銅綠假單胞菌廣泛存在于自然界，在健康人體皮膚、呼吸道、醫院病房及醫療器械上等較常見，是臨床上引起感染的主要條件致病菌之一。銅綠假單胞菌所致疾病包括燒傷創面感染、皮膚感染、肺部感染、泌尿道感染、中耳炎、腦膜炎、心內膜炎、敗血癥、急性角膜穿孔。對創傷面積大、機體免疫力差的患者，要嚴格執行醫院消毒隔離制度，預防銅綠假單胞菌感染。從試驗結果可知，銅綠假單胞菌表現為多重耐藥，其耐藥機制復雜：其一旦產生β-內酰胺酶，不但對幾乎所有β-內酰胺酶類抗菌藥物耐藥，且對β-內酰胺酶抑制劑、氨基糖苷類、喹諾酮類等多種抗菌藥物敏感性下降；其擁有向體外排出多種藥物的主動泵出系統，使抗菌藥物很難進入細菌體內，易產生獲得性耐藥；其本身對多種抗菌藥物及消毒劑天然耐受；其細胞外膜上無大多數革蘭陰性桿菌所具有的高滲透性孔蛋白，其孔蛋白通道對小分子物質的滲透速度僅為典型孔蛋白通道的1%。銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦天然耐藥。本研究結果顯示，449株銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟的敏感率分別為90.5%、89.8%、85.7%、75.3%、77.5%；環丙沙星敏感率僅67.5%，與文獻[7]報道環丙沙星對銅綠假單胞菌的體外抗菌活性最強不一致，這可能是由于長期使用此抗菌藥物，導致細菌敏感率降低。按照NCCIS推薦的用藥規則，治療銅綠假單胞菌首選慶大霉素、哌拉西林，本研究中慶大霉素和哌拉西林耐藥率分別為44.6%和34.5%，這可能是由于長期大量使用上述抗菌藥物，導致銅綠假單胞菌對其耐藥率不斷升高。亞胺培南為碳青霉烯類抗菌藥物，有極強抗菌活性，對銅綠假單胞菌有較好治療效果，特別適用于治療嚴重的銅綠假單胞感染。有學者報道1983年亞胺培南對銅綠假單胞菌敏感率為100.0%，而本研究中亞胺培南敏感率僅為90.5%。亞胺培南對銅綠假單胞菌的敏感性已下降。目前，治療銅綠假單胞菌不再首選慶大霉素、哌拉西林，而是使用亞胺培南和阿米卡星。如果長期大量使用，又會致使細菌對新抗菌藥物產生耐藥性。臨床醫師應根據細菌分離鑒定結果和藥敏試驗，選用適當的抗菌藥物，不僅能提高治療效果，也能防止更多耐藥菌株的產生。

隨著廣譜抗菌藥物的使用及侵入性治療技術的開展，鮑曼不動桿菌的分離率及耐藥性逐年上升。據相關資料顯示，鮑曼不動桿菌在下呼吸道標本中的分離率僅次于銅綠假單胞菌，位居下呼吸道感染病原菌的第2位[8]。鮑曼不動桿菌耐藥機制為產IMP或VIM型金屬酶，水解碳青酶烯類、頭孢菌素類，不被克拉維酸等酶抑制劑抑制；產TEM-1和CARB型β-內酰胺酶，導致對多種窄譜β-內酰胺酶耐藥；產生大量染色體頭孢菌素酶和超廣譜TEM酶，導致其對新型第3代頭孢菌素耐藥。本研究結果顯示，鮑曼不動桿菌耐藥較嚴重，對亞胺培南、美羅培南的敏感率分別為75.5%、73.6%，對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率為65.6%、63.2%，與報道相符[9]。鮑曼不動桿菌多重耐藥機制包括膜通透性降低、基因突變導致拓撲異構酶或DNA旋轉酶的改變、產生β-內酰胺酶和氨基糖苷類修飾酶、主動泵出系統等，導致該類菌株耐藥性顯著高于其他細菌，臨床不斷出現泛耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-AB)、多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)甚至“全耐藥”菌株的感染，可選用的抗菌藥物非常有限甚至無藥可用，給臨床治療帶來極大困難[10-11]。鮑曼不動桿菌對第1、2代頭孢菌素及第1代喹諾酮類藥物天然耐藥。有研究表明，多黏菌素E較亞胺培南抗菌活性更高，對鮑曼不動桿菌感染有顯著療效[12]。

對嗜麥芽窄食單胞菌敏感性較佳的抗菌藥物為頭孢哌酮/舒巴坦和阿卡米星，敏感率為65.3%、62.3%；其次是環丙沙星、妥布霉素和頭孢吡肟，敏感率分別為59.6%、51.5%和47.9%；其余藥物敏感性相對較低。由于該菌可產生2種β-內酰胺酶，L1為金屬酶、L2為頭孢菌素酶，細胞壁對抗菌藥物的親和力極差，膜蛋白對氨基糖苷類滲透力低下，帶有藥泵外排機制等多種耐藥機制，造成其對多種抗菌藥物(包括亞胺培南和美羅培南)天然耐藥，對氨基糖苷類天然低水平耐藥，對氟喹諾酮普遍耐藥。

