瑞芬太尼誘導對琥珀膽堿所致肌震顫和術后肌痛的影響

唐蘇紅,李 敏,王茂華,睢 偉,孫建宏

(揚州大學醫學院附屬揚州市第一人民醫院 麻醉科,江蘇 揚州,225001)

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瑞芬太尼誘導對琥珀膽堿所致肌震顫和術后肌痛的影響

唐蘇紅,李 敏,王茂華,睢 偉,孫建宏

(揚州大學醫學院附屬揚州市第一人民醫院 麻醉科,江蘇 揚州,225001)

瑞芬太尼; 琥珀膽堿; 肌震顫; 術后肌痛

琥珀膽堿因其起效快、肌松效果好、作用時間短等特點而廣泛應用于全麻患者的快速誘導插管，但其引起的肌震顫可導致患者胃、眼、顱內壓升高，血鉀增高和術后肌痛等不良反應。文獻[1]報道靜注琥珀膽堿后肌震顫發生率0.2～89%,甚至高達70～90%。本研究探討瑞芬太尼誘導對琥珀膽堿所致的肌震顫和術后肌痛以及氣管插管期間血流動力學變化的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇擬在全麻下行鼻內鏡手術患者80例，年齡18～65歲，體質量50～90 kg,ASA Ⅰ～Ⅱ級。排除標準: ① 合并高血壓、心律失常、冠心病、糖尿病及肝腎功能異常的患者; ② 眼內壓升高、顱內壓升高、高鉀血癥及神經肌肉疾患的患者; ③ 對局部麻醉藥過敏的患者。隨機分為對照組(C組)和瑞芬太尼組(R組)。C組男19例，女21例，年齡42.2 ±8.4歲，體質量62.4 ±10.4 kg,手術時間50.6 ±4.5 min; R組男17例，女23例，年齡41 ±10.1歲，體質量63.5±8.5 kg,手術時間2.2±5.4 min。2組患者一般情況及手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者術前均禁食禁飲8 h。均無術前用藥。入室后開放上肢靜脈通路，輸注林格氏液8～10 mL/kg。連接多功能監護儀，常規監測無創血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PetCO2)。入室后5 min測得的血壓為基礎血壓。全麻誘導序貫靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg,異丙酚1～2 mg/kg,C組給予芬太尼3 μg/kg。R組給予瑞芬太尼1.5 μg/kg。待患者對輕拍呼喚無反應，睫毛反射消失后2組均靜注琥珀膽堿1.5 mg/kg,60 s后可視喉鏡下行氣管插管，氣管插管成功后連接麻醉機行機械通氣，吸入100%純氧。潮氣量8～10 mL/kg,呼吸頻率8～12次/min。吸呼比1∶2。維持PetCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：吸入1～2%的七氟醚，靜脈泵注異丙酚3～6 mg/(kg·h),靜脈泵注瑞芬太尼0.1～1.0 μg/(kg·min),持續靜脈泵注順式阿曲庫胺0.15 mg/(kg·h)維持肌松。維持BP和HR波動在基礎值的20%以內。平均動脈壓在60 mmHg以上。當SBP下降≥基礎值的20%，加快輸注晶體液，必要時給予麻黃堿5～10 mg靜注。HR≤45 次/min時，靜脈給予阿托品0.3～0.5 mg,必要時再次追加。當SBP升高≥基礎值的20% 時，靜注丙泊酚加深麻醉，或使用血管活性藥物。麻醉誘導完成后鼻腔多點局部浸潤注射含1∶20腎上腺素的1%利多卡因8～10 mL。

1.3 監測指標

監測并記錄入室后5 min(T0)、給予瑞芬太尼后1 min(T1)、琥珀膽堿注射后30 s(T2)、氣管插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)時的 MAP、HR。將肌震顫程度由弱至強分為0、I、Ⅱ、Ⅲ級[2]：0級：無肉眼可見的肌束收縮，無震顫；I級：輕度肌陣攣，如一個手指或面部的輕微震顫; Ⅱ級：中度肌陣攣，即兩塊不同的肌肉或肌肉群的輕微運動，如面部和四肢的輕度震顫; Ⅲ級：重度肌陣攣，面部、軀干、四肢肌肉強烈收縮甚至伴有肢體扭動。一次插管成功率。術畢患者肌痛情況：對患者睜眼后24 h肌痛進行分級，分為四級[3]; 0級，無肌痛; Ⅰ級，輕微肌痛(輕微肌肉酸痛部位局限); Ⅱ級，中度肌痛(患者自訴肌肉酸痛，可能有患者需用止痛藥); Ⅲ級，重度肌痛(全身肌肉酸痛，需用止痛藥緩解)。由未知分組情況的麻醉醫師進行評估。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示。組間比較采用成組t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

