混合固定治療47例Pilon骨折的效果觀察

朱錦明廣東省肇慶市高要區中醫院骨科，廣東肇慶 526100

混合固定治療47例Pilon骨折的效果觀察

朱錦明
廣東省肇慶市高要區中醫院骨科，廣東肇慶 526100

目的 探討混合固定治療47例Pilon骨折的臨床療效。方法 選取2014年1月～2015年2月期間高要區中醫院骨科收治的Pilon骨折94例，并按照隨機數字表法分為對照組（n=47）和觀察組（n=47）。觀察組行混合固定治療，對照組行切開復位內固定法治療，對比兩組的治療效果。結果 觀察組患者術后并發癥為10.6%，顯著少于對照組的29.8%（P＜0.05）。術后3個月，觀察組、對照組在解剖復位、復位可和復位差方面相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后隨訪1年，觀察組Ⅲ型骨折Mazur評分均顯著高于對照組（P＜0.05），對照組Ⅱ型骨折Mazur評分顯著高于觀察組（P＜0.05）。結論 在Pilon骨折治療中，混合固定法可以有效地改善踝關節功能，術后并發癥少。對于Ⅱ型Pilon骨折建議采用有限內固定治療，Ⅰ型和Ⅲ型Pilon骨折建議采用混合固定。

Pilon骨折；內固定；外固定；治療方案

骨折是骨科常見病，類型眾多，困擾著各個年齡層患者。其中Pilon骨折指一種累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，其往往會合并其他骨折[1]。有研究表明，下肢骨折約有1.0%為Pilon骨折[1-2]。關于Pilon骨折的致傷原因，高能量損傷是主要原因如絆腳意外前摔、滑雪意外傷、車禍驟停或者高空急墜，導致出現較為嚴重性的骨折、骨缺損、皮膚肌肉撕脫等各種病情[3-4]。我院近年來加強Pilon骨折治療的相關臨床研究，本院將探討混合固定治療47例Pilon骨折的臨床效果，效果理想，如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年2月期間高要區中醫院骨科收治的Pilon骨折94例，并按照隨機數字表法分為對照組（n=47）和觀察組（n=47）。對照組男31例，女16例，年齡20～65歲，平均（40.9±6.2）歲；閉合性骨折19例，開放性骨折28例。觀察組男30例，女17例，年齡23 ～ 68歲，平均（41.3±5.7）歲；閉合性骨折21例，開放性骨折26例。對比兩組的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。1.2 納入標準

（1）不限男女；（2）符合Pilon骨折診斷標準[5]；（3）可耐受本次外科手術者；（4）治療依從性高者；（5）經醫院倫理委員會同意；（6）同意手術治療和護理方案，并簽署同意書。

1.3 排除標準

（1）孕婦或者哺乳期患者；（2）精神狀況異常；（3）同時正在參與其他臨床研究；（4）心肝腎等各種重要臟器出現功能障礙者；（5）術后未定期復診者。

1.4方法

觀察組行混合固定治療：（1）開放性骨折：①徹底清理創面，小腿切口行腓骨開放性復位。②依據脛骨下端傷口病情，合理選擇擴創或者另外開放一切口，盡量確保兩切口間距超過6cm。③充分地顯露患者的脛骨穹頂、干骺端和踝關節。復位患者的脛骨遠端關節面（基于由外到內原則），對合復合骨折（將內踝、前外側和后側骨折z作為標志），盡量保留光滑的和完整性的關節面。選擇1枚到3枚螺釘或者克氏針進行骨折位固定。④對Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折來說，應按照骨缺損創面軟組織情況，實施Ⅰ期植骨或者Ⅱ期植骨，確保植骨量足夠，防止接受外科手術之后，功能鍛煉有關節面塌陷的可能性。⑤Ⅰ期修復創面，若有必要應旋轉或者游離皮以覆蓋傷口位，實施C臂透視檢查，待檢查效果理想則實施T形外固定架超踝關節固定。（2）閉合性骨折：①腓骨開放性復位，將脛骨骨折復位。②手術前牽拉充分，基本達到復位骨折，開展手術時于患者脛骨前側和內側位置作一小切口，顯露骨折端。③注意：開放性骨折術中骨折復位法、植骨法和骨折固定法與閉合性骨折相一致。

對照組行切開復位內固定治療：（1）觀察組與對照組閉合性骨折和開放性骨折患者切口長度選擇、骨折復位方法選擇、植骨方法選擇等相一致。（2）腓骨開放復位。（3）鎖定鋼板固定。

94例患者在結束手術后，逐步開展患肢功能鍛煉。

1.5觀察指標

（1）術后并發癥情況。（2）骨折復位情況[6]：結束手術后3 個月，采用Burwell-Charnley法評估，等級分為解剖復位、復位可、復位差。（3）踝關節功能情況[7]：Mazur評分法評估患者踝關節功能恢復情況，該評分法依據患者的步態、關節活動度和踝關節等項目評分，總分在0分到100分間，其中優即≥92分，良即87 ～ 92分間，可即65～86分間，差即＜65分。

