基于營養處方的護士和營養師合作管理在肝硬化患者營養支持中的應用研究

葉小芳, 林 征, 王 艷, 向曉星

(1. 南京醫科大學護理學院, 江蘇 南京 210029; 2. 江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001;3. 南京醫科大學第一附屬醫院 護理部, 江蘇 南京, 210029)

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基于營養處方的護士和營養師合作管理在肝硬化患者營養支持中的應用研究

葉小芳1, 2, 林 征1, 3, 王 艷2, 向曉星2

(1. 南京醫科大學護理學院, 江蘇 南京 210029; 2. 江蘇省蘇北人民醫院, 江蘇 揚州, 225001;3. 南京醫科大學第一附屬醫院 護理部, 江蘇 南京, 210029)

目的 探索護士與營養師合作管理肝硬化營養不良患者的運行模式，研究其在改善肝硬化患者營養狀態中的作用。方法 收集本院肝硬化營養不良患者120例，隨機分為觀察組和對照組各60例，對比分析根據營養處方由護士及營養師合作管理肝硬化患者與常規營養護理方式的肝硬化患者的營養指標、肝功能、癥狀改善等。結果 干預2個月時，觀察組與對照組的BMI之間差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組的BMI顯著高于對照組；干預1個月后，觀察組營養良好的患者比例顯著高于對照組；干預2個月后觀察組患者的乏力、食欲減退等的改善顯著優于對照組，腹脹、尿少等的改變情況比較無顯著差異。觀察組患者的各類蛋白和尿素氮的改善情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在護士和營養師合作管理模式下，通過營養處方的制定和實施，能改善患者營養狀況。

營養處方; 肝硬化; 營養支持

肝硬化是臨床上常見慢性進行性肝臟疾病，失代償期以肝功能損害和門脈高壓為主要表現，并有多系統受累。肝臟代謝功能下降，使患者處于營養不良狀態[1-2], 而營養不良可降低肝細胞對有毒和傳染因素的抵抗力，從而成為肝硬化的間接病因，在疾病的發生和發展中有著重要的意義[3]。營養支持已成為肝硬化治療的重要手段之一，張淑芹等[4]對失代償期肝硬化患者進行了初步腸內營養干預，發現對肝硬化失代償患者進行腸內營養支持治療能夠改善患者的營養狀態，有效地改善肝功能，提高白蛋白、前白蛋白、甲胎蛋白及膽堿酯酶水平，并能夠減少感染等并發癥的發生。李長政等[5]研究發現，強化營養治療可促進肝硬化食管靜脈曲張治療患者創面的愈合。本研究旨在探討基于營養處方在護士和營養師合作管理模式對肝硬化患者營養狀況及肝功能的影響，為臨床制定更合理全面的治療護理方案提供科學依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2—12月本院肝脾病區治療的肝硬化患者426例，由護士評估，經過人體測量包括體質量指數(BMI)、上臂肌圍(MAMC)、主觀全面評價法(PG-SGA量表)、生化指標等，任何一種評定存在營養不良，同時滿足下述納入和排出標準的患者120例。按照隨機對照的方法分為2組，各60例，均獲得患者及其家屬的配合，并簽署知情同意書。采用營養師制定營養處方和護士全程管理模式的肝硬化患者60例，普通營養方式和護理方式的患者60例。納入標準: ① 符合《內科學》(第八版)診斷標準的肝硬化患者; ② 患者年齡18～75周歲; ③ 住院3d以上; ④ 意識清楚能正常溝通并知情同意; ⑤ 通過綜合營養學指標監測存在營養不良。排除標準: ① 手術治療者; ② 原發性肝癌患者; ③ 精神疾病者；④ 消化道出血禁食; ⑤ 不能經口進食。

采用營養師制定營養處方和護士全程管理模式的肝硬化患者60例，其中男36例，女24例，年齡36～65歲，平均(51.6±13.7)歲，設為觀察組。普通營養方式和護理方式的患者60例，其中男33例，女27例，年齡38～66歲，平均(52.2±14.9)歲，設為對照組。2組患者性別、年齡、child分級、人體測量、生化指標等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：護士每日進行飲食醫囑宣教，患者根據食欲和個人喜好選擇食物種類，營養食堂烹制配送，護士檢查符合飲食要求后患者進食。

