延續護理對糖尿病周圍神經病變病人醫院社區一體化干預效果的影響

韓 云，吳 琰，李小娜，吳海莉，崔 茜，路 露，葉新華

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延續護理對糖尿病周圍神經病變病人醫院社區一體化干預效果的影響

韓 云，吳 琰，李小娜，吳海莉，崔 茜，路 露，葉新華

[目的]探討延續護理對糖尿病周圍神經病變病人醫院社區一體化干預效果的影響。[方法]將我院2015年1月—2015年7月收治的100例糖尿病周圍神經病變病人隨機分為兩組，對照組采用常規護理，觀察組在對照組的基礎上采用延續護理模式，比較兩組病人血糖、臨床療效及周圍神經傳導速度的變化。[結果]兩組干預后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總有效率及尺神經、正中神經、腓總神經傳導速度比較差異均有統計學意義(P<0.05)。[結論]延續護理能夠改善糖尿病周圍神經病變病人的周圍神經傳導速度，減輕臨床癥狀，提高治療效果。

延續護理；糖尿病；周圍神經病變；神經傳導速度；血糖

隨著人們生活方式的改變，越來越多的人正面臨糖尿病的困擾。據統計，我國20歲以上成人糖尿病的發病率為9.7%，患病人數居世界第一，其中61.8%的病人存在不同程度的神經病變[1]。糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病病人常見的一種并發癥，是指將其他原因排除之后出現的一些與周圍神經功能障礙相關的體征和癥狀[2]。糖尿病周圍神經病變的病理改變除周圍神經外，還可累及顱神經、自主神經、腦及脊髓等，多表現為遠端對稱性感覺運動性多發神經病變、急性疼痛性神經病變、自主神經病變等。常規對癥治療對控制血糖有一定效果，但對足部微循環的改善常不能令人滿意。特別是病人出院后由于缺乏監管更是乏善可陳，因此糖尿病周圍神經病變的有效控制對提高糖尿病病人的生活質量有重要意義。延續護理的開展是以病人為中心，使病人在出院后可以得到延續、直接的健康服務，以促進病人的康復，減少由于病情惡化出現再住院的需求[3]，具有良好的社會效益和經濟效益。所以我科將延續護理應用于糖尿病周圍神經病變病人的護理中，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2015年7月在我科住院，符合世界衛生組織(WHO)1999年糖尿病(diabetic mellitus,DM)分型和診斷標準的2型糖尿病(T2DM)病人100例。納入標準：①符合糖尿病周圍神經病變的診斷標準[4]；②合并不同程度的肢體疼痛、麻木、燒灼痛、乏力等癥狀；③年齡不超過65歲；④糖化血紅蛋白(HbA1c)≤10%；⑤無嚴重肝、腎功能損害，無其他神經系統疾病，無皮膚破損及皮膚本身疾病；⑥意識清醒，溝通能力正常，無運動禁忌證；⑦本市居民，居住時間超過2年；⑧知情同意參加本研究。排除標準：①嚴重動靜脈血管病變；②腦血管疾病、化療藥物的毒副反應；③頸、腰椎病變；④合并腫瘤；⑤有精神疾病史；⑥有溝通障礙和運動障礙。告知病人研究目的及方法并簽署知情同意書。采用隨機數字表法分為兩組，每組50例。觀察組實際納入病人48例，脫落2例。其中1例病人失訪，另1例病人因為發現腫瘤中途退出訪視。實際納入病人中，男22例，女26例；年齡(48.5±12.5)歲；病程(11.5±1.5)年；服用降糖藥治療26例，注射胰島素治療22例。對照組實際納入44例，脫落6例，其中4例病人失訪，2例因工作原因調動主動退出。其中男21例，女23例；年齡(49.2±13.2)歲；病程(10.2±1.4)年；服用降糖藥治療20例，注射胰島素治療24例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法 兩組病人住院期間均給予糖尿病飲食、運動、藥物、自我監測和心理指導，降血糖以及改善神經病變(抗氧化、改善神經營養及微循環)的藥物治療方式基本一致。出院后對照組保持原有的治療方式不變，給予常規護理、健康教育、指導自我監測血糖、觀察病情以及適當鍛煉[3]，并讓病人關注微信平臺，平臺會及時推送糖尿病治療、護理的最新進展和健康咨詢，出院后1個月、3個月、6個月各電話隨訪1次，每月組織1次健康講座。觀察組在對照組的基礎上實施延續護理模式，病人除了關注微信平臺，還要在平臺內每日提交作業，作業內容包括每日飲食、運動、血糖以及足部護理4方面。具體方法如下：①出院前由營養師根據病人工作性質、活動強度以及生活習慣等制定個性化的飲食治療方案，病人根據其提供的方案如實填寫，比如早餐牛奶250 mL、饅頭100 g、雞蛋1個等。②出院前由運動師評估其身體情況，然后根據其年齡、病情制定適合的運動計劃，包括運動形式、運動強度、時間等。如有氧運動20 min～30 min，抗阻訓練10 min，伸展運動5 min。具體的運動形式由運動師在病人出院前進行現場指導，并在微信平臺上及時推送，以幫助病人學習、鞏固。③血糖測量頻率和方式，由主管醫生于病人出院前根據病人具體情況制定，血糖測量的數據如實填寫即可，如早餐后2 h 11 mmol/L，未監測就記錄“無”。④足部護理，由專科護士對病人的相關情況進行評估，包括皮膚溫度、肌電圖檢查結果、壓力測定、周圍血管檢查結果，制定足部護理計劃。結合相關資料向病人講解實施足部護理干預的重要性，采用演示、示范的方法介紹足部護理的內容，提高病人的依從性和自我護理的能力。如足浴30 min～40 min，穴位按摩30 min，每日3次；下肢運動30 min，每日3次。病人提交作業后，營養師、運動師、醫生、專科護士隔日會在微信平臺點評并指出其存在的問題。除此以外，為了提高病人的自我管理能力，從48例病人中選出3位組長，要求有一定的教育經驗和責任心，愿意為其他病人服務，有公益心。每名組長負責15例病人，提醒組內病人及時完成作業，鼓勵同伴，并交流心得。

