臨床藥師對1例急性重癥肺炎患者的藥學監護

劉二平章小燕張克良錢春艷.南京醫科大學附屬常州婦幼保健院，江蘇常州 3003；.江蘇省常州市第一人民醫院，江蘇常州 3003

臨床藥師對1例急性重癥肺炎患者的藥學監護

劉二平1章小燕1張克良1錢春艷2
1.南京醫科大學附屬常州婦幼保健院，江蘇常州 213003；2.江蘇省常州市第一人民醫院，江蘇常州 213003

“以患者為中心”的臨床藥學實踐提供一種藥學監護模式，可確保臨床用藥安全、有效和經濟。本文就臨床藥師通過對一例重癥肺炎患者的抗感染藥物治療進行了監護，并及時跟蹤了解患者病情變化，積極分析輔助檢查結果，同時為患者抗感染治療方案提供建議。因此臨床藥師可協同臨床醫師通過對重點案例的分析，優化治療方案，實施藥學監護，提升臨床藥師的藥學監護能力和藥學服務水平，促進臨床合理用藥。[關鍵詞] 臨床藥師；重癥肺炎；藥學監護；治療矛盾；藥物不良反應

衛生部發布的《醫療機構藥事管理規定》中要求醫療機構應當建立由醫師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作[1]。隨著我國臨床藥學工作的不斷深入開展，已有許多臨床藥師成功的參與臨床治療團隊中，為患者藥物治療方案及藥學監護計劃的制定提供合理化建議，保障患者安全合理用藥[2-6]。社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎[7]。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌和非典型病原體（支原體、衣原體和軍團菌）是引起CAP的常見病原體[8-9]。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現，既可發生于社區獲得性肺炎，亦可發生于醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）。有1例重癥肺炎患者在住院治療過程中，存在病情反復發作、多種治療矛盾以及藥品不良反應，臨床藥師以此為切入點，協助醫師制定合理的用藥方案，并對該患者進行用藥監護，發揮藥學專業優勢，為患者的臨床治療提供藥物服務。

1 病史摘要

1.1 入院情況

患者，男，35歲，因“發熱咳嗽7天”入院。7天前，患者因疲勞出現畏寒發熱，體溫最高39℃，伴咳嗽咳少許白黏痰。外院查血常規示白細胞總數19.7×109/L，中性粒細胞百分比89.6%，C反應蛋白267mg/L。給予頭孢西丁鈉2.0g，bid，聯合奧硝唑0.5g，bid，靜滴治療4天，癥狀無明顯好轉。查肝功能示谷丙轉氨酶（ALT）：144 U/L，谷草轉氨酶（AST）：128 U/L。遂至我院門診就診，給予“頭孢地嗪鈉2.0g，bid”靜滴治療2天，無明顯好轉。隨后出現左側劇烈胸痛，持續性，與呼吸相關，有背部牽涉痛。收入呼吸ICU病房。患者平素體健，無傳染病及其他基礎疾病。抗感染藥物見表1。

1.2 檢查項目

查體：體溫38.2℃，血壓116/75mmHg，脈搏116次/min，呼吸23次/min。神志清楚，急性病

容。咽不紅，雙側扁桃體無腫大。兩下肺叩診略濁音，兩下肺呼吸音略低，右下肺可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率116次/分，律齊。其余無明顯陽性體征。輔助檢查：血常規中白細胞24.87×109/L，中性粒百分比91.64%，C反應蛋白77.2mg/L。腎功能正常。空腹血糖：7.1mmol/L。NT-ProBNP：91.1Pg/mL。血電解質：鉀3.4mmol/L，鈉148.4mmol/L。動脈血氣分析（吸氧2L/min）：pH 7.38，氧分壓64mmHg，二氧化碳分壓43mmHg。胸部CT：兩肺斑片影，并少量胸腔積液。肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）：144U/L，谷草轉氨酶（AST）：128U/L。入院診斷：（1）重癥肺炎；（2）Ⅰ型呼衰；（3）肝功能不全。

