快速康復外科在人工膝關節置換術圍術期管理中的應用

阮小燕, 盧耀甲, 桑學涵, 熊傳芝, 顏連啟, 喬繼紅

(江蘇省蘇北人民醫院 關節外科, 江蘇 揚州, 225001)

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快速康復外科在人工膝關節置換術圍術期管理中的應用

阮小燕, 盧耀甲, 桑學涵, 熊傳芝, 顏連啟, 喬繼紅

(江蘇省蘇北人民醫院 關節外科, 江蘇 揚州, 225001)

目的 探討快速康復外科對人工膝關節置換術圍術期功能康復的影響。方法 選取35例行人工膝關節置換術的患者為對照組，實施傳統的圍術期管理和康復治療。選取51例行人工膝關節置換術的患者為實驗組，應用快速康復外科的措施進行術前教育、術中管理、圍術期鎮痛和術后康復治療。比較2組患者的膝關節疼痛情況、功能評分、平均住院日和并發癥發生情況。結果 2組患者術后疼痛視覺模擬評分(VAS)均降低，膝關節評分(HSS)均持續增高(P<0.05), 但與對照組相比，實驗組VAS評分更低, HSS評分更高，差異有統計學意義(P<0.05)。實驗組的平均住院日比對照組顯著縮短(P<0.05)。結論 將快速康復外科應用于人工膝關節置換術的圍術期管理，可以更好地減輕術后疼痛，更快地恢復膝關節功能。

快速康復外科; 膝關節置換術; 功能康復; 圍術期

人工膝關節置換術(TKA)是近些年最有效的關節重建手術之一[1], 主要適用于嚴重的膝關節骨性關節炎、類風濕性關節炎、膝關節嚴重畸形等疾患的終末治療。該手術可以矯正膝關節畸形、改善膝關節活動度、保持膝關節穩定性、緩解膝關節疼痛、提高患者生活質量。雖然精湛的手術技術是手術成功的關鍵，但是系統的康復治療及圍術期管理也是決定手術成敗的重要因素。近年來，有學者提出快速康復外科(FTS)的理念，是指在圍術期采取各種有循證醫學證據的、行之有效的優化治療措施，以減少手術應激及并發癥，加速術后康復[2-4]。本文旨在探討FTS在TKA圍術期康復中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年5—10月行TKA手術的患者35例為對照組，其中男7例，女28例；年齡46～80歲，平均年齡(64.1±8.5)歲；膝關節骨性關節炎29例，類風濕性膝關節炎6例。選取2014年11月—2015年4月行TKA手術的患者51例為實驗組，其中男11例，女40例；年齡48～79歲，平均年齡(65.8±7.8)歲；膝關節骨性關節炎43例，類風濕性膝關節炎8例。2組患者在性別、年齡及診斷方面差異統計學無統計學意義(P>0.05)。納入標準：初次行膝關節置換術的膝關節骨性關節炎及類風濕性膝關節炎患者。排除標準：一次雙側膝關節同時手術者、行單髁膝關節置換術者、行膝關節翻修術者、以及不能配合康復鍛煉的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：由責任護士在患者入院時進行圍術期健康教育。手術后依據患者疼痛情況，予以鎮痛藥物治療。術后常規皮下注射低分子肝素鈣3 000U, 1次/d。術后第1天拔除引流管、尿管后下床活動。在康復師指導下，進行踝泵練習、膝關節被動活動為主的功能鍛煉。

