垂體瘤術后病人應對方式、希望水平與生活質量的結構方程模型

吳 超，沈梅芬，顏 琪，張海英，丁建平

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垂體瘤術后病人應對方式、希望水平與生活質量的結構方程模型

吳 超，沈梅芬，顏 琪，張海英，丁建平

[目的]探討垂體瘤術后病人應對方式、希望水平與生活質量的關系。[方法]選取2010年1月—2014年10月在蘇州大學附屬第一醫院接受垂體瘤手術后病人409例，采用自制垂體瘤術后一般資料調查表、健康狀況調查問卷(SF-36中文版)、醫學應對問卷、Herth 希望指數量表進行調查，并建立垂體瘤術后病人應對方式、希望水平與生活質量關系的結構方程模型。[結果]垂體瘤術后病人應對方式面對、回避、屈服評分分別為(18.22±3.90)分、(17.35±3.32)分、(9.27±2.39)分；希望水平評分為(34.39±3.21)分；生活質量的8個維度軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總健康、生命力、社會功能、情感角色、心理健康評分分別是(84.59±11.69)分、(33.44±12.33)分、(43.97±10.90)分、(45.53±12.29)分、(53.64±11.45)分、(57.97±18.13)分、(41.73±17.86)分、(53.57±11.40)分；面對維度對希望水平之間有正向效應(β=0.053，P<0.01)，對生活質量有直接的正向效應(β=0.491，P<0.01)；屈服維度評分對希望水平有直接負向效應(β=-0.049，P<0.05)，對生活質量有直接的負向效應(β=-1.456，P<0.01)；希望水平對生活質量有直接正向效應(β=1.512，P<0.01)。[結論]垂體瘤術后病人的希望水平可直接影響生活質量，應對方式對生活質量有直接或間接影響。

垂體瘤；應對方式；希望；生活質量；結構方程模型

垂體瘤(pituitary adenoma,PA)是鞍區腫瘤中最常見的一種，約占顱內腫瘤的10%～25%[1]。部分病人術前出現的癥狀(如乏力、不孕不育、白天犯困、睡眠障礙、視力下降、外表改變、抑郁、焦慮等)在腫瘤切除術后仍繼續存在[2-3]，嚴重影響病人的生活質量。隨著醫學模式的轉變，人們漸漸認識到醫學的目標不只是保存生命與改善器官功能，病人生活質量(QOL)已成為另一個公認的整體療效評價指標。國外學者對垂體瘤病人生活質量做了較為深入、系統的分析[4-5]，不同的應對方式對其生活質量的影響不盡相同。應對方式是個體對生活事件以及因生活事件而出現的自身不平穩狀態所采取的認識和行為措施[6]。希望是應對疾病的重要因素，是改善病人生活質量以及維持良好心理狀態的一個關鍵因素[7]。目前，國內對于垂體瘤病人應對方式、希望水平與生活質量的研究鮮見報道，本研究通過建立結構方程模型，探討垂體瘤術后病人應對方式、希望水平對生活質量的直接、間接作用，為臨床制定有效的干預措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利取樣方法，選取2010年1月—2014年10月在蘇州市一家三級甲等醫院接受垂體瘤手術的病人。納入標準：①接受手術的垂體瘤成年病人(術后時間>3個月)；②意識清醒，能合作完成調查問卷的病人；③有讀寫能力，能夠進行溝通；④同意參與此研究并簽訂知情同意書。排除無法用言語或者文字溝通者，或合并垂體瘤以外的其他惡性腫瘤病史或精神疾病及意識不清的病人。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用問卷調查法對出院病人進行調查，調查前先向病人說明本次調查目的、方法并獲得其知情同意，電話預約時間、地點，門診隨訪病人當面填寫，不能按時門診隨訪的病人預約其他時間和地點，或者郵寄調查問卷(隨寄一張填好地址、貼好郵票的信封)后電話指導病人填寫問卷并懇請病人寄回。

