心率減速力與陣發性房顫射頻消融術后復發的相關性研究

秦秋榮，范建華，陳 彈

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心率減速力與陣發性房顫射頻消融術后復發的相關性研究

秦秋榮1，范建華1，陳 彈2

目的 探討射頻消融(RFCA)術后心率減速力(DC)與陣發性房顫(PAF)復發相關性，分析其對房顫(AF)RFCA后復發的預測價值。方法 選擇行PFCA的PAF病人86例，根據病人入院時DC值均分為高DC組(DC>3.6 ms)和低DC組(DC≤3.6 ms)。根據心電圖或24 h動態心電圖(Holter)確診房顫(AF)復發。用Kaplan-Meier分析DC與病人AF復發之間的關系，多因素Cox分析PAF RFCA術后的危險因素。結果 平均隨訪20個月，復發率在低DC組為53.49%，高DC組為25.58%。Kaplan-Meier曲線分析DC對PAF復發的影響。通過Cox多因素校正病程、尿素、尿酸、高血壓、左房內徑和高敏C反應蛋白(hs-CRP)，低DC組與高DC組相比復發風險明顯增加(RR=0.243，95% CI0.150～0.394，P<0.001)。結論 低心率減速力的PAF病人行RFCA術后有較高的復發率。

陣發性房顫；心率減速力；射頻消融；復發

房顫(AF)是臨床最常見的心律失常之一，2004年流行病學資料顯示，AF在中國人群的發病率為0.65%[1]。心律失常、心功能受損和心房附壁血栓形成是AF病人的主要病理生理特點。2014年美國心臟學會和歐洲心臟病學會(ACC/AHA/ESC)已將射頻消融(RFCA)治療陣發性房顫(PAF)歸為Ⅰ類適應證[2]。但PAF病人RFCA術后仍有一定的復發率，早期識別和控制復發危險因素有助于增加PAF病人RFCA治療的成功率。近年來，有文獻報道心率減速力(DC)是一種新的評價自主神經功能的無創檢測方法，低DC是心血管病的一個重要危險因素[3]，但DC與AF的相關性研究較少。本研究對86例行RFCA的PAF病人臨床資料回顧性分析，探討術后DC與PAF病人行RFCA術后復發的相關性及對復發的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年4月—2013年2月蘇州大學附屬第一醫院及昆山中醫醫院收治的PAF第一次RFCA術病人86例，男49例，女37例，年齡39歲～76歲(61歲±8歲)。入選標準：入院前心電圖或Holter確診為PAF，同時符合2014年ACC/AHA/ESC PAF的消融標準。排除標準：有心肌梗死病史，風濕性、先天性心臟瓣膜病，急性或慢性心力衰竭，既往有心臟病手術史，甲狀腺功能異常，自身免疫性疾病，近期感染的病人，嚴重肝腎功能疾病，惡性腫瘤、近期有過手術或外傷不能耐受RFCA術、不能耐受胺碘酮、左房直徑超過55 mm或心房存在血栓者。

1.2 研究方法 入院后詢問病史，完善體格檢查和實驗室檢查：詢問病史，詳細記錄病人基礎資料。體格檢查、心電圖和心臟彩超檢查。實驗室檢查：血細胞分析、生化全套及hs-CRP等。在術前第3天停用華法林，開始用低分子肝素抗凝，術前8 h停用，均行全肺靜脈電隔離術。LASSO標測無肺靜脈電位且轉為竇性心律，標志消融成功。術后第2天行Holter檢查，用迪姆軟件公司的DMS300-4A動態心電記錄分析系統計算DC值。DC分析標準：確定心率段數值為20個周期，入選比前一個心動周期延長者的減速點為中心點，進行不同心率段的有序排列，分別計算對應周期的平均值代入公式：DC=D[X(0)+X(1)—X(-1)—X(-2)]×1/4，得到 DC 值，計算單位為ms。所有PAF病人以DC值均分為高DC組(DC>3.6 ms)和低DC組(DC≤3.6 ms)。