1.2.2 實驗組：術前管理：責任護士與康復師一起評估患者的身體情況和肌肉力量，根據患者的年齡、日常生活活動情況，制定康復計劃。向患者強調功能鍛煉的重要性，講解并示范具體的鍛煉方法，有助于患者術后能夠正確地進行康復鍛煉。術前禁食和術后進食：術前禁食8 h, 禁飲4 h, 術晨靜脈補液500 mL。術后無惡心嘔吐反應，即可開始少量飲水，減輕口渴等不適。術后6 h鼓勵患者進食，盡快恢復腸內營養，降低分解代謝，同時減輕胃腸道應激反應。術中管理：盡可能應用椎管內麻醉，減少麻醉對心肺功能的影響。術中注意維持手術室溫度25℃, 盡量減少患者皮膚暴露，注意保暖，加溫輸注液體及血制品，減輕低溫對患者的不利影響。術中限制過多輸液，以免增加患者心臟負荷。圍術期鎮痛：采用多模式聯合超前鎮痛方案，入院后責任護士對患者進行鎮痛理念健康教育，消除患者對使用鎮痛藥的顧慮，讓患者認識到鎮痛對術后康復的重要性。術前3天開始口服塞來昔布200 mg, 2次/d。術中進行關節腔、關節周圍及切口周圍注射，為羅哌卡因150 mg、腎上腺素0.3 mg、甲強龍40 mg以及氨甲環酸1 g經生理鹽水稀釋的混懸液。術后應用患者自控鎮痛泵至術后48 h。視患者情況肌注雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液75 mg, 1次/d, 或者肌注地佐辛5 mg, 2次/d, 或者二者聯合使用，至術后3 d。術后口服塞來昔布 200 mg, 2次/d, 至術后2周。患膝術后冰敷, 3次/d, 至術后2周。術后管理：術后常規皮下注射低分子肝素鈣3 000 U, 1次/d, 術后第1天拔除引流管、尿管后下床活動，術后進行踝泵練習，預防深靜脈血栓形成。患者患肢無明顯疼痛，傷口無感染跡象，膝關節伸直良好，屈曲達90°以上，即可出院。一般出院時間為術后1周，出院時為患者制定個體化的功能鍛煉計劃，并加以指導。出院后定期電話隨訪并返院復查。康復鍛煉：根據患者個體狀況及手術情況，制定個體化的康復計劃。具體如下: ① 手術當日：患肢抬高，在康復師指導下進行踝泵練習及股四頭肌等長收縮練習；部分未放置切口內引流管及留置導尿的患者，可早期下床活動；患膝予以冷敷。② 術后第1天：繼續踝泵及股四頭肌等長收縮練習；下床練習站立、助行器輔助下行走；膝關節持續伸直訓練，被動屈曲活動練習；患膝冰敷。③ 術后第3天：繼續冰敷，膝關節伸直訓練；抱大腿主動屈曲運動，或床邊主動屈曲運動；仰臥位直腿抬高練習。④ 術后第5～6天：繼續前述鍛煉，開始上下樓梯練習。⑤ 出院后根據康復計劃和復診計劃繼續功能鍛煉。

1.3 評價指標

所有患者術后均定期隨訪，至少隨訪6個月。分別在術前、術后3周、6周、3月、6月時評估膝關節疼痛情況及功能評分，并記錄術后并發癥發生情況。具體評估指標如下。① 術前、術后膝關節疼痛情況：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]進行疼痛情況評估。② 膝關節功能評分：運用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)[6]進行膝關節功能評估。③比較2組患者的平均住院天數。④ 記錄患者術后的并發癥情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 膝關節疼痛及功能評分比較

術前，對照組和實驗組的VAS評分分別為(6.1±1.5)分和(5.7±2.4)分，2者差異無統計學意義。術后各時間點2組的VAS評分均比術前顯著降低(P<0.05); 術后3周和6周時，實驗組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05); 但術后3月和6月時, 2組VAS評分差異無統計學意義，見表1。

術前，實驗組和對照組HSS評分分別為(48.2±11.1)分和(46.5±7.2)分，差異無統計學意義。術后各時間點2組的HSS評分均比術前顯著增高(P<0.05), 且術后3周、6周和3月時，實驗組HSS評分顯著高于對照組(P<0.05); 但術后6月時, 2組之間HSS評分的差異無統計學意義，見表2。

表1 2組患者術前、術后VAS評分比較 分

表2 2組患者術前、術后HSS評分比較 分

2.2 平均住院日和并發癥比較

對照組和實驗組的平均住院日分別為(13.1±2.3) d和(9.4±1.7) d, 2組比較有顯著差異(P<0.05)。對照組患者發生手術切口感染1例，深靜脈血栓形成1例，泌尿系感染1例；實驗組患者發生手術切口感染1例，泌尿系感染1例。

3 討 論

人工膝關節置換術已廣泛應用于膝關節晚期疾病的治療，大量患者由此受益。良好的手術結果的獲得，離不開系統的康復治療和圍術期管理。如何讓患者術后更快地康復，減輕患者的疼痛和術后的不適，減少手術并發癥的發生，減少住院時間和降低住院費用，仍然是需要關注的問題。2001年，丹麥學者Kehlet[7]提出快速康復外科的理念并應用于臨床。其主要措施包括：術前患者教育；更好的麻醉管理、護理和圍術期鎮痛以減少手術應激反應、疼痛及不適；強化術后康復治療，早期下床活動，減少術后并發癥，加快術后康復[7-9]。術前教育可以使患者詳細了解整個治療和康復計劃，克服緊張焦慮情緒，使患者具備良好的心理狀態，有利于術后康復治療的進行。縮短術前、術后禁食時間，可以降低口渴、饑餓、煩躁等不良反應，減輕胃腸道的應激反應。靜脈復合麻醉可使肌肉松弛，便于術者操作，同時可減少患者術中知曉的發生率，并減少由此引起的患者精神障礙及創傷機體反應紊亂[10]。術后早期功能鍛煉是FTS應用于TKA手術的核心。早期功能鍛煉的目的在于防止膝關節僵硬、改善膝關節活動度、恢復患肢肌力、促進膝關節功能恢復。另一方面，早期下床活動及鍛煉有利于靜脈回流，可以減輕組織水腫，有效地防止靜脈血栓形成，減少術后并發癥[11-13]。但是，術后疼痛是影響TKA患者早期功能鍛煉的重要因素。所以，有效鎮痛也是FTS的重要內容。FTS提倡多模式聯合超前鎮痛，即聯合使用兩種以上的鎮痛藥或鎮痛方法，以取得接近無痛的效果[14]。本研究實驗組患者采用自控鎮痛泵，聯合應用甾體類或/和阿片類鎮痛藥，結合局部冷療等鎮痛方法，鎮痛效果明顯，保證了早期下床活動及早期功能鍛煉的進行[15-17]。