1.6統計學方法

SPSS l8.0軟件分析。計數資料采用百分率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，用t 檢驗。P＜0.05為數據具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組術后并發癥情況的比較

觀察組患者術后并發癥為10.6%（5/47），顯著少于對照組的29.8%（14/47）（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組術后并發癥的比較[n（%）]

2.2兩組骨折復位情況的比較

術后3個月，兩組在解剖復位、復位可和復位差方面相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組骨折復位情況的比較[n（%）]

2.3兩組Mazur評分的比較

術后隨訪1年，觀察組Ⅲ型骨折Mazur評分均顯著高于對照組（P＜0.05），對照組Ⅱ型骨折Mazur評分顯著高于觀察組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組Mazur評分的對比（分）

3　討論

1911年，法國學者首先提出Pilon，由于脛骨遠端類似于杵棒，后來把脛骨遠端骨折統稱Pilon 骨折[8-11]。Pilon骨折兩種損傷機制，不同機制，預后效果不一致：（1）低能量損傷：在絆腳意外前摔或者滑雪意外中多見，其發生的扭轉暴力，通常會讓脛骨遠端變成螺旋形的形狀，它會較輕地破壞關節面，較小地損傷軟組織，不一定會出現腓骨骨折，預后效果相對要好；（2）高能力暴力損傷：在一些車禍意外或者高空意外墜傷中多見，它會使關節面出現內陷以及破碎分離現象，損傷軟組織，發生干骺端骨質粉碎損傷，往往會常出現腓骨骨折，預后效果相對不佳。隨著時代的進步，各種新型固定材料為Pilon骨折的治療帶來新的方向，為Pilon骨折的康復帶來了福音。

本研究結果表明，觀察組患者行混合固定法術后并發癥為10.6%，顯著少于對照組的29.8%（P＜0.05），之所以混合固定的并發癥相對較少，是因為有限內固定法可避免對軟組織的干擾，防止進一步損傷血液循環，有助于術后軟組織成活，提高感染抵抗力，且該手術血供較好，利于術后骨折愈合[12-13]。而相對而言，切開復位內固定法會較大地損傷患者的組織，切口容易感染，影響骨折愈合。

總的來說混合固定的優勢在于[14-15]：（1）有限內固定可實現骨折端對位、對線及穩定等，對關節面解剖復位起提高作用，防止因內置物過多而引發感染。（2）支架外固定可保持骨折斷端存在一定的微動、應力，而這恰好是骨痂生成的原動力，利于骨折愈合。（3）支架外固定有一定的牽開作用，有助于肌腱軟組織的復位作用和恢復關節間隙，并進一步有助于后期恢復關節功能。（4）混合固定剝離組織范圍相對較小，可更好地保護血運，有助于軟組織和骨折早期愈合。

本研究結果表明，術后隨訪1年，觀察組Ⅲ型骨折Mazur評分高于對照組（P＜0.05），Ⅱ型骨折Mazur評分低于對照組（P＜0.05），這表明Ⅲ型骨折治療更適合采用混合固定，Ⅱ型骨折更適合采用切開復位內固定，而兩組Ⅰ型骨折術后恢復相似，但混合固定的并發癥更少，因此Ⅰ型骨折推薦應用混合固定。

綜上，在Pilon骨折治療中，混合固定法可以有效地改善踝關節功能，術后并發癥少。對于Ⅱ型Pilon骨折建議采用有限內固定治療，Ⅰ型和Ⅲ型Pilon骨折建議采用混合固定。

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Effect observation of mixed fixation in the treatment of 47 cases of pilon fracture

ZHU Jinming
Department of Orthopedics, Gaoyao District Traditional Chinese Medicine Hospital, Zhaoqing 526100, China

Objective To investigate the clinical effect of mixed fixation in the treatment of 47 cases of Pilon fracture. Methods 94 cases of Pilon fracture cured in our hospital from January 2014 to February 2015 were selected and divided into control group and observation group with 47 cases in each. Patients in observation group were treated with mixed fixation, while patients in control group were treated with open reduction and internal fixation. Results The postoperative complications of the observation group was 10.6%, which was significantly less than that of control group with 29.8%(P＜ 0.05). 3 months after surgery, the anatomical reduction, good reduction and poor reduction of two groups had no significant difference(P＞ 0.05). After 1 years of follow-up, the Mazur score of Type III in observation group was significantly higher than that in control group (P＜0.05), the Mazur score of Type Ⅱ in control group was significantly higher than that in observation group(P＜0.05), and the Mazur score of Type Ⅱ in two groups had no significant difference(P＞0.05). Conclusion The mixed fixation method can effectively improve the function of the ankle joint, and it has less complications. The limited internal fixation is recommended for the type Ⅱ, and the mixed fixation is recommended for the type I and type III.

Pilon fracture; Internal fixation; External fixation; Treatment strategy

R683.4

B

2095-0616（2016）17-180-03

（2016-04-18）