重癥監護病房醫務人員對中心導管相關血流感染監測知識的知曉情況

張 蕊,武迎宏，陳 虹，劉聚源，周春蓮

(1 中國疾病預防控制中心，北京 100050； 2 北京大學人民醫院，北京 100044； 3 北京醫院，北京 100730； 4 北京首都醫科大學附屬友誼醫院，北京 100050)

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·論著·

重癥監護病房醫務人員對中心導管相關血流感染監測知識的知曉情況

張 蕊1,武迎宏2，陳 虹1，劉聚源3，周春蓮4

(1 中國疾病預防控制中心，北京 100050； 2 北京大學人民醫院，北京 100044； 3 北京醫院，北京 100730； 4 北京首都醫科大學附屬友誼醫院，北京 100050)

目的 了解重癥監護病房(ICU)醫務人員對中心導管相關血流感染(CLABSI)知識掌握情況，以及CLABSI監測模塊的操作情況，為監測系統評估提供相應的依據。方法 采取匿名、獨立完成問卷的方式，對北京市具備ICU CLABSI監測功能的28所醫院負責CLABSI監測的54名醫務人員進行調查。結果 共收回問卷54份，均有效。被調查醫務人員負責CLABSI監測的平均工作年限為3年，關于CLABSI和導管相關血流感染(CRBSI)的定義知曉率為83.33%(45名)，仍有14.81%(8名)的醫務人員不清楚兩者的內容及區別。61.11%(33名)的醫務人員仍在使用紙質類表格記錄監測情況，33.33%(18名)采用電子表格+人工錄入。51名(94.45%)醫務人員了解CLABSI診斷標準；除高熱和寒戰外，對CLABSI患者其他癥狀/體征的知曉率在85%左右。醫務人員對CLABSI感染控制措施相關知識(插管技術、規范操作、管路維護、縮短置管時間、有效皮膚消毒)的知曉率為94.45%～100.00%。結論 此次調查提示，監測人員CLABSI相關知識水平和系統操作能力仍有待提高，CLABSI監測系統模塊有待進一步評估。

重癥監護病房； 中心靜脈導管； 中心導管相關血流感染； CLABSI； 導管相關血流感染； CRBSI； 醫院感染

[Chin J Infect Control，2016，15(11)：838-841]

近幾年，隨著現代網絡技術的快速推進和發展，醫院管理也進入了數據時代。為能更好地開展醫院感染管理和控制工作，北京市醫院感染管理質量控制和改進中心(以下簡稱北京質控中心)在2004年主持開發了《醫院感染監控管理系統》，并于2006年應用于北京市二級及以上醫療機構[1-3]。為充分利用數據信息發現和解決問題，北京質控中心在中美新發和再發傳染病合作項目中與美國疾病控制與預防中心(CDC)專家一起評估《醫院感染監控管理系統》，并選取中心導管相關血流感染(central line-associated bloodstream infection, CLABSI)模塊作為評估對象，在系統評估前需對重癥監護病房(ICU)醫護人員的CLABSI監測知識進行調查。本組調查主要為發現醫護人員的實際問題，為下一步系統評估提供線索，為今后醫護人員的培訓提供有針對性的培訓依據，解決已存在的問題，改進CLABSI監測模塊，并提高醫護人員的監測水平。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取北京質控中心28所醫院54名醫務人員進行問卷調查。醫院為北京市《醫院感染監控管理系統》所覆蓋醫院且具備ICU CLABSI監測功能，被調查者應從事此項監測工作且同意參與調查。

1.2 問卷內容 問卷主要針對ICU CLABSI監測相關知識，包括4部分：監測及定義、診斷標準、感染控制措施、調查對象基本信息。了解并評價被調查人員對相關知識的實際掌握情況，包括對監測定義、確診CLABSI/導管相關血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)的方法、CLABSI/CRBSI的感染癥狀及體征、CLABSI感染控制措施等方面的內容。

