ECC檢測宮頸上皮內瘤變的臨床價值研究

周紅榮，蔣洪波，胡荷宇，龔 波△

(上海市長寧區婦幼保健院：1.婦產科；2.檢驗科 200051)

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·論 著·

ECC檢測宮頸上皮內瘤變的臨床價值研究

周紅榮1，蔣洪波1，胡荷宇2，龔 波2△

(上海市長寧區婦幼保健院：1.婦產科；2.檢驗科 200051)

目的 探討宮頸管內膜搔刮(ECC)在宮頸上皮內瘤變檢測中的應用價值，以避免單純宮頸活檢導致的漏診。方法 回顧分析該院2010～2013年宮頸上皮內瘤變患者1 486例的病理學和陰道鏡檢查下宮頸活檢報告。對其中行ECC操作的患者進行分析，并對陰道鏡檢查下宮頸活檢的陽性病變、ECC陰性病變患者和陰道鏡檢查下宮頸活檢的陰性而ECC陽性病變患者進行統計學比較。結果 行陰道鏡檢查下宮頸活檢和ECC患者1 486例中，低度鱗狀上皮內瘤變(LSIL)-高度鱗狀上皮內瘤變(HSIL)為276例。宮頸活檢陰性但ECC診斷為LSIL-HSIL有24例(占1.6%)，此為被陰道鏡檢查下宮頸活檢所遺漏的。結論 ECC常規使用報道較少，在懷疑細胞學有低、高度宮頸組織變異和大于35歲及對陰道鏡檢查下宮頸活檢不滿意的婦女中采用將使其受益。

宮頸上皮內瘤變； 陰道鏡； 宮頸管內膜搔刮

每年，許多婦女在細胞學異常和HPV檢測陽性后行陰道鏡檢查。陰道鏡檢查會將可疑病變區域活檢，并對陰道鏡檢查不滿意的患者宮頸管內膜搔刮(ECC)以排除隱藏的宮頸上皮內瘤變(鱗狀上皮和腺上皮)。某些評論已總結出眾多不同的研究結果[1-4]，但ECC的使用仍存在爭議。

數據表明，通過ECC可增加陰道鏡檢查對高度鱗狀上皮內病變(HSIL)或非典型腺細胞(AGC)的診斷率1%～6%，而此部分患者僅行陰道鏡檢查，宮頸活檢或被遺漏[5-6]。ECC檢查過程痛苦，且由于采集細胞量少、大量宮頸黏液混雜、宮頸管內膜搔刮深度不夠(小于2.0 cm)、標本狀態不佳及基質導向多樣化等，容易造成病理誤判。此外，若先行宮頸多點活檢再行ECC，也有可能污染ECC標本，得出并不存在的疑似內膜病變，繼而產生錯誤的判斷及治療。因此，規范標準的ECC所獲得的臨床結果，能為宮頸癌前病變的臨床診斷提供充分依據。

除對孕婦禁忌，ECC可以廣泛應用。某些學者限制其使用，認為宮頸內膜取樣的適應證即為細胞學提示HSIL、非典型鱗狀細胞(ASC)、低度鱗狀上皮內瘤變(LSIL)、懷疑有腺體損害或不滿意的陰道鏡檢查[7]。對無法行ECC操作的患者可使用宮頸管取樣刷來取代ECC。有學者在每個陰道鏡檢查時都采取ECC，無論患者年齡、陰道鏡或細胞學檢查結果，其唯一的禁忌證為懷孕婦女。ECC指征尚未規范化，應商討確立ECC相對或絕對禁忌對象，但目前仍缺乏足夠的臨床數據或統計學比較[3-7]。有研究數據表明，廣泛開展ECC造成不良反應較多，對臨床診斷沒有顯著優勢[8]，故不推薦對年輕、未生育過、細胞學檢查結果為LSIL的患者行ECC[2，5-7]。