與T0時比較，C組T3～T5時患者MAP顯著升高(P<0.05),HR顯著增快(P<0.05)。與C組比較,R組T1～T5時MAP顯著降低(P<0.05),心率顯著減慢(P<0.05)。見表1。2組的一次插管成功率均為100%。C組肌震顫分級0級2例(5.0%),Ⅰ級14例(35.0%),Ⅱ級17例(42.5%),Ⅲ級7例(17.5%); R組肌震顫分級0級12例(30.0%),Ⅰ級26例(65.0%),Ⅱ級2例(5.0%),Ⅲ級0例(0%)。R組肌震顫達Ⅲ級者比例顯著低于C 組(P<0.05)，肌震顫Ⅰ級者比例顯著高于C組(P<0.05)。C組術后24 h肌痛程度0級7例(17.5%),Ⅰ級22例(55.0%),Ⅱ級11例(27.5%),Ⅲ級0例(0%); R組術后24 h肌痛程度0級23例(57.5%),Ⅰ級11例(27.5%),Ⅱ級6例(15.0%),Ⅲ級0例(0%)。R組術后24 h肌痛發生程度顯著低于C組(P<0.05)。

表1 2組患者不同時點MAP、HR的比較

3 討 論

琥珀膽堿是迄今臨床應用的唯一一種去極化肌松藥[4],因起效快、時效短、神經肌肉阻滯充分、價格低廉等優點而廣泛用于全麻的快速誘導。琥珀膽堿不僅作用于接頭后膜受體，同樣作用于接頭前膜和接頭外肌膜受體，使肌膜去極化引起肌纖維收縮。肌纖維之間不協調和不同步的收縮引起肌震顫。肌震顫會引起機體代謝率增高。眼壓增高、血清鉀增高及肌痛等不良反應和肌顫也有一定的內在聯系[5]。

瑞芬太尼的化學結構獨特，它有獨特的酯鍵結構，容易被血和組織中的非特異性酯酶水解，具有起效迅速、消除快、鎮痛滿意、長時間輸注無蓄積的優勢[6]。研究[7]顯示應用瑞芬太尼誘導患者容易發生低血壓及心動過緩等不良反應。本研究結果表明,R組T1～T5時MAP和HR較C組顯著降低，心率顯著減慢(P<0.05),但都在20%以內，不需要使用血管活性藥物處理。R組的氣管插管反應輕微，圍插管期血流動力學更加穩定。

臨床上曾試用多種方法[8-12],包括預注非去極化肌松藥、右美托咪啶、利多卡因、丙泊酚以及小劑量琥珀膽堿等來預防或減輕珀膽堿誘導引起的肌震顫和肌痛。但這些方法可能減慢琥珀膽堿的起效時間，同時氣管插管的最佳條件也會受到影響[13]。本研究結果表明,R 組肌震顫達3級者的數量較C組明顯減少(P<0.05),R組肌震顫I級者比例較C組顯著增高(P<0.05)。故應用瑞芬太尼誘導可以明顯減輕琥珀膽堿所致的肌震顫，從而避免肌震顫帶來的不良影響。本研究中2組的氣管插管一次成功率為100%,表明瑞芬太尼誘導琥珀膽堿氣管插管的肌松條件不受影響。瑞芬太尼減輕琥珀膽堿所致的肌震顫機制目前尚不清楚。有研究[14]認為可能與阿片藥物影響了神經肌肉突觸間隙內乙酰膽堿的釋放有關。

琥珀膽堿引起肌痛的原因有多種。Waters和Mapleson[15]認定繼發于肌麻痹之前相鄰的肌肉不同步收縮所致的肌損傷是琥珀膽堿引起的肌痛原因，也有研究認為肌纖維成束收縮引起的肌顫和術后肌痛雖沒有完全的平行關系，但其仍有一定的內在聯系。本研究結果表明，雖然2組患者術后均發生肌痛，但R組程度較C組更輕微，僅表現為肌肉的酸痛。肌痛程度大于Ⅱ級以上的比例顯著低于C組(P<0.05)。本研究中2組均未見肌痛程度達Ⅲ級者，分析原因可能為本研究琥珀膽堿的劑量是1.5 mg/kg,比目前臨床推薦的小劑量0.6 mg/kg大，避免了重度肌痛的發生[16]。本研究在全麻誘導完成后2組均經鼻腔多點局部浸潤注射含1∶20腎上腺素的1%利多卡因8～10 mL,有效提高手術部位的鎮痛效果，避免手術切口疼痛對肌痛的干擾。

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2016-03-25

R 614

A

1672-2353(2016)21-152-03

10.7619/jcmp.201621059