1.2.2 觀察組：參加每周四、周六的營養門診，根據患者營養狀況由營養門診的營養師制定細化、量化、個性化的飲食處方，選擇每日各種營養素的量和種類，把所需蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素等按交換份計算得出具體食物，開出飲食處方，標注每種食物的重量，每日由營養食堂按照處方烹制配送食物，由床位護士負責指導，使患者掌握飲食處方知識及進食要求，護士檢查后患者進食，出院前由營養師詳細向患者家屬講解出院后營養處方落實要求，出院后按照處方要求繼續進行營養攝入，每周由床位護士電話回訪或上門訪視1次，查看患者營養處方落實情況并予以指導。通過護士院內指導實施、院外追蹤落實，進行科學的全程管理，促使患者合理飲食，高效攝入，保證機體營養供給。

1.3 觀察指標

2組干預半個月、1個月和2個月時，在醫護聯合門診由護士測量綜合營養指標和采血檢查，包括BMI, MAMC和主觀全面營養評價法相關指標等。干預2個月后統計患者臨床癥狀、肝功能相關指標的改善情況。

1.3.1 體質量指數和上臂肌圍的測量：體質量指數，是用體重公斤數除以身高米數平方得出的數字，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準。上臂肌圍(MAMC), 是評價總體蛋白儲存的較可靠的指標。假設上臂為圓筒，上臂骨徑不計，測量上臂中點處的圍長(AC)和三頭肌部皮褶厚度(TSF)。 計算公式: MAMC(mm)=AC(mm)-3.14×TSF(mm)。

1.3.2 主觀全面營養評價法：主觀全面營養評價法(SGA)[6]觀察的指標有飲食變化、體質量下降程度、生理功能狀態、消化道癥狀、肌肉消耗程度和皮下脂肪等5個方面，每個方面又包括3個等級: A營養良好; B輕、中度營養不良; C嚴重營養不良，根據Detske描述的標準綜合上述5方面的指標判斷結果為1=營養良好; 2=輕、中度營養不良；3=重度營養不良。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 BMI和MAMC對比

干預后半個月，觀察組的BMI相對入組前稍有上升，差異無統計學意義(P>0.05), 對照組半個月BMI未見顯著改變。1個月后觀察組的BMI相對入組前有顯著升高，但與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。2個月時，觀察組與對照組的BMI之間差異有統計學意義，觀察組的BMI明顯高于對照組(P<0.05)。2組MAMC比較3個時間段組間差異無統計學意義，但在2個月時均相對入組前上升，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者BMI和MAMC比較 分

2.2 主觀全面營養評價對比

綜合SGA標準后統計2組患者營養良好，輕、中度營不良，嚴重營養不良3個等級的分布情況。干預半個月時，2組患者營養狀況的改善情況無顯著差異(P>0.05)。1個月后，觀察組營養良好的患者比例高于對照組(P<0.05); 2個月時，觀察組營養良好的患者增加，嚴重營養不良的患者減少，2組嚴重營養不良患者比較差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者營養狀況對比[n(%)]

2.3 臨床癥狀對比

2組患者干預前及干預2個月后肝硬化患者的臨床癥狀；同時統計普通方案干預前及干預2月后患者的臨床癥狀。觀察組患者的食欲減退和乏力的改善顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但腹脹情況未得到顯著改善，且齒齦出血、尿少、雙下肢水腫的改變情況比較無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者臨床癥狀對比[n(%)]

2.4 肝功能相關指標改善情況對比

觀察組患者谷草轉氨酶和谷草轉氨酶的改善與對照組相比無差異，但觀察組白蛋白、前白蛋白和尿素氮較對照組有顯著改善(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者肝功能指標對比