本研究對已有宮頸癌篩查項目展開分析，比對有記錄的陰道鏡檢查患者組織病理學、細胞病理學結果。因筆者現有患者并非都采取陰道鏡檢查和ECC，所以筆者可評估和比較陰道鏡檢查下宮頸活檢和ECC的好處，并能對有價值的ECC結果進行詳細分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010～2013年女性患者標本共1 486例，標本種類包括宮頸活檢、ECC、LEEP等獲得的組織。若在分析時同時獲得多例標本(多點宮頸活檢)，即將患者病理學數據庫的報告單與陰道鏡檢查數據庫提取的陰道鏡檢查圖像進行比對，把最嚴重組織病理學異常認作為最后診斷。若某個標本被判讀多次，則認定最后一次結果為最終診斷。

1.2 標本采集 對組織病理學標本相對應的細胞病理學標本進行分析。標準陰道鏡及活檢化細胞學判讀和分類，根據Bethesda分類系統分為無明確意義的非典型細胞(ASC-US)、AGC、LSIL和HSIL。

1.3 ECC與陰道鏡檢查 對陰道鏡檢查、ECC操作流程、細胞病理學和組織病理學實行統一的實踐指南。對ECC操作，先于宮頸活檢前進行，操作要求對每位患者做到宮頸管搔刮探度大于2 cm，無法放入刮匙時采用人乳頭瘤病毒(HPV)取樣毛刷進入宮頸管2 cm環轉4～5圈，刷取宮頸管內膜細胞進行分析。將陰道鏡檢查結果分類為不滿意、LSIL、HSIL和癌。ECC和宮頸活檢的組織標本可分為3個結果：(1)宮頸活檢病理正常而在ECC檢查時發現宮頸上皮瘤樣病變，即通過ECC診斷發現患者(NNT)。(2)宮頸活檢診斷為宮頸上皮瘤樣病變而ECC沒有病變。(3)宮頸活檢和ECC獲得一致病變的結果(此組人群統計時歸入宮頸活檢陽性組)。

1.4 統計學處理 采用SPSS20.0進行數據分析。計數資料以例數表示，采用Logistic回歸和χ2檢驗法分析統計，評估潛在影響因素。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

行陰道鏡檢查下宮頸活檢和ECC患者1 486例，診斷為LSIL-HSIL共276例，陽性率為18.6%(276/1 486)；對宮頸活檢和ECC進行比較，宮頸活檢診斷為LSIL-HSIL 252例(占17.0%，)；宮頸活檢陰性但ECC診斷為LSIL-HSIL有24例(占1.6%)，此為被陰道鏡檢查下宮頸活檢所遺漏的。24例患者中，LSIL為14例，HSIL為10例，患者平均年齡(35.0±6.1)歲，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 活檢及活檢遺漏的ECC檢測LSIL-HSIL患者情況(n)

3 討 論

2010～2013年本院行陰道鏡檢查下宮頸活檢和ECC患者1 486例，發現276例LSIL-HSIL患者。其中，239例行宮頸活檢為宮頸上皮瘤樣病變而行ECC為組織病理學是正常；13例宮頸活檢和ECC均為異常；24例宮頸活檢正常而ECC為異常。檢查發現，以下情況適宜借助額外的手段輔助檢測：Ⅲ型移行帶，不滿意的陰道鏡檢查，絕經后狀態。此外，女性絕經后年齡伴ASC-US等細胞學表現，不管陰道鏡檢查的結論滿意與否，NNT為高比例。患者小于36歲時，有陰道鏡檢查不滿意或細胞學為HSIL，NNT為低比例。有文獻報道，總體上，未明確診斷意義的不典型腺上皮細胞(AGUS)女性，細胞學提示HSIL[8]，其宮頸上皮內瘤變檢測率可達到12.5%。在小于36歲年齡段，HSIL比例低，ECC診斷率只有6.9%，有1組99例HSIL檢測報道此年齡段診斷率為10.1%。

并非所有細胞學判讀為ASC-US、LSIL和HSIL的患者都需行ECC，以下患者建議進行此項檢查：(1)陰道鏡檢查不滿意時伴有ASC-US、AGUS或LSIL的患者；(2)細胞學有異常或陰道鏡檢查為低度瘤變的患者。具有以下特征患者最好行LEEP切除術：(1)絕經年齡伴細胞學為HSIL；(2)絕經前如陰道鏡檢查不滿意和新柏液基細胞學檢測(TCT)伴有高級別損傷的患者。

