腹腔鏡與開腹闌尾切除術治療小兒穿孔闌尾炎術后感染并發癥的比較

李玉峰,呂昌恒

(廣西壯族自治區右江民族醫學院附屬醫院,廣西 百色,533000)

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腹腔鏡與開腹闌尾切除術治療小兒穿孔闌尾炎術后感染并發癥的比較

李玉峰,呂昌恒

(廣西壯族自治區右江民族醫學院附屬醫院,廣西 百色,533000)

腹腔鏡; 闌尾炎; 闌尾穿孔; 感染; 并發癥

闌尾炎是小兒常見的胃腸道疾患。當化膿性闌尾炎進展為闌尾穿孔時，其臨床表現重，病情兇險[1]。目前臨床最常用的治療方法包括腹腔鏡手術及常規開腹手術。腹腔鏡手術具有創傷小、安全性高、并發癥少和療效可靠等優點[2-4]。本研究比較腹腔鏡與開腹闌尾切除術治療小兒穿孔闌尾炎術后感染并發癥情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2015年12月本院診治的小兒穿孔闌尾炎患兒105例，其中男55例，女50例，年齡3～10歲，平均(5.51±1.35)歲，病程23.32±3.9 h。納入標準：年齡<12歲；經臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查確診，符合急性穿孔型闌尾炎診斷標準[5]; 發病及入院時間明確；此前未經藥物及手術治療；臨床資料完整。排除標準：胃腸道先天畸形；惡性腫瘤；凝血功能異常；過敏史；闌尾周圍膿腫；其他部位感染性病變；腹部手術史；不能配合研究者。根據治療方法的不同將患兒分為觀察組和對照組，其中觀察組50例，男25例，女25例，年齡3～10歲，平均(5.65±1.28)歲，病程23.01±4.1 h。對照組55例，男30例，女25例，年齡3～10歲，平均(5.48±1.87)歲，病程23.87±3.2 h。2組在年齡、性別及病程等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

患兒入院后均給予藥物治療和臨床護理，為患兒提供各種需求和幫助，讓患兒保持良好的心理狀態和身體狀態。術前常規應用抗生素，術后對患者應用抗生素1周。觀察組采用腹腔鏡手術，使用德國Stoze全套腹腔鏡設備，包括攝像頭、全自動高流量二氧化碳氣腹機、冷光源、腹腔沖洗系統。手術方法：給予患者全麻、消毒、墊消毒巾，為手術做好準備。麻醉起效后，建立人工氣腹，氣壓維持在8～12 mmHg。采用臍部正中孔、左下腹及下腹橫紋中線穿刺孔的3孔法，放置Troca穿刺套管，通過觀察孔置入腹腔鏡。鏡下觀察并尋找闌尾位置、病變情況及腹腔內其他情況。首先吸引膿液，并根據病變的不同選擇適當的手術器械，超聲刀或hem-a-lock夾閉電凝處理闌尾系膜，雙重結扎或hem-a-lock夾閉闌尾根部，從闌尾系膜遠端切除闌尾，對闌尾殘端電凝處理。采用生理鹽水或抗生素沖洗并吸引腹腔內膿液。對切口進行分層仔細縫合。對照組采用常規開腹手術，術前準備及麻醉方法同觀察組，患兒取仰臥位，采用右下腹麥氏切口，手術方式為闌尾切除荷包包埋術，對腹腔進行沖洗，對切口進行分層仔細縫合。

1.3 觀察指標

觀察術后2組患兒術后感染情況，包括手術切口感染及腹腔膿腫。分析2組患兒臨床資料，包括年齡、性別、血紅蛋白、白蛋白、手術時間、切口包括及引流出口等。分析小兒穿孔闌尾炎術后感染的危險因素。

1.4 統計學方法

2 結 果

觀察組術后腹腔膿腫發生率為2.00%(1/50)，顯著低于對照組的10.91%(6/55)(P<0.05)。觀察組術后切口感染率為2.00%(1/50)，與對照組3.63%(2/55)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。小兒穿孔闌尾炎術后感染危險因素的單因素分析：感染組與非感染組比較，感染組病程>24 h病例比例高于非感染組，手術時間>1 h者比例顯著高于非感染組，有切口保護的比例顯著低于非感染組，以原切口引流的比例顯著高于非感染組(P<0.05)，見表1。經Logistic多因素分析，病程、切口保護、引流出口及手術時間為小兒穿孔闌尾炎術后感染的危險因素，見表2。

