長期護理保險激發四個效應

文／黃華波

長期護理保險激發四個效應

文／黃華波

這是筆者在廣州調研隨機訪問的一個真實案例：一戶居民，主婦50多歲，在家帶還不會走路的孫子。兒子兒媳在工廠上班，收入不高。公婆70多歲，基本癱瘓且過度肥胖。主婦說起困難，最難的還是照顧公婆：留在家里，自己照顧不過來，連上個廁所都搬不動；送養老院，一個月4000元錢不說，關鍵是服務太差不負責任，曾發現工作人員聊天，公婆大小便失禁都沒有人管，太可憐了；最好還是住在醫院里，能報銷大部分費用，住院一個月家里負擔也就1200元左右。

這是普通百姓心中的一本賬，邏輯再簡單不過：老人住在醫院，花錢少，照顧好，很放心。但個體的邏輯理性卻導致大量老人非醫療性長期住院，地方普遍反映老人住院壓床問題突出，給醫保基金造成很大損失。有專家認為，從國際情況看，醫療服務較社會服務至少要貴出40%，開展長期護理保險可以將部分醫療服務轉變為社會服務，極大降低個人和社會醫療費用負擔。

建立長期護理保險制度，中央有明確要求，群眾呼聲迫切，地方也探索積累了一些經驗。但關于如何建立長期護理保險制度，目標、模式、內容、路徑等目前還不夠清晰，一些基本問題如籌資機制、保障范圍、政府責任、供給機制等還有不同看法。本文意在討論長期護理保險制度的幾個基本原則問題。

替代效應：把握需求的針對性

厘清需求是制度設計的出發點。廣州的案例簡單卻具有代表性，一定程度反映了普通群眾、基層醫療機構和醫療保險三方利益點，也就是長期護理保險制度的基本需求：群眾希望自己或家人失能半失能可以得到放心的至少過得去的護理照顧；一些基層醫療機構住院量不足，希望提高床位使用率，尤其是民營機構；醫保希望減少非醫療性住院以減少醫保基金浪費。由此可以分析長期護理保險制度的幾個側重點：

一是側重失能人員的生活照顧。對于普通民眾來說，生活照顧較醫療護理更顯重要，因為醫療護理有醫保提供保障，而生活照顧全靠家庭承擔。如果沒有長期護理保險等制度進行引導分流，作為理性的參保人會想方設法多住院，醫院在提供醫療護理的同時，多少可以提供生活照顧。

二是側重醫保基金的替代效應。考慮到將非醫療性服務從醫療服務中分離出來可以極大地降低個人和醫保基金負擔，醫保基金拿出部分開展長期護理保險，可以不增加總體基金支出和群眾負擔，同時可以更好地利用醫療衛生資源，促進社會服務業的發展。側重替代效應起步，直接從醫保基金籌資也更具合法性與合理性。如果起步階段按福利國家的保障范圍與保障標準倒算籌資水平以及政府、企業和個人分擔水平，不僅不符合目前供給側改革降成本的大環境，也增加制度出臺的難度，還可能淡化制度的針對性。

三是側重閑置資源的開發利用。目前一個不爭的事實是，看病難集中在大城市高等級醫院，基層醫療衛生資源利用普遍不充分，門診量少，病床使用率不夠高。公立機構資源利用不充分收入有保障，社會和民營機構資源利用不足則生存困難。不論公立還是民營，都不愿資源浪費，都有用好用活資源的迫切愿望，關鍵是激勵要到位。

充分考慮以上不同主體的基本需求，以此為基礎進行政策設計，調動供需保三方主體參與長期護理保險的主動性與積極性，有針對性地回答長期護理保險從哪起步，重點保誰、保什么、保到什么程度，制度如何配套銜接等基本問題。

撬動效應：突出資源的引導性

如果定位長期護理保險為基本社會保險制度，就應該堅持其保基本的公共產品屬性，堅持社會保險的公平性和可持續性要求。考慮到長期護理保險的特

殊時代性，可以賦予其更多內涵與發展空間。特殊時代性體現在：⑴五項社會保險制度從無到有基本定型，覆蓋范圍不斷擴大，基金支持能力不斷增強，制度不斷完善，管理日趨規范。⑵經濟新常態與供給側改革的關鍵時期，降低企業成本是大勢所需。⑶醫療服務高端供給不足與低端供給過剩并存，低端資源利用不足。⑷老齡化加速，失能半失能老人生活照料壓力越來越大。⑸社會資本比較充分，且缺乏有效投資機會。⑹群眾收入水平不斷提高，支付能力不斷增強等等。