1.3 消融術后的管理及隨訪 病人在術后常規口服華法林和胺碘酮3個月，國際標準化比值控制在2-3。3個月后行Holter檢查或病人有心悸時行心電圖檢查。PAF復發的定義為在消融術3個月后被心電圖或24 h動態心電圖確診為PAF、房撲和房速持續時間超過30 s。

2 結 果

2.1 低DC組和高DC組基礎資料比較 在年齡、體重指數(BMI)、白細胞計數、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、左室舒張末期直徑、左室射血分數、性別、糖尿病、服用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)無統計學意義，而在病程、尿素、尿酸、高血壓病、左房內徑和高敏C反應蛋白(hs-CRP)有統計學意義(P<0.05)。詳見表1

表1 入選病人的基本臨床特征(±s)

2.2 PAF病人RFCA術后復發的臨床特征 平均隨訪20月，有34例復發，低DC組有23例，復發率53.48%；高DC組有11例(25.58 %)。低DC組在6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月時復發率分別為6.98%，18.60%，25.58%，32.56%，41.86%，48.84%及53.49%，高DC組在6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月時復發率分別為2.33%，6.98%，11.63%，16.28%，18.60%，20.93%及23.26%，兩組之間有統計學意義，提示低DC組的PAF病人消融術后復發率高。

2.3 AF復發的多變量預測因子 通過Cox多因素分析校正病程、尿素、尿酸、高血壓、左房內徑和hs-CRP，DC值是PAF復發的獨立危險因素，風險比為0.243，95%可信區間為0.150～0.394，其小于1，是預后的保護因素。詳見表2。

表2 校正混雜因素后分析DC值與PAF復發的關系

3 討 論

AF是一種復雜的心律失常，其發生發展有多種機制共同參與。近年來，越來越多的證據支持自主神經功能紊亂促進AF的發生和發展[4]，AF的維持和發展又進一步損傷自主神經功能。雖然現在對AF的起始和維持機制不能確切知道，但自主神經功能紊亂肯定扮演了重要的角色[5]。

DC檢測技術是一種新的評價自主神經功能的無創檢測方法，簡單易行，和24 h動態心電圖檢查同時進行，能定量測定迷走與交感神經的作用強度[6]。

迷走神經在PAF病人和心臟結構正常人中的作用都有研究，既往一些觀察研究表明絕大多數器質性PAF是交感神經起主導作用[7]，心肌電活動的平衡取決于迷走神經和交感神經活動。迷走神經介導AF主要和心房肌不應期縮短和較大的折返環有關[8]，同時在有些PAF病人中發現，在AF發生前交感神經興奮增強而迷走神經興奮性減弱[9]。本研究發現，DC是PAF病人RFCA術后復發的獨立預測因子。DC能定量分析迷走神經作用的強度，不受外界因素影響，較符合生理條件的檢測技術，低DC病人提示這種生理性調節儲備力下降，對機體保護作用被削弱，使交感神經處于興奮狀態的AF病人預后不良[10]。

校正混雜因素后分析表明DC值、病程和尿酸是PAF病人RFCA術后復發的獨立危險因素，提示隨著AF病程的延長，自主神經功能紊亂加重，迷走神經對機體的保護作用減弱，DC值越低，RFCA術后復發率越高。

因此，在臨床實踐中應對PAF病人行DC值常規檢測，直接量化病人迷走神經張力的高低，可作為篩選PAF病人RFCA術后復發指標之一，以利于及時采取有效的干預措施，預防及減少心腦血管病事件發生。

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(本文編輯王雅潔)

1.南京中醫藥大學附屬昆山中醫醫院(江蘇蘇州 215300)；2.蘇州大學附屬第一醫院

陳彈，E-mail：qqr1980@163.com

R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.021

1672-1349(2016)21-2533-03

2015-11-19)

引用信息：秦秋榮，范建華，陳彈.心率減速力與陣發性房顫射頻消融術后復發的相關性研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2533-2535.