1.3 調查方法 采取匿名的方式答題，由調查對象獨立完成問卷，當場收回。

1.4 CLABSI定義 參照美國CDC 2011年發布的《導管相關血流感染預防與控制技術指南》，以及我國衛生部2010年發布的《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》對CLABSI進行定義，中心血管導管或臍血管導管(新生兒)留置2 d以后(開始留置日為第一天)，出現的實驗室確診的血流感染，且導管在感染日當天或前一天仍在使用[4-5]。血流感染病原學診斷：1個或多個血培養檢出確認的病原菌，且與其他部位的感染無關。1個或多個血培養：指1次抽血所做的1瓶或多瓶血培養中，至少有1瓶血標本實驗室培養出病原體。確認的病原菌如金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、假絲酵母菌屬、不動桿菌屬等。臨床癥狀：患者出現下列癥狀中至少1種：發熱(>38℃)、寒戰、低血壓。

1.5 相關感染控制措施 (1)熟練的插管技術；(2)規范操作，包括手衛生、無菌操作技術、最大無菌屏障、置管前應用含氯己定濃度>0.5% 乙醇溶液進行皮膚消毒、選擇發生感染概率最小的穿刺部位(多以鎖骨下靜脈為首要穿刺點，盡量避免股靜脈穿刺)、穿刺部位需用無菌紗布覆蓋[6]；(3)縮短置管時間；(4)有效皮膚消毒；(5)管路維護，置管后要保持敷料的清潔干燥，在導管使用前后對接口需進行嚴格消毒，并且用5～10 mL 0.9%的氯化鈉溶液對其進行沖洗，紗布敷料每天或者2 d更換1次[7]。

2 結果

2.1 調查對象基本信息 共發放問卷54份，收回54份，54份問卷均有效。被調查醫務人員平均年齡(40.1±17.6)歲，在ICU平均工作年限為9.5年，負責CLABSI監測的平均工作年限為3年。醫生和護士分別占50.00%和44.44%；初級職稱占33.33%，中級及以上職稱占61.11%；本科及以上學歷占83.33%。見表1。

表1 54名醫務人員基本情況

2.2 CLABSI的定義及監測方式知曉情況 54名醫務人員關于“CLABSI和CRBSI的定義是否一致”回答正確率為83.33%(45名)，仍有14.81%(8名)的醫務人員不清楚兩者的內容及區別,1名醫務人員未回答該問題。關于監測表使用類型情況：61.11%(33名)的醫務人員仍在使用紙質類表格記錄監測情況，電子表格人工錄入的形式占33.33%(18名)，電子表格自動生成僅占5.56%(3名)。

2.3 CLABSI診斷標準和患者癥狀/體征相關知識了解情況 見表2。51名(94.45%)醫務人員了解CLABSI診斷標準。CLABSI患者癥狀/體征相關知識了解情況中，僅高熱、寒戰的知曉率是100.00%，其他癥狀/體征，如穿刺部位局部紅腫、有炎性分泌物滲出等方面知曉率在85%左右。

表2 醫務人員對CLABSI診斷標準和患者癥狀/體征相關知識知曉情況

Table 2 HCWs’ understanding on diagnostic criteria and symptoms/signs of CLABSI

內容知曉人數知曉率(%)CLABSI診斷標準 病原學診斷23．70 臨床癥狀+病原學診斷5194．45 未填11．85發生CLABSI的癥狀/體征 高熱54100．00 寒戰54100．00 低血壓4787．04 紅腫、滲出4685．19 不確定23．70

2.4 CLABSI感染控制措施相關知識知曉情況 插管技術、規范操作、管路維護、縮短置管時間、有效皮膚消毒知識點的知曉率為94.45%～100.00%。其他選項是由被調查者列舉其他相關控制措施,僅6名醫務人員列出最大無菌屏障，5名列出手衛生。見表3。

