體外膜肺氧合輔助下手術治療氣管巨大腺樣囊性癌1例

王彪曾富春謝升龍叢偉

·病例報告與分析·

體外膜肺氧合輔助下手術治療氣管巨大腺樣囊性癌1例

王彪①②曾富春②謝升龍①②叢偉①②

體外膜肺氧合（ECMO） 氣管腫瘤 腺樣囊性癌外科治療

患者男，39歲，因“刺激性干咳9個月余，活動后氣緊2個月余”入院。查體：氣管居中，雙肺呼吸音稍弱，可聞及哮鳴音。CT：氣管中段右側壁見不規則軟組織影，大小約1.9 cm× 1.8 cm×1.9 cm，病變緊貼氣管壁，表面凹凸不平，呈輕度不均勻強化，鄰近氣管周圍結構清晰，考慮氣管腫瘤（圖1）。內鏡：氣管距聲門下約5.0 cm處可見一大小約1.8 cm×1.5 cm腫物，形態不規則，表面不平，血管豐富，氣管重度狹窄，外徑2.8 mm的纖支鏡能通過，氣管下段管腔通暢，腔內無腫物，軟骨環清晰（圖2）。肺功能：以限制性為主的重度混合性通氣功能障礙，通氣儲備功能中度下降，肺功能重度受損。實驗室檢查無異常。完善檢查，患者氣管腫物巨大，表面血管豐富，充分術前準備，于手術室局麻下建立股靜脈-頸靜脈-體外膜肺氧合（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO），行纖支鏡活檢，快速冰凍病理提示惡性腫瘤，全麻喉罩下經右胸行氣管腫瘤切除及氣管重建術。術中切除氣管約4cm，剖見直徑約2.0 cm菜花狀新生物，表面凹凸不平，基底較寬，約占據管腔1/2環周。病檢：表面氣管黏膜上皮未見異型增生，上皮下核異型細胞呈小巢狀、腺樣排列，考慮腺樣囊性癌，腫瘤最大直徑2.5 cm，切緣無癌累及。第1、2、4組淋巴結無癌轉移。術后ICU治療20 h后撤離ECMO，生命體征平穩，轉入普通病房治療5天后出院。目前隨訪患者術后恢復好。

圖1 胸部增強CTFigure 1CT images of the chest

圖2 內鏡下的腺樣囊性癌Figure 2Endoscopic view of adenoid cystic carcinoma

小結氣管腺樣囊性癌（tracheal adenoid cystic carcinoma，TACC），是原發性氣管腫瘤的一種，也稱圓柱瘤，起源于腺管或黏膜分泌腺，惡性程度較高。可發生于氣管及各級支氣管，以氣管上1/3段最為多見［1］。臨床較為罕見，約占上呼吸道腫瘤的0.02%～0.04%。TACC與吸煙無關，多發生在40～50歲人群，男女發病率無明顯差異。TACC一般起病隱匿，無痛性緩慢生長，早期可無任何癥狀，因此容易漏診、誤診、延誤病情。TACC癥狀主要與上呼吸道梗阻有關，最常見的癥狀有活動后呼吸短促、喘息、喘鳴、呼吸困難，亦可表現為咳嗽、咳痰、咯血、反復發作的肺部感染。當氣管腔減少到1/3的正常橫斷面時，80%的患者出現呼吸困難，甚至肺部哮鳴音、三凹征等癥狀［1］。體位、活動、分泌物增多等因素可加重癥狀。因此氣管腫瘤往往誤診為慢性支氣管炎、哮喘等。纖維支氣管鏡、薄層CT、氣管三維重建是氣管腫瘤的首選檢查，對發現早期病變尤為重要。結合組織活檢及免疫組化可明確診斷。TACC的治療原則是盡可能完整切除病灶，解除氣道梗阻。TACC對化療不敏感，但對放療普遍敏感［1］。目前首選綜合治療：1）外科手術為主：能夠手術切除的首選外科手術治療，術后輔以放療等。2）介入治療為主：對于不能耐受手術（如一般情況差、肺功能差）、晚期腫瘤等，可行纖維支氣管鏡下氣管內介入治療，術后輔以放療等。TACC生長緩慢，容易局部復發，一般很少轉移到區域淋巴結，但可轉移到肺或其他遠處的器官。因此單純姑息治療的患者可以長期無癥狀生存，接受手術及術后放療的患者預后更好，遠處轉移者預后差［1］。

ECMO是以體外循環系統為基礎，使血液氧合和排除二氧化碳，保障全身有效血供的一種機械裝置。臨床上根據管

路回流模式分為：靜脈-動脈ECMO（VA-ECMO），可以進行部分或全部呼吸循環功能支持；靜脈-靜脈ECMO（VV-ECMO），可以進行部分或全部呼吸功能支持［2］。近年來，ECMO的適應范圍不斷拓展，氣管重建手術也逐漸成為ECMO的適應證。目前國內關于ECMO輔助下氣管重建手術報道較少。在氣管腫瘤切除和氣管重建中，氣道管理是關鍵，由于麻醉與外科共用氣道，術中既要保證足夠的氧合，又要提供充分的手術操作空間。在常規通氣模式難以實現有效氣體交換的情況下，ECMO不失為一種有效可行的輔助方法。本病例中氣管阻塞達95%以上，無法建立人工氣道及機械通氣，且患者無心功能不全表現，因此選擇VV-ECMO支持以確保手術安全。ECMO在氣管腫瘤切除及氣管重建的優勢：1）解除外科與麻醉共用氣道，排除氣管插管干擾，使手術視野更開闊清楚，能更好地達到R0切除，吻合更精準；2）為術者爭取較多的操作時間，使手術有條不紊地進行；3）使血流動力學在手術過程中保持穩定；4）出血并發癥比體外循環少；5）較體外循環能有效防止腫瘤細胞擴散［3］。

綜上所述，TACC是一種無痛性、隱匿性、緩慢生長、惡性程度較高的腫瘤，手術后輔以放療多能獲得較好的預后。在患者清醒狀態下建立ECMO，對腫瘤等導致氣道阻塞的患者行外科治療是可行、有效的。

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（2016-08-14收稿）

（2016-09-26修回）

（編輯：楊紅欣校對：鄭莉）

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.21.956

①西南醫科大學臨床醫學院（四川省瀘州市646000）；②四川省醫學科學院，四川省人民醫院胸外科

叢偉syyxw2015@163.com

王彪專業方向為胸外科疾病的臨床與基礎研究。

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