筆者旨在通過ECC輔助檢測宮頸上皮內瘤變，以提高HSIL的檢出率，避免漏診，但同時應充分評估與ECC相關的并發癥。陰道鏡檢查下宮頸多點活檢確實能提高宮頸癌前病變的確診。有文獻報道，多點活檢比單點活檢對宮頸高度上皮內瘤變確診率可提高25%[9]。曹雪菲[10]報道ECC陽性186例，占宮頸活檢陽性的42.18%；病變完全位于宮頸管內者36例，占8.16%(36/441)。李楠等[11]報道1 997例患者中，上皮內瘤變陽性31例，占1.6%。本研究中，36歲及以上女性的ECC對HSIL的檢出率為6.9%，陰道鏡檢查下宮頸活檢LSIL-HSIL的漏診率為1.6%(24/1 486)。有研究報道25歲以下女性的ECC對HSIL檢出率為0.45%，雖然ECC能明確辨別宮頸管是否被癌癥侵入，但此年齡段患者的HSIL有可能自動消除[12]，考慮到早期HSIL的低侵襲性，不支持此年齡段患者行常規ECC來排查HSIL[13]。對大多數患者而言，由于ECC診斷作用有限，其使用應有選擇性[14]。25歲以下女性在行低危病變陰道鏡檢查時，ECC不能增加重度非典型增生及原位癌的檢出率，應該將其省略[15]。

ECC或宮頸活檢的敏感性都存在不足，不能完全依賴病理學判斷患者疾病狀況。針對臨床實踐中，陰道鏡檢查同時進行ECC占有一定比例，建議重新審視在常規臨床陰道鏡檢查中ECC檢查是否具有診斷學意義，尤其是對于年輕女性和沒有HSIL的患者。ECC的適應證仍有爭論[2，4]。業內學者基本達成共識，有超過4%的ECC被認為不恰當，因此建議以下情況下不宜行ECC：青少年、免疫功能低下的患者及孕婦。少數受益于ECC而確診的女性可能最終需行LEEP或其他切除術，但筆者不主張廣泛地在做陰道鏡檢查時行ECC。

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Study on clinical value of ECC for detecting cervical intraepithelial neoplasia

ZHOUHongrong1,JIANGHongbo1,HUHeyu2,GONGBo2△

(1.DepartmentofGenecologyandObstetrics;2.DepartmentofClinicalLaboratory,ShanghaiChangningDistrictMaternityandChildHealthCareHospital,Shanghai200051,China)

Objective To study the application value of endocervical curettage(ECC)in detecting cervical intraepithelial neoplasia(CIN)for avoiding the missed diagnosis caused by simple cervical biopsy.Methods The cervical biopsy and colposcopy inspection reports in 1 486 cases of CIN in our hospital from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed.Among them,the cases of ECC were analyzed,moreover the cases of positive lesion by colposcopic biopsy,cases of ECC negative lesion and cases of genitive lesion by cervical biopsy under colposcopic examination were performed the statistical comparison.Results Among 1 486 cases of cervical biopsy under colposcopic examination,276 cases were low-grade squamous intraepithelial lesion(LSIL)-high-grade squamous intraepithelial lesion(HSIL).Twenty-four cases(1.6%)of LSIL-HSIL were diagnosed by ECC,but which were negative by the cervical biopasy and missed by cervical biopsy under colposcopic examination.Conclusion The ECC routine use is reported little,in suspecting low and high grade cervical tissue abnormal lesions,women aged 35 years old or more and unsatisfying the cervical biopsy under colposcopic examination will obtain benefit from adopting this examination.

cervical intraepithelial neoplasia; colposcopy; endocervical curettage

周紅榮，男，主任醫師，主要從事宮頸疾病方面的研究。△

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.22.024

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1673-4130(2016)22-3157-03

2016-02-02

2016-08-22)