表1 患者抗生素使用情況

1.3 診療過程

入院聯合抗感染使用48h后，患者的體溫下降，37.6℃，咳嗽胸痛癥狀緩解。入院第3天，患者體溫又升至38℃，癥狀不減輕。第3天復查血常規示白細胞25.34×109/L，中性粒百分比89.84%。C反應蛋白71.2mg/L。隨后抗菌藥物做出調整，停用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉和左氧氟沙星，更換為比阿培南0.3g，q8h聯合萬古霉素1g，q12h抗感染。比阿培南聯合萬古霉素抗感染治療3天，患者癥狀無明顯改善，體溫最高達39.3℃。血常規示白細胞25.82×109/L，中性粒百分比89.24%。C反應蛋白68.3mg/L。降鈣素原0.370ng/mL。鑒于萬古霉素的血藥濃度個體差異較大[10-11]，臨床藥師建議醫生監測萬古霉素的血藥濃度，醫師同意下測得的萬古霉素血藥濃度為4.8mg/L。第4天患者的胸背部、腳踝，會陰部以及四肢相繼出現紅色的斑丘疹。停用萬古霉素及比阿培南，調整為替加環素50mg，q12h（首劑100mg）聯合莫西沙星400mg，qd抗感染治療。兩者聯合使用24h后，癥狀好轉，體溫逐漸下降，為37.3℃。用藥血常規示白細胞8.96×109/L，中性粒細胞百分比76.71%。C反應蛋白32.4mg/L。全身皮疹呈消退趨勢。復查動脈血氣分析（未吸氧）示氧分壓為91mm Hg。復查CT提示感染病灶有吸收。遂用藥7天后停用替加環素，換為頭孢地嗪，頭孢地嗪使用3天。出院前一天，體溫36.8℃，復查血常規示白細胞計數10.21×109/L，中性粒細胞百分比74.12%，C反應蛋白3.8mg/L，降鈣素原0.07ng/mL。肝功能示谷丙轉氨酶43U/L，谷草轉氨酶15U/L。動脈血氣分析示Ph 7.46，氧分壓87mm Hg，二氧化碳分壓43mm Hg。復查胸部CT示雙肺炎癥較前明顯吸收，予以出院，繼續口服莫西沙星片400mg po qd聯合頭孢克肟膠囊100mg，po，bid，口服3天序貫治療，感染指標見表2。

表2 患者感染指標

2 分析與討論

入院前患者經頭孢西丁聯合奧硝唑、頭孢地嗪治療，對CAP常見病原體沒有完全覆蓋，治療失敗。入院后鹽酸左氧氟沙星聯合哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉抗感染治療，癥狀好轉，體溫下降，治療有效。治療過程中患者的病情出現反復，考慮耐藥菌感染的可能[12-14]。萬古霉素廣泛用于治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），萬古霉素的劑量為常規的推薦劑量1.0g，q12h，溶媒為250mL（0.5g用100mL）合理，但二者聯用72h后病情沒控制反

而加重。臨床藥師分析認為，升級抗生素后病情仍未控制，一是考慮細菌在治療過程中誘導耐藥產生新的耐藥機制[8]，二是考慮萬古霉素的濃度未達標，＜10mg/L的最低治療濃度[2]。