1.2.2 測量工具 ①垂體瘤術后一般資料調查表：自行設計，包括人口學資料(性別、年齡、婚姻狀況、生育狀況、文化程度、職業)與臨床資料(垂體瘤類型、垂體瘤大小、臨床癥狀、手術方式等)。②應對方式量表：由Heman Fenfel等編制，國內姜乾金等修訂，共有20個條目，包括面對、回避、屈服3種應對策略。3個分量表的Cronbanch’s α系數分別為 0.69，0.60，0.76。采用1級～4級計分，分值越高表明使用的此種應對方式越多[8]。③Herth希望指數量表(HHI)：HHI是由Herth[9]在1992年研制，1999年由國內學者趙海平等[10]翻譯引入。該量表由3個子量表[對現實和未來積極態度(temporality and future,T)，采取積極行動(positive readiness and expectancy,P)，與他人保持親密關系(interconnectedness,I)]組成，共有12個條目，采用4級評分法，總分12分～48分，分數越高表明希望水平越高。12分～23分代表低希望水平，24分～35分代表中等希望水平，36分～48分代表高希望水平。該量表具有很好的信度和效度，國內重測信度為0.92，Cronbach’s α系數為0.87，結構效度為0.85。④健康狀況調查問卷(SF-36)是美國醫學結局研究組開發的一個普適性量表，共有8個維度，包括軀體功能(physical functioning,PF)、軀體角色(role physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總健康(general health,GH)、生命力(vitality,VT)、社會功能 (social functioning,SF)、情感角色(role emotional,RE)、心理健康(mental health,MH)，共計36個條目。最終評分=(實際初始評分-最低可能評分)/(最高可能評分-最低可能評分)×100,最終評分在0分～100分之間。評分越高說明生存質量越好,反之越差。SF-36量表的信效度很好，8個分量表的Cronbach’s α系數介于0.78～0.94[11]。研究表明SF-36是目前世界上公認的具有較高信度及效度的普適性生命質量評價量表[12]。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行資料分析，以均數、標準差進行描述性分析；采用Pearson相關分析分析垂體瘤病人應對方式、希望水平與生活質量的相關性，以P<0.05為差異有統計學意義。采用AMOS17.0進行結構方程分析，運用最大似然法對參數進行估計，保留合理路徑，反復修正，最終得到擬合指標較好的修正模型。

2 結果

2.1 問卷回收的基本情況 本研究共發出調查問卷550份，回收438份，回收率79.63%，其中有29份資料填寫有明顯的疑問、填寫不完整或中途退出被視為無效問卷，回收有效問卷共409份，有效率為93.38%。2.2 垂體瘤術后病人一般情況 本研究調查的409例病人中，男177例，女232例；年齡18歲～78歲(47.86±14.72)歲；住院時間5 d～37 d(13.66 d±4.53 d)；垂體瘤術后時間3個月～54個月(18.46個月±14.70個月)。

2.3 垂體瘤病人的應對方式、希望水平與生活質量

2.3.1 垂體瘤病人應對方式評分與國內常模[13]比較(見表1)

表1 垂體瘤術后病人應對方式評分與國內常模[13]比較 分

2.3.2 垂體瘤病人希望水平評分情況 垂體瘤術后病人希望水平評分為(34.39±3.21)分，處于中等偏上水平。3個維度評分見表2。

表2 垂體瘤術后病人希望水平評分情況±s)

2.3.3 垂體瘤術后病人生活質量評分與常模[14]比較(見表3)

表3 垂體瘤術后病人生活質量各維度評分與國內常模[14]比較±s) 分

2.4 垂體瘤術后病人應對方式、希望水平與生活質量的相關分析 對垂體瘤術后病人的應對方式評分、希望水平評分與生活質量8個維度的評分進行Pearson相關分析，結果詳見表4。

表4 垂體瘤術后病人應對方式、希望水平與生活質量的相關分析(r值)