表3 醫務人員對CLABSI感染控制措施相關知識的知曉情況

Table 3 HCWs’ understanding on measures of CLABSI control knowledge

選項知曉人數知曉率(%)插管技術5194．45規范操作54100．00管路維護5398．15縮短置管時間5296．30有效皮膚消毒5398．15抗感染導管4074．07其他?1629．63

*：列舉 “最大無菌屏障”者6名醫務人員，“手衛生”者5名，“手衛生+評估” 者2人， “最大無菌屏障+隔離衣”、“最大無菌屏障+監測”和“節點控制策略”者各1名

3 討論

3.1 CLABSI監測系統模塊有待進一步評估 本組調查結果顯示，CLABSI監測模塊的監測定義與監測表格類型不統一，可能與不同醫療機構的規定不一致，系統中監測表填寫和上報要求不統一，操作者不熟悉如何正確使用系統中的表格等因素有關。因此，首先要制定CLABSI監測模塊評估方案。在評估方案中確定監測定義、診斷標準，明確數據收集要求和方式，制定相同的上報方式(如統一使用中心靜脈置管登記表、CLABSI患者目標性監測日常記錄等)和審核流程。完成系統評估后開展監測系統實際操作訓練，確保操作人員能夠準確、熟練地進行系統監測和數據的填寫、上報。

3.2 被調查者的CLABSI相關知識水平有待提高

3.2.1 制定科學長效的培訓機制 本組調查數據顯示，仍有14.81%(8名)的醫務人員不清楚CLABSI和CRBSI兩個定義的內容及區別。CLABSI與CRBSI的區別在于CLABSI是置管2 d后發生的，與其他部位感染無關的血流感染，強調的是中心導管。而CRBSI診斷定義更嚴格，需要特定的實驗室檢測結果確定導管為血流感染的感染源。CLABSI適合監測，CRBSI則需要強有力的證據，對實驗室檢測能力要求較高。若不能很好的區分這兩個監測定義，將不能更好的完成相關情況的監測工作。

目前，61.11%(33名)的醫務人員仍使用紙質類表格記錄監測情況，電子表格人工錄入的形式僅占33.33%(18名)。而這兩種監測模式不僅增加了工作人員的工作量，也滯后了監測信息的上報，導致醫院感染工作人員不能及時了解醫院感染信息，也不能在關鍵時刻提出應對措施[8]。

本組調查結果顯示，CLABSI/CRBSI感染的癥狀/體征問題，僅高熱和寒戰的回答知曉率是100%，其他選項回答知曉率約為85%。有關CLABSI感染控制措施相關知識知曉情況，醫務人員對插管技術、規范操作、管路維護、縮短置管時間、有效皮膚消毒知識點的知曉率為94.45%～100.00%。目前，中心靜脈導管插管技術在臨床中，特別是ICU中使用較普遍，主要是為臨床危重患者提供診療手段，方便治療，減少由于多次穿刺給患者帶來的痛苦，同時也是為方便醫護人員而提供的治療途徑[9]，插管技術熟練與否是一項重要的感染危險因素。研究[10]表明，CLABSI感染與導管置管時間有正相關關系，因此置管時間越長越容易發生感染，所以醫護人員要控制好置管時間，患者身體條件允許導管拔出的情況下，應及時拔除導管。研究結果顯示，皮膚消毒的范圍也是導致CLABSI感染的危險因素之一，2012年版《醫療機構消毒技術規范》已對中心靜脈導管皮膚消毒范圍作了明確規定，消毒范圍較前明顯擴大[11]。除有效的皮膚消毒外，上述措施基本圍繞置管中的操作和置管后的維護，插管前的準備內容被忽略，如(1)操作者首先對患者插管的必要性進行評估；(2)穿刺部位，鎖骨下靜脈與頸靜脈、股靜脈相比，是感染發生率最低的部位，美國CDC在CLABSI的預防中明確指出，在成人中要避免股靜脈部位的穿刺；(3)置管環境，置管時一定要選擇潔凈的環境，相對保持獨立的操作空間；(4)盡量選擇管腔少，接頭小的導管使用。置管前的準備對CLABSI的感染控制也是至關重要的環節。由此可見，被調查者對CLABSI感染控制的置管中和置管后相關知識了解較好，對置管前的知識水平有待提高。