1.3 觀察指標 觀察兩組病人出院時(干預前)和出院后半年(干預后)血糖水平、臨床療效及神經傳導速度的差異。①血糖水平：監測病人干預前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白，檢測儀器為日立全自動生化分析儀。②臨床療效：出院后半年復查，參照相關文獻療效評價標準分為顯效、好轉和無效。顯效：臨床癥狀(疼痛、肢體麻木、無力)消失或基本消失，夜間睡眠好，深淺感覺基本恢復正常，肌電圖顯示神經傳導速度基本恢復正常或有兩項增加5 m/s以上。好轉：臨床癥狀明顯改善，夜間睡眠較好，深淺感覺較之前敏感，神經傳導速度較干預前增加，有1項≥5 m/s或2項<5 m/s；無效：未達到以上標準或病情有所加重。總有效率=顯效率+好轉率[5]。③神經傳導速度：采用肌電圖機(丹麥丹迪公司cantata TM型)測定病人的神經傳導速度，采用間距為20mm～30 mm的雙電極，測定尺神經、正中神經、腓總神經的傳導速度，選擇神經干近、遠兩點作為刺激點。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS18.0，數據由專人輸入核查，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，發生率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后血糖比較(見表1)

表1 兩組病人干預前后血糖比較

2.2 兩組病人干預前后神經傳導速度比較(見表2)

表2 兩組病人干預前后神經傳導速度比較±s) m/s

2.3 兩組病人干預后臨床療效比較(見表3)

表3 兩組病人臨床療效比較 例(%)

3 討論

3.1 糖尿病周圍神經病變病人常規治療對改善足部微循環的效果不理想 周圍神經病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，表現為肢體遠端疼痛、麻木、無力、針刺感、燒灼感等，嚴重影響病人的預后。周圍神經病變確切發病機制尚不完全清楚，是多因素共同作用的結果，包括代謝紊亂、血管損傷神經營養因子缺乏、細胞因子異常、氧化應激和免疫因素等均發揮作用。還有葡萄糖自動氧化使反應性氧化產物形成，導致細胞氧化應激和線粒體功能障礙[6]。研究發現：糖尿病周圍神經病變先出現在下肢，后出現在上肢，糖尿病病人的足部病變60%～70%是由周圍神經病變引起的，發病早期病人出現感覺障礙、神經傳導速度減慢[7]。糖尿病周圍神經病變病人經常規治療后血糖可獲得有效控制，但足部微循環改善效果并不理想。目前，血管擴張劑、B族維生素及其衍生物、中肌醇、醛糖還原酶抑制劑常用于糖尿病周圍神經病變的治療，但療效并不理想。