治療矛盾的分析和化解，鑒于患者抗感染效果不佳，且萬古霉素的血藥濃度偏低，臨床醫生準備加大用量到2g，q12h。但患者的胸背部、腳踝，會陰部以及四肢相繼出現紅色的斑丘疹，考慮藥疹。臨床藥師根據查閱文獻得知，萬古霉素極易導致皮疹等過敏反應[15]，雖然檢測出的給藥濃度低于治療濃度，但加大萬古霉素的用量有導致加重皮疹發作的風險，為化解治療矛盾，臨床藥師建議臨床醫師不需加量萬古霉素，同時由比阿培南引起的藥疹也不能排除，因此建議停用萬古霉素和比阿培南，改用其他的抗感染方案。臨床醫師參考了臨床藥師的建議后停用了萬古霉素和比阿培南，新的抗感染方案臨床醫生根據藥物的抗菌譜，換為了替加環素聯合莫西沙星抗感染。臨床藥師分析認為：該患者是重癥CAP，無基礎疾病，本次患病之前否認經常使用抗生素，萬古霉素和比阿培南聯合使用的第4天血培養示陰性，因此考慮其為耐藥菌包括MRSA依據不足。只能是經驗性用藥治療，在血培養結果為陰性的情況下選用抗菌譜廣的抗生素的替加環素聯合莫西沙星抗來廣覆蓋治療。替加環素對G+，G-，厭氧菌有廣譜抗菌活性，包括多重耐藥性的G+，如MRSA，MRSE，以及抗鮑曼不動桿菌，莫西沙星同時可覆蓋到非典型性病原體如支原體、衣原體和軍團菌，替加環素聯合莫西沙星來加強抗耐藥的陽性菌，兩者合用不僅在萬古霉素和比阿培南的抗菌譜上相符一致，而且還擴大了抗菌范圍。替加環素聯合莫西沙星聯合使用48h后療效評估治療有效。但臨床藥師認為在抗生素更換的過程中，替加環素主要用于耐藥的鮑曼感染有優勢。不能用萬古霉素的情況下，替代的是利奈唑胺，因為利奈唑胺在肺組織濃度高，治療肺部感染的療效理論上優于萬古霉素，且比替加環素經濟。而替考拉寧的價格高，蛋白結合率高，耐藥率高，起效慢，臨床效果不如萬古霉素和利奈唑胺，不能作為一線用藥。臨床醫生并沒有采用利奈唑胺，很可能是出平時用藥習慣的考慮。以后臨床藥師會繼續加強與臨床醫生的溝通。

臨床藥師參與臨床查房，能及時發現治療過程中出現的治療矛盾、藥物不良反應、藥物相互作用等問題，并給醫師提出解決建議，真正參與到臨床藥物治療方案的設計與實施中。本例患者病情重且復雜多變，所用抗感染藥物種類多，從這個病例中體會到作為臨床藥師，必須具備扎實的藥學專業基礎理論知識，并在臨床實踐中不斷更新。另一方面，臨床藥師只有真正深入臨床，參與臨床救治的全過程，才能全面了解患者的具體病情及用藥情況，在臨床實踐過程中積累用藥經驗，并主動與醫護人員溝通，才能充分發揮臨床藥師在臨床中的價值，促進臨床用藥安全、有效、經濟。

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Pharmaceutical care for one patient with acute severe pneumonia by clinical pharmacists

LIU Erping1ZHANG Xiaoyan1ZHANG Keliang1QIAN Chunyan2
1.Changzhou Maternal and Child Health Care Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Changzhou 213003,China;2.The First People's Hospital of Changzhou,Changzhou 213003,China

To provide a pharmaceutical care model for the practice of "patient-centered clinical" pharmacy so as to ensure safe,effective and economical clinical medication.In this paper,one case of severe pneumonia patients who had been treated with anti-infection was monitored by clinical pharmacist.Clinical pharmacists had timely followup to understand the patient’s condition changes,and actively analyzed the results of the auxiliary examination,and provided recommendations for the treatment of patients.It was noticeable that clinical pharmacists could cooperate with physicians to optimize treatment plan,carry out pharmaceutical care and promote clinical rational drug use.At the same time,clinical pharmacists could improve the pharmaceutical care ability and pharmaceutical service level by analyzing the key cases.

Clinical pharmacist;Severe pneumonia;Pharmaceutical care;Therapeutic paradox;Adverse drug reaction

R95

C

2095-0616（2016）16-222-03

2016-04-26）