表1 小兒穿孔闌尾炎術后感染危險因素的單因素分析

表2 小兒穿孔闌尾炎術后感染危險因素多因素Logistic分析

3 討 論

小兒闌尾具有自身的解剖特征，嬰幼兒時期呈漏斗狀，管腔寬大，約2周歲后，闌尾管腔逐漸變細，但管壁較薄，平滑肌纖維較少。細菌感染、闌尾梗阻、血供異常等為小兒急性闌尾炎的常見原因，當闌尾發生炎癥時，其血運異常會導致闌尾發生壞死，由于其管壁及肌層薄弱，更容易發生穿孔。小兒網膜發育不完善，難以將炎性滲出物質局限，容易導致彌漫性腹腔炎癥[6]。這就導致了小兒闌尾炎臨床表現、病情嚴重程度及治療方法與成人闌尾炎的不同。手術治療是小兒穿孔闌尾炎最佳的治療方法，但小兒闌尾穿孔發生率更高，手術中對腹腔內炎性滲出物質的沖洗和吸引尤為重要[7]。

在所有闌尾炎中，穿孔型闌尾炎發生術后感染的概率最高。手術因素、營養因素、機體免疫功能、并發癥和伴發病、病情病程等均與之相關。術后常見的感染類型包括切口感染及腹腔膿腫，切口的術中污染或引流管污染可能導致手術切口感染，而術中對腹腔內炎性滲出無沖洗和吸引不充分則會引起腹腔膿腫[8-9]。與常規手術比較，腹腔鏡手術的優勢包括手術切口小，建立氣腹后，鏡下視野開闊，能夠更全面地觀察病變，避免了隱匿部位病變的遺漏，有利于膿液的吸凈。手術對腸道刺激小，胃腸道功能恢復快，術后并發癥少，住院時間短[10]。本研究中，共10例患者發生切口感染及腹腔膿腫，且觀察組術后腹腔膿腫發生率為2.00%，顯著低于對照組的10.91%(P<0.05)。觀察組術后切口感染率為2.00%，與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示腹腔鏡手術能夠明顯降低腹腔膿腫的發生率，開腹手術直視的視野小，難以發現視野外及視野內隱匿部位的炎性滲出和膿液，在反復大量生理鹽水沖洗的過程中，會導致炎性物質對無菌部位的污染。腹腔鏡則可以從更大的視野和更廣的視角觀察腹腔內殘余的炎性滲出和膿液，全面的觀察和清洗腹腔內膿液殘留，從而避免了盲目的反復大量沖洗導致腹腔污染，降低了腹腔膿腫的發生[11-12]。雖然2組間切口感染發生率無顯著差異，但均有一定比例的切口感染發生，切除闌尾后應該將病變闌尾包埋于無菌包裝袋中再通過手術切口取出，防止闌尾與切口直接接觸而引起感染。

本研究中，感染組與非感染組比較，感染組病程>24 h病例比例高于非感染組，手術時間>1 h者比例高于非感染組，有切口保護的比例明顯低于非感染組，以原切口引流的比例高于非感染組(P<0.05)。經Logistic多因素分析，病程、切口保護、引流出口及手術時間為小兒穿孔闌尾炎術后感染的危險因素。小兒穿孔型闌尾炎病程越長，炎性滲出及腹腔內膿液會更多，腹腔污染更嚴重，術中清洗難度增大，導致術后發生腹腔內感染的概率增大。手術時間越長，往往間接說明闌尾病變越嚴重、闌尾復雜情況的存在或腹腔內炎性物質清洗難度大，手術時間越長可能導致病變闌尾與腹腔內組織的接觸[13]。對切口的保護包括嚴格無菌操作、減少對腹部切口神經、血管損傷和避免切口被病變闌尾及膿液污染。腹腔鏡手術可以降低腹壁創傷，采用無菌包裝袋則能避免病變闌尾對切口的污染，術后對切口進行碘伏清洗，層次縫合[14]。與常規手術比較，腹腔鏡手術對腹腔內炎性滲出和膿液的清洗更充分，很少需要術后放置引流，而常規手術術后多需要放置引流，引流管可能會導致腸道粘連，因此目前建議除外在明顯腹腔炎癥情況下，一般不需要放置引流。

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2016-06-10

R 574.61

A

1672-2353(2016)21-101-03

10.7619/jcmp.201621034