3 討 論

肝臟是人體內的中心代謝器官，對于調節能量、蛋白質、氨基酸等的代謝起重要作用[7]。發生肝硬化后，由于肝臟結構發生異常，功能發生改變，與之相關各條代謝途徑存在不同程度代謝障礙，患者存在不同程度的營養不良[8-9]。營養不良的嚴重程度與該類患者的預后及并發癥的發生關系密切[10]。因此，營養支持在肝硬化患者治療中占重要的地位[11]。住院患者在住院期間堅持營養治療，但更多的患者離院后不能科學合理地攝入營養導致癥狀體征加重，因此如何科學合理飲食、保障足夠營養攝入需要探索更佳的方法。許容芳等[12]研究發現全程管理模式可減少了腫瘤患者PICC置管并發癥發生率，能有一定程度上減輕臨床護理壓力，也能提高患者滿意度。在遵循營養師開具的營養處方的基礎上，由護士深度全程干預患者飲食，對肝硬化患者的病情有何影響，是否能更佳改善其營養不良狀況，值得研究與探討。護士和營養師合作模式下，根據患者營養狀況由營養師制定細化、量化、個性化的飲食處方，選擇每日各種營養素的量和種類，把所需蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素等按交換份計算得出具體食物，開具飲食處方，標注每種食物的重量[13]，由床位護士負責指導，使患者掌握飲食處方知識及進食要求，每日由營養食堂按照處方烹制配送食物，護士檢查后患者進食，每餐根據食欲動態調整食物量，肝硬化患者必須遵循少吃多餐的原則，每日保持4～7餐[14]。出院前由營養師詳細向患者家屬講解出院后營養處方落實要求，出院后按照處方要求繼續進行營養攝入，每周由床位護士電話回訪或上門訪視1次，查看患者營養處方落實情況并予以指導。本研究則從這一角度出發，對肝硬化營養不良患者實施護士和營養師的合作管理，與普通治療方案的患者對比其營養相關指標、臨床癥狀、肝功能相關指標，探討此種營養支持方式的應用與效果。

本研究發現，觀察組患者BMI和MAMC在半個月內即開始上升，但與干預前比較差異沒有統計學意義。干預2個月時，觀察組的BMI明顯高于對照組。就2組患者MAMC而言，2個月時相較干預前略上升，但2組之間比較無顯著差異。說明營養處方和護理全程管理模式的采用對肝硬化患者的體質指數有顯著改善，但2個月內對總體蛋白的儲存未見明顯改善。用主觀全面營養評價法(SGA)評價患者營養狀況, 1個月后，觀察組營養良好的患者比例觀察組明顯高于對照組; 2個月時，嚴重營養不良的患者觀察組明顯少于對照組。說明營養處方和護理全程管理模式的采用可顯著改善肝硬化患者的營養狀況。干預2個月后觀察組患者的乏力、食欲減退等的改善明顯優于對照組，但腹脹情況未得到明顯的改善，且尿少、齒齦出血、雙下肢水腫等的改變情況，2組比較沒有明顯的差異。經過對比發現，觀察組患者的各類蛋白，尿素氮的改善情況優于對照組，說明營養處方和護理全程管理模式的采用可改善肝硬化患者的臨床癥狀，可能有利于其預后。

綜上所述，基于營養處方的護士和營養師合作管理模式的實施，有利于肝硬化營養不良患者體質指數、營養狀況及病情的改善，值得在臨床上推廣使用。

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Application of collaboration management of nutritional prescriptions by nurses and nutritionists in nutritional support for patients with liver cirrhosis

YE Xiaofang1, 2, LING Zheng1, 3, WANG Yan2, XIANG Xiaoxing2

(1.NursingCollegeofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029;2.SubeiPeople′sHospitalofJiangsuProvince,Yangzhou,Jiangsu, 225001;3.NursingDepartment,TheFirstHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

Objective To explore Application of collaboration management of nutritional prescriptions by nurses and nutritionists in nutritional support for patients with liver cirrhosis. Methods A total of 120 patients with malnutrition and liver cirrhosis in our hospital were randomly divided into observation group and control group, with 60 patients in each group. Nutritional index, liver function, symptom improvement of two groups was compared. Results At two months of intervention, there was significant difference in BMI in the two groups(P<0.05), and BMI of observation group was significantly higher than that in the control group. And observation group had higher proportion of good nutrition patients than the control group after one month of intervention. After two months of treatment, the observation group had higher improvement in fatigue and loss of appetite, but there was no significant difference between the two groups in distension and oliguria. The improvement of ALT, and BUN in the observation group was significantly better than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Collaboration management of nutritional prescriptions under the cooperation of can improve nutrition nurses and nutritionists of patients.

nutritional prescriptions; liver cirrhosis; nutritional support

2016-06-20

江蘇省重點學科建設項目“護理學”(蘇教研[2012]2號)

林征

R 473.1

A

1672-2353(2016)22-040-04

10.7619/jcmp.201622013