3.2 延續護理模式在糖尿病周圍神經病變病人護理中的應用價值 足部護理是預防糖尿病遠端原發性感覺神經病變的重要措施之一，出院后居家護理尤其重要。延續護理的開展使病人在出院后可以得到延續、直接的健康服務，促進病人的康復，減少病情惡化再住院，具有良好的社會效益和經濟效益。研究報道，對糖尿病周圍神經病變出院后的病人加強足部護理干預不僅能夠提高病人的周圍神經傳導速度，還能降低血糖[8]。本研究采用隨機對照的方法對部分糖尿病周圍神經病變的病人實施延續護理干預結果顯示：觀察組的空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白下降水平大于對照組，神經傳導速度的改善情況、療效優于對照組，兩組比較差異有統計學意義。提示上述護理措施切實有效。飲食管理、加強運動、監測血糖是糖尿病治療的基礎，通過半年時間的干預，使病人養成良好的生活習慣，改變之前不良的生活習慣。足浴過程中，借助中藥和水的溫熱作用、機械作用、化學作用等，可有效促進血液循環，疏松足部腠理和活血通絡，改善新陳代謝[9]。活血化瘀類藥物直接作用于患足，局部神經能獲得足夠的營養，并配合熱力效應松解局部組織，達到加速周圍神經傳導和改善癥狀、體征的作用。穴位按摩是一項簡單易行的護理方法，其以中醫的臟腑、經絡學說為理論基礎，通過刺激足部穴位能夠起到暢通經絡、運行氣血、溝通肢竅的作用[6]。同時按摩又以西醫解剖和病理診斷為基礎，通過刺激足底周圍神經反射區、糖代謝反射區，不僅能促進神經元修復和周圍神經敏感度，還能加速糖代謝，提高血糖的控制水平[10]。鼓勵病人步行和足部運動，能夠有效促進下肢末端和足部循環，增加足部血液循環，通過促進循環改善神經的傳導速度，預防下肢末端血管發生屈曲、硬化或狹窄等，減少足部病情惡化以及感染、潰瘍、壞疽等發生[11]。以上3項足部護理措施的實施相得益彰，共同作用使受損神經修復，使神經傳導速度增快，緩解臨床癥狀。最后，電話隨訪可以及時發現病人生活環境、生活方式方面存在的問題，從而進行有針對性的強化指導。其中最關鍵的是提高病人的自控能力，也就是自我管理能力，掌握糖尿病自我管理技能，可顯著降低糖尿病病人血糖水平，提高糖化血紅蛋白達標率，改善病人體重指數，從而預防和延緩并發癥的發生與發展[12-13]。除了醫護人員有效的督促外，病人的同伴支持和反饋也很關鍵，同伴間的相互鼓勵和組長的友情提醒和心得交流，使病人有繼續下去的信心。而營養師、運動師、醫師和專科護士的及時反饋使病人在一定程度上有了更明確的目標。

4 小結

延續護理模式能夠以病人為中心，改善糖尿病周圍神經病變病人的神經傳導速度，減輕臨床癥狀，提高治療效果，從而提高病人的生活質量，減少由于病情惡化出現再住院的需求，具有良好的社會效益和經濟效益。但是微信平臺的開發和應用尚在維護和進展中，一些版塊的應用仍需要不斷地完善和改進。

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(本文編輯張建華)

Influence of continuity of care on intervention effect of hospital community integration for patients with diabetic peripheral neuropathy

Han Yun,Wu Yan,Li Xiaona,etal

(Affiliated Changzhou Second People’s Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 213003 China)

Objective:To probe into the influence of continuity of care on intervention effect of hospital community integration for patients with diabetic peripheral neuropathy DPN.Methods:A total of 100 cases of patients with diabetic peripheral neuropathy were randomly divided into two groups in our hospital from January 2015 to July 2015.The patients in control group used routine care,the patients in observation group used continuity of care model on the basis of that in control group.The changes of blood glucose,clinical therapeutic effect and peripheral nerve conduction velocity were compared between both groups.Results:There were statistically significant differences in fasting blood glucose,postprandial 2 h blood glucose,glycosylated hemoglobin,total effective rate and the ulnar nerve,median nerve,the total nerve conduction velocity after intervention between both groups(P<0.05).Conclusion:Continuity of care could improve the peripheral nerve conduction velocity of diabetic peripheral neuropathy patients,reduce the clinical symptoms and improve the curative effect.

continuity of care;diabetes;peripheral neuropathy;nerve conduction velocity;blood glucose

2015年度南京醫科大學科技發展基金項目，編號：2015NJMU174。

韓云，主管護師，本科，單位：213003，南京醫科大學附屬常州第二人民醫院；吳琰、李小娜、 吳海莉、崔茜、路露、葉新華單位：213003，南京醫科大學附屬常州第二人民醫院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.009

1009-6493(2016)12B-4383-04

2016-07-07；

2016-11-06)

引用信息 韓云，吳琰，李小娜，等.延續護理對糖尿病周圍神經病變病人醫院社區一體化干預效果的影響[J].護理研究,2016,30(12B):4383-4386.