2.5 結構方程建模結果 以應對方式的3個維度面對、回避、屈服評分為外生顯變量，以希望水平評分為內生潛變量，以生活質量為內生潛變量，以e1～e16作為測量誤差的標志，建立假設結構方程模型。運用最大似然法對參數進行估計。通過修正指數對模型進行修正，修正后回避維度對生活質量的路徑系數的P值大于0.05，對希望水平的路徑系數的P值大于0.05。結合上述Pearson相關分析結果，回避維度評分與生活質量4個維度(軀體疼痛、總健康、社會功能、情感角色)沒有相關性，因此考慮移除回避→生活質量、回避→希望水平這兩條路徑。最終得到擬合相對較好的結構方程修正模型，見圖1。面對維度評分對希望水平評分之間有正向效應(β=0.053，P<0.01)，對生活質量有直接的正向效應(β=0.491，P<0.01)；屈服維度評分對希望水平有直接負向效應(β=-0.049，P<0.05)，對生活質量有直接的負向效應(β=-1.456，P<0.01)；希望水平對生活質量有直接正向效應(β=1.512，P<0.01)。本研究擬合的模型適配度分析，卡方與自由度的比值(χ2/df)值為2.288，小于3.00，近似誤差均方根(RMSEA)值為0.056，小于0.08，各項擬合指標均達到公認的標準[15]，詳見表5。應對方式、希望水平對生活質量的影響效應的大小和方向見表6。

圖1 垂體瘤術后病人應對方式、希望水平與生活質量關系結構方程模型(修正模型)

項目χ2/dfGFIAGFIRMSEAIFICFI評價標準<3．00>0．90>0．90<0．08>0．90>0．90研究結果2．2880．9520．9240．0560．9460．945 注：GFI為擬合優度指數；AGFI為調整擬合優度指數；IFI為增值適配指數；CFI為比較擬合指數。

表6 擬合模型中各因素間效應分解關系

3 討論

3.1 垂體瘤術后病人應對方式、希望水平與生活質量現狀 垂體瘤術后病人應對方式與國內常模比較：面對維度評分低于常模，回避、屈服維度評分高于常模，差異有統計學意義。此結果與Tiemensma等[16-17]學者的研究結論一致，即垂體瘤病人更傾向于使用屈服和回避的應對方式，較少采用面對的應對方式。長期使用屈服這種消極的應對方式會促使病人產生不良的情緒，不利于康復及治療的配合，一定程度上降低病人的生活質量。因此，護理人員應提高病人的就醫、服藥的依從性，并通過心理安慰、詳盡的健康宣教、有效的康復指導、社會支持等減輕病人的軀體和心理負擔，使其認識到消極的應對方式對疾病的負面影響，指導其更多地采取積極的應對方式，進而提高病人的生活質量。垂體瘤術后病人希望水平為(34.39±3.21)分，處于中等偏上水平，說明雖然垂體瘤帶給病人生理和心理上的損害，但是大多數病人對未來仍充滿希望與期待。疾病初期階段，病人希望水平一般偏高，當疾病得不到控制，癥狀困擾反復存在，希望水平會隨之下降。本次調查的病人為三級甲等醫院住院接受治療的病人，醫院治療規范。Miller[18]認為：對醫療機構、醫務工作者、醫療技術和設備的信任感是病人希望水平的一個非常重要的因素。因此，病人希望水平相對較高。垂體瘤手術治療后生活質量多個維度均受到影響[19]。本研究結果表明，垂體瘤術后病人生活質量評分低于生活質量常模[14]，與國外研究結果[2,4-5,20]一致。臨床工作人員識別影響生活質量因素對規范化治療和護理至關重要[21]。因此，臨床工作者還需切實了解影響垂體瘤術后病人生活質量的影響因素，從入院開始到后期隨訪，挖掘病人內心的感受，調控可控因素：并發癥防治、長期激素替代治療的依從性、應對能力、心理變化等，真正地解決術后病人存在的問題，進而改善其生活質量。