本研究中, 2組患者術后VAS疼痛評分均持續降低，膝關節HSS評分均持續增高，并且術后各時間點與術前比較差異均有統計學意義，這說明手術后, 2組患者的膝關節疼痛明顯減輕，功能明顯改善。術后早期，與對照組相比，實驗組的VAS評分更低, HSS評分更高，且差異有統計學意義。說明在TKA手術患者中應用FTS, 可以顯著加快術后恢復。此外，應用FTS也可以顯著縮短患者的住院時間。

[1] 呂厚山. 膝關節外科學[M]. 第3版. 北京: 人民衛生出版社, 2006: 1701.

[2] 江志偉, 李寧, 黎介壽. 快速康復外科的概念及臨床意義[J]. 中國實用外科雜志, 2007, 27(2): 131-133.

[3] 吳茜, 陳靜娟, 沈榮榮, 等. 多學科合作快速康復外科模式中護理的作用[J]. 中國護理管理, 2014, 14: 215-218.[4] 莫柳仙, 林永東, 曾雪群. 人工髖關節置換快速康復護理路徑的制定[J]. 中華現代護理雜志, 2013, 19(2): 170-172.

[5] 謝燕崧, 張民勤, 曹素玲, 等. 快速康復外科理念在人工單髁膝關節置換術圍手術的應用[J]. 中華關節外科雜志, 2015, 12: 767-770.

[6] Spanjersberg W R, Reurings J, Keus F, et al. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2011；16(2): CD007635.

[7] Donohoe C L, Nguyen M, Cook J, et al. Fast-track protocols in colorectal surgery[J]. Surgeon, 2011, 9(2): 95-103.

[8] Leung A W, Chan C C, Lee AH, et a1. Visual analogue scale correlates of musculoskeletal fatigue[J]. Percept Mot Skills, 2004, 99(1): 235-246.

[9] 張國寧, 王友. 膝關節評分標準的評估[J]. 中華外科雜志, 2006, 44(16): 1141-1143.

[10] Wilmore D W, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ, 2001, 322(7284): 473-476.

[11] Kehlet H, Wilmore DW. Multi - modal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg, 2002, 183(6): 630-641.

[12] Basse L, Hjort ID, Billesbolle P, et al. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection[J]. Ann Surg, 2000, 232(1): 51-57.

[13] Carli F, Kehlet H, Baldini G, et al. Evidence basis for regional anesthesia in multidisciplinary fast-track surgical care pathways[J]. Reg Anesth Pain Med, 2011, 36(1): 63-72.

[14] Holm B, Kristensen M T, Bencke J, et al. Loss of knee-extension strength is related to knee swelling after total knee arthroplasty[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2010, 91(11): 1770-1776.

[15] Holm B, Kristensen M T, Husted H, et al. Thigh and knee circumference, knee-extension strength, and functional performance after fast-track total hip arthroplasty[J]. PMR, 2011；3(2): 117-124.

[16] Luria S, Kandel L, Segal D, et al. Revision total knee arthroplasty[J]. Isr Med Assoc J, 2003, 5(8): 552-555.

[17] Ljungqvist O. To fast or not fast？Metabolic preparation for Elective surgery[J]. Scandinavian J Nutrition, 2004, 48(2): 77-86.

Application of fast-track surgery in management of total knee arthroplasty in perioperation

RUAN Xiaoyan, LU Yaojia, SANG Xuehan, XIONG Chuanzhi,YAN Lianqi, QIAO Jihong

(JointSurgeryDepartment,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To evaluate the effect of fast-track surgery on perioperative function rehabilitation of patients undergoing total knee arthroplasty. Methods A total of 86 patients undergoing primary unilateral total knee arthroplasty were divided into 2 groups. A total of 35 patients who received conventional perioperative nursing and rehabilitation were in control group and 51 patients who received fast-track surgery were in the experimental group. The function evaluation score, pain, average hospitalization days and complications of two groups were compared. Results The postoperative VAS scores of two groups were significantly lower, and HSS scores was higher compared with that of preoperation(P<0.05). And the VAS scores was lower and HSS scores was higher in the experimental group than that in the control group(P<0.05). The average hospitalization day of experimental group was significantly less than that of control group(P<0.05). Conclusion The application of fast-track surgery for total knee arthroplasty patients can relieve pain and promote the recovery of knee joint function.

fast-track surgery; knee arthroplasty; rehabilitation; perioperative period

2016-06-17

盧耀甲, E-mail: drluyaojia@163.com

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-097-03

10.7619/jcmp.201622030