這些特點，體現到長期護理保險，可以解讀為：籌資上，傳統的企業和財政籌資空間有限，個人和社會資源空間較大；需求上，長期護理保險有利于將部分參保人員從繁重的家庭照護中解放出來，個人和家庭支付能力與意愿上升；供給上，可以激發現有政府與社會資源的利用，還可以引導更多社會資本進入。這些特點，決定了建立長期護理保險制度的資源約束與影響空間。從資源約束看，長期護理保險應該是低水平、保基本、小范圍起步；從影響空間看，長期護理保險制度應該與各項社會保障制度充分有效銜接，應該為社會資本、個人貢獻留出廣泛的空間。

這就是長期護理保險制度的資源撬動效應。通過建立長期護理保險制度保住基本，同時撬動供、需、保三方面資源。從供方看，調動政府與社會、公益與非公益、低端與高端、機構家庭個人廣泛參與供給。從保方看，在建立完善公益性長期護理保險的基礎上，給商業性長護保險留下足夠空間，形成多層次長護保險體系。從需方看，通過制定更有針對性、更具開放性的支付方式，給予個人與家庭根據自身經濟與時間承受能力更多選擇權限和選擇空間。

制定支付標準，可以成為發揮撬動效應的主要杠桿。比如，以保基本為基準，對不同服務條件和服務質量的供給方實行按支付標準定額支付；支付標準的水平應對保基本的低端供給能夠基本予以保障，對于中端和高端供給，引導個人、商業保險及其他社會資源予以補充。目前基本醫保正在進行由政府定價向制定支付標準的轉變。正在探索建立的長期護理保險制度，可以充分考慮基本醫保制定支付標準的經驗和教訓，將不同水平的供方盡可能納入長期護理保險范圍，既保住基本，又能撬動各方面資源增加供給，在保住底線的基礎上形成充分競爭的良好局面。

聯動效應：保證制度的開放性

作為一個后設立險種，面對多樣化的需求和供給，面對社會保險和商業保險的第三方付費，長期護理保險需要保持足夠的開放性與包容性，才能有效激活資源的撬動效應，以最大限度用好政府資金，動員社會資源，用好政府與市場兩種手段，發揮聯動效應。一是與社會保險的銜接。長期護理保險與養老、醫療、工傷等社會保險都有直接聯系。如醫療護理涉及醫療、工傷保險，生活照顧涉及養老保險，籌資涉及養老、醫療、失業保險等。二是與救助救濟等銜接。考慮到救助救濟對象不少是失能半失能人員，兩者保障功能存在一定程度的重合，既可以利用救助救濟資金支持長期護理保險繳費，也可以通過救助救濟直接為長期護理對象提供貨幣支持或護理服務。三是與養老服務、社區服務的銜接。國家和相關部門出臺了醫養護結合一系列文件，促進醫療、養老機構相互融合發展。長期護理保險旨在建立醫養護結合的籌資機制、付費機制、管理服務體系，是從根本上促進醫養護結合的機制性安排。

著眼這三個方面的銜接，長期護理保險可以在保基本的基礎上，突出四個開放性。⑴供方的開放性。厘清公益與非公益機構的利益點，從機制上調動兩者的積極性，激發市場競爭活力。⑵需方的開放性。既要保住基本，又充分考慮家庭的支付能力和支付意愿，鼓勵支持群眾通過增加個人投入享受更加方便、更加舒適的服務。促進基本與非基本的無縫銜接，通過調動高端供給與需求減少基本需要與供給的壓力。⑶保方的開放性。主要是長期護理保險的經辦管理服務。可以在發揮醫保經辦機構主導作用的基礎上，吸收各方力量尤其是社會和商業機構參與，增強經辦管理能力與活力。⑷資源的開放性。包括社保、個人、社會、財政、民政等多方面資源。

創新效應：賦予實踐的自主性

高手在民間，經驗在基層。各地人口結構、經濟發展、管理水平、群眾觀念等差別較大，先試點后推開是基本工作方法。長期護理保險政策性、技術性、關聯性都極強，更需先試點積累經驗，在政策、標準、人員、信息化等方面奠定基礎，再逐步推開。這就需要中央層面的要求體現原則性與靈活性，明確主要方向、基本原則，同時在具體政策內容等方面賦予地方更大探索空間和權限，激發地方的積極性和創造性。

上海、吉林、山東和南通等地的護理保險實踐，做法各不相同。試點中可供探索創新之處還很多，如失能半失能的評估標準與評估流程，支付標準的制定方式與支付方法，不同水平護理服務包的開發與動態調整，長期護理保險與基本養老保險、基本醫療保險、救助救濟等的有效銜接，經辦管理與政府購買服務等，都需要地方探索創新，最終形成中國特色的長期護理保險制度。

作者單位：人社部社保中心