由于廣譜抗菌藥物的濫用及細菌自身強大的耐藥基因，非發酵菌的高感染率及多重耐藥性已成為人類健康面臨的嚴重問題之一。臨床應引起高度重視，提高對非發酵菌感染的認識，有效遏制非發酵菌的蔓延，控制醫院感染的發生，減緩細菌耐藥性的發展及傳播。筆者建議采取以下措施：在使用抗菌藥物時，遵守抗菌藥物使用原則，合理使用各類抗菌藥物。頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、喹諾酮類、頭孢他啶等是治療非發酵菌感染的理想選擇。確定需要禁用、控制使用或限制使用的抗菌藥物種類和品種。抗菌藥物輪換使用(策略性換藥或抗菌藥物干預策略)。主張多種藥物聯合使用：銅綠假單胞菌可選用頭孢哌酮/舒巴坦(或哌拉西林/他唑巴坦)加阿米卡星、環丙沙星或多黏菌素E，亞胺培南加阿米卡星或環丙沙星，阿米卡星加環丙沙星，頭孢他啶加阿米卡星或環丙沙星；鮑曼不動桿菌首選頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南，聯合用藥可選頭孢哌酮/舒巴坦加阿米卡星、環丙沙星，頭孢哌酮/舒巴坦加多黏菌素E，阿米卡星加環丙沙星，頭孢他啶加阿米卡星、環丙沙星；嗜麥芽窄食單胞菌可聯合使用頭孢哌酮/舒巴坦(或哌拉西林/他唑巴坦)加阿米卡星、環丙沙星，頭孢哌酮/舒巴坦(或哌拉西林/他唑巴坦)加多黏菌素E，環丙沙星加阿米卡星、多黏菌素E，頭孢他啶加阿米卡星、環丙沙星。改變抗菌藥物治療策略，謹慎使用第3代頭孢菌素，使用β-內酰胺酶抑制劑復合制劑或其他類抗菌藥物替換第3代頭孢菌素。適當控制碳青霉烯類抗菌藥物的使用，若過度使用可導致細菌產金屬酶及天然耐藥菌株增加、腸黏膜屏障削弱、菌群失調。本研究結果顯示，頭孢哌酮/舒巴坦對常見非發酵菌有較強抗菌活性，國內外亦有相同的研究結果[13-14]。嚴格控制適應證及控制預防性用藥，縮短抗菌藥物使用療程。提高病原菌分離率，加強對抗菌藥物的藥物敏感性及耐藥性監測，為臨床提供使用抗菌藥物的依據。提高醫務人員對醫院獲得性感染的認識，改善患者住院環境，病室空氣、用具堅持定期消毒并進行細菌培養，嚴格執行消毒隔離制度，做好消毒隔離工作。嚴格無菌操作，減少和避免呼吸機、霧化器、血液透析器等不必要的侵襲性操作，同時應提高患者自身免疫能力，預防和控制耐藥菌株產生、播散和流行。

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Analysis on infection distribution and drug resistance of non-fermentative bacteria in a hospital

YUGuangqiong

(DeyangMunicipalSecondPeople′sHospital,Deyang,Sichuan618000,China)

Objective To investigate the clinical distribution of non-fermentative bacterial infection and its resistance situation to commonly used antibacterial drugs in order to provide a basis for rational dug use in clinic.Methods Non-fermentative bacteria were isolated from the clinical specimens and the pathogenic bacteria were identified by using the ATB Expression semi-automatic bacterial identification analyzer.The Kirby-Bauer disc diffusion method was used to conduct in vitro susceptibility test.The sensitivity to commonly used antibacterial drugs and their clinical distribution were retrospectively analyzed.Results A total of 769 strains of non-fermentative bacteria were detected from Jan.2013 to Jan.2015,in which Pseudomonas aeruginosa was most common(accounting for 58.05%),followed by Acinetobacter baumannii(25.60%)and Stenotrophomonas maltophilia(8.58%).The top 3 non-fermentative bacteria had serious resistance to antibacterial drugs,moreover showed the multi-drug resistance,non-fermentative bacteria mainly caused the infection in multiple sites such as respiratory tract infection,urinary tract infection,bacteraemia and wound infection.Conclusion Non-fermentive bacteria are the most common pathogens causing hospital infection,which are easy to invade elderly patients and show the multiple resistances to antibacterial drugs.Therefore,the cognition on this bacterial infection should be strengthened in clinical practice and sensitive drugs should be selected for conducting treatment according to the susceptibility test results.

non-fermentative bacteria; infection distribution; drug resistance

余廣瓊，女，主管技師，主要從事臨床微生物檢驗方面的研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.22.021

A

1673-4130(2016)22-3149-04

2016-06-30

2016-08-20)