因此，建議制定科學長效的培訓計劃，利用在職人員繼續教育的機會每年組織相關培訓，每個醫院充分利用各種機會，如科室內部學習、個別案例情況分析等進行知識的強化。為達到有效的培訓，提倡同一內容進行多次培訓[12]。培訓類型可以多樣化，主要為調動工作人員學習的積極性，達到良好的培訓目的，建議采取有獎問答、多媒體教學、實際操作演練、便攜式知識卡片等形式。做到理論與實踐相結合，才能更容易接受和掌握[12]。

3.2.2 制定跟蹤機制 本組被調查的醫務人員具備相關工作經驗和較高的學歷背景，但部分問題仍不能正確回答，說明被調查者在實踐中對相關知識的掌握不夠扎實，僅靠單一的培訓不是解決問題的最好方法。必須建立跟蹤機制，及時了解培訓的效果，也可以隨時發現問題[13]。結合科學長效的培訓和跟蹤機制，有助于提高工作人員的知識水平，為其正確地監測、有效地控制感染奠定基礎[12-13]。

綜上所述，通過本組調查了解了CLABSI監測系統和被調查人員的現實問題，并給出了相應的建議，最終目的是為更有效地控制CLABSI的發生。各醫療機構需進一步努力，按照要求做好監測工作，將CLABSI的發生率降至最低。

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(本文編輯：李春輝)

Health care workers’ understanding on central line-associated bloodstream infection monitoring in intensive care unit

ZHANG Rui1, WU Ying-hong2, CHEN Hong1, LIU Ju-yuan3, ZHOU Chun-lian4

(1ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing100050,China; 2People’sHospitalofPekingUniversity,Beijing100044,China; 3BeijingHospital,Beijing100730,China; 4BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

Objective To investigate health care workers’ (HCWs) understanding on knowledge about central line-associated bloodstream infection (CLABSI) in intensive care units (ICUs) and operation of CLABSI monitoring system module, so as to provide corresponding basis for evaluation of the monitoring system. Methods Anonymous self-completion questionnaires were used to investigate 54 HCWs who were responsible for the monitoring of CLABSI in the ICUs of 28 hospitals in Beijing.Results A total of 54 questionnaires were retrieved, and all were available. The average working experience of HCWs responsible for CLABSI monitoring was 3 years, 83.33%(n=45)of HCWs knew the definitions of CLABSI and catheter-related bloodstream infection(CRBSI), there were still 14.81% (n=8) of HCWs didn’t know the contents and the difference between CLABSI and CRBSI. 61.11%(n=33)of HCWs still used paper form for recording monitoring data, 33.33%(n=18) adopted spreadsheet+ manual input. 51(94.45%)HCWs understood CLABSI diagnostic criteria, 85% of HCWs knew other symptoms/signs of CLABSI besides high fever and chill. Awareness of CLABSI infection control measure-related knowledge (intubation technique, standard manipulation, pipeline maintenance, reducing catheterization time, and effective skin disinfection) was 94.45%-100.00%. Conclusion The CLABSI-related knowledge and system operation ability of the monitoring personnel should be improved, CLABSI monitoring system module needs to be further evaluated.

intensive care unit; central venous catheter; central line-associated bloodstream infection; CLABSI； catheter-related bloodstream infection; CRBSI; healthcare-associated infection

2016-09-18

中美新發和再發傳染病合作項目(5U2GGH000018)

張蕊(1980-)，女(漢族)，河北省唐山市人，醫師，主要從事公共衛生事業管理研究。

武迎宏 E-mail:wuyinghong0659@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.11.008

R181.3+2

A

1671-9638(2016)11-0838-04