3.2 應對方式、希望水平與生活質量的相關性分析 垂體瘤術后病人應對方式、希望水平與生活質量的結構方程結果表明，應對方式可直接或間接通過希望水平影響生活質量；希望水平可直接影響生活質量，有正向效應。本研究建立的結構方程模型擬合較好，基本驗證假設模型，各項擬合指標均達到要求。不同的醫學應對方式對垂體瘤術后病人生活質量的作用路徑和影響不同。垂體瘤術后病人的應對方式可直接作用于生活質量，也可通過希望水平間接影響生活質量。面對可通過面對→生活質量、面對→希望水平→生活質量這兩條路徑影響垂體瘤術后病人的生活質量；屈服可通過屈服→生活質量、屈服→希望水平→生活質量兩條路徑影響生活質量。研究表明：面對是積極的應對方式，屈服是消極的應對方式[22]。面對疾病時，當病人采用積極的應對方式，可提高其希望水平，進而改善病人生活質量[23-24]；當病人采用消極的應對方式，心理應激水平高，降低其希望水平，有損于病人身心健康，進而影響病人生活質量[25]。同時，希望水平可影響病人的應對方式，提高希望水平以促使病人采用積極的應對方式[26]。

4 小結

垂體瘤病人會使用不同的應對方式來應對壓力事件，不同的應對方式會減弱和增強應激反應水平，進而降低或提高個體的希望水平，從而影響個體的生活質量。垂體瘤術后病人應對方式、希望水平與生活質量的關系為：應對方式對生活質量有直接和間接的影響；希望水平對生活質量有直接的影響，希望水平既是直接變量，又是中介變量，調節著應對方式與生活質量的關系。對于垂體瘤病人應該給予更多的關懷和正確的指導，提高他們的希望水平，改善他們的應對方式，進而提高其生活質量。

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(本文編輯張建華)

Structural equation model of coping style,hope level and quality of life of patients after pituitary tumor surgery

Wu Chao,Shen Meifen,Yan Qi,etal

(The First Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu 215006 China)

Objective:To probe into the relationship among coping style,hope level and quality of life of patients after pituitary tumor surgery.Methods:A total of 409 pituitary tumor patients who received surgery were selected in affiliated first hospital of Soochow University from January 2010 to October 2014,then they were investigated by using self-made pituitary adenoma postoperative general information questionnaire,SF-36 Chinese version medical coping questionnaire and Herth hope index scale,and to establish the structural equation model of coping style,hope level and quality of life of patients after pituitary adenoma surgery.Results:The scores of face,avoidance and resignation in coping style of patients after pituitary adenoma surgery were respectively(18.22±3.90),(17.35±3.32),and (9.27±2.39);the score of hope level was(34.39±3.21);and there were 8 dimensions of quality of life which included physical function,physical role,bodily pain,general health,vitality,social function,emotional role,mental health;their scores were respectively (84.59±11.69),(33.44±12.33),(43.97±10.90),(45.53±12.29),(53.64±11.45),(57.97±18.13),(41.73±17.86),(53.57±11.40);facing dimension score had a positive effect for hope level score(β=0.053,P<0.01),also had a direct positive effect for the quality of life score(β=0.491,P<0.01);resignation dimension score had a direct negative effect for hope level score(β=-0.049，P<0.05),also had a direct negative effect for the quality of life score(β=-1.456，P<0.01);the hope level score had a direct positive effect for the quality of life score(β=1.512，P<0.01).Conclusion:The hope level of patients after pituitary adenoma surgery could directly influence their quality of life,and the coping style had a direct or indirect effect for the quality of life.

pituitary ademoma;coping style;hope;quality of life;structural equation model

吳超，護師，碩士研究生,單位:215006，蘇州大學附屬第一醫院；沈梅芬(通訊作者)、顏琪、張海英單位：215006，蘇州大學附屬第一醫院；丁建平單位：215006，蘇州大學護理學院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.014

1009-6493(2016)12B-4402-05

2016-02-22；

2016-11-12)

引用信息 吳超，沈梅芬，顏琪，等.垂體瘤術后病人應對方式、希望水平與生活質量的結構方程模型[J].護理研究,2016,30(12B):4402-4406.