肩胛皮瓣在腋窩嚴重瘢痕攣縮畸形整復治療中的臨床應用經驗

汪 簫，許明火，宋慧峰，高全文，陳保國，陳 帥，王 玨，王 芳

（1.湖北省廣水市第一人民醫院燒傷整形科 湖北 廣水 432700；2. 解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷整形科北京 100048）

肩胛皮瓣在腋窩嚴重瘢痕攣縮畸形整復治療中的臨床應用經驗

汪 簫1，許明火2，宋慧峰2，高全文2，陳保國2，陳 帥2，王 玨2，王 芳2

（1.湖北省廣水市第一人民醫院燒傷整形科 湖北 廣水 432700；2. 解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷整形科北京 100048）

目的：觀察總結應用肩胛部皮瓣修復腋窩嚴重瘢痕攣縮畸形中的臨床應用經驗。方法：2009年2月-2015年12月，收治腋窩重度瘢痕攣縮畸形15例。術前及術中應用多普勒血流探測儀探查肩胛動脈位置，術中充分切開、松解攣縮瘢痕，轉移肩胛部皮瓣修復創面，供區直接縫合，術后上肢佩帶外固定架。結果：本組15例患者16側肩胛皮瓣均成活，肩關節活動明顯改善。術后隨訪6月～3年，腋部均無再次瘢痕攣縮。結論：肩胛皮瓣是修復腋窩瘢痕攣縮畸形的理想選擇。

肩胛皮瓣；腋窩；嚴重瘢痕攣縮畸形；多普勒；功能鍛煉

腋窩瘢痕攣縮畸形大多因燒傷程度深，早期治療不及時導致創面愈合后瘢痕攣縮畸形，嚴重影響肩關節功能，給患者生活帶來較大影響。依據瘢痕的性質、范圍、攣縮畸形的嚴重程度需使用相應的治療方法，輕中度腋部瘢痕攣縮可通過Z字改形、五瓣成形、局部皮瓣或中厚皮植皮進行修復，嚴重腋部瘢痕攣縮常需要行皮瓣轉移修復才能改善其外觀及功能[1-4]。（解放軍總醫院第一附屬醫院燒傷整形科）于2009年以來采用肩胛部皮瓣轉移修復重度腋部瘢痕攣縮患者15例，共16側，取得良好的治療效果，現報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：本組15例均為重度瘢痕攣縮畸形，傷后至今為6個月～7年，其中男11例，女4例，年齡5～35歲，轉移肩胛部皮瓣最大18cm×10cm、最小12cm×6cm。

1.2皮瓣設計：因腋部深度燒傷后瘢痕攣縮畸形導致正常皮膚損傷，部分皮下組織及血管可發生移位。在設計皮瓣時，以旋肩胛動脈的形態分支走行分布范圍為基礎，在多普勒血流探測儀的探測下確定旋肩胛動脈經過三邊孔發出供應皮膚的分支點及皮瓣軸心位置，并用畫線筆標記。皮瓣切取范圍，上緣在肩胛岡下2cm，下緣在肩胛骨下角上2cm、外緣界在肩胛骨外側緣外2cm、內側緣在脊柱外2cm[1,3,9]。具體根據患側腋部瘢痕攣縮區域及切開松解后創面缺損大小形態及旋肩胛動脈及分支走行，確定皮瓣的大小方向，皮瓣切取層次位于深筋膜與肌筋膜之間[3]。

1.3手術方法：患者均于氣管插管全麻下手術，取側臥位，首先充分切開松解腋部攣縮瘢痕，使肩關節外展達110°以上，應用多普勒血流探測儀探測旋肩胛動脈-三邊間隙皮穿支分支血管走行，根據腋部創面大小標記肩胛部皮瓣切取范圍。按照皮瓣初步設計線依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，于深筋膜下肌膜表面由遠端向三邊間隙分離掀起皮瓣，邊游離邊用多普勒血流探測儀探測，可見旋肩胛動脈-三邊間隙皮穿支在深筋膜層走行，保護好血管，以旋肩胛動脈-三邊間隙皮支穿出點為旋轉軸心設計為島狀（螺旋槳）皮瓣旋轉修復腋部創面[1,4]。帶有部分瘢痕的旋肩胛皮瓣可直接轉移修復創面，術中注意創面徹底止血，供瓣區皮下置硅膠半管和橡膠片引流，皮瓣寬度小于11cm時，可拉攏原位縫合，張力大而難以直接縫合的則行減張縫合或“Z”字改形，供瓣區如不能直接拉攏縫合，可利用局部瘢痕皮瓣旋轉修復創面，術后肩關節可靠固定于外展位，防止瘢痕增生，局部外涂藥物，早期配合各種主、被動功能鍛煉等。

2　結果

本組17例患者患側肩胛部皮瓣全成活，供區直接拉攏縫合，7例患者術中無法徹底松解，術后輔助功能鍛煉，經過6個月～3年隨訪，功能明顯改善。

3　典型病例

患者，男，5歲，因火焰燒傷致全身多處瘢痕，腋部重度瘢痕攣縮畸形、肩關節活動受限1年2月，查體：頭面部、雙上下肢、胸背部、大片不規則瘢痕組織，左腋窩瘢痕攣縮畸形，左肩關節外展活動明顯受限，外展約90°（圖1、2）。術前使用多普勒血流探測儀探測旋肩胛動脈--三邊間隙皮支升支血管走行并標記。手術于全麻下進行，以攣縮瘢痕條索為切口，切開、松解腋部瘢痕組織，將肩關節外展可達110°，瘢痕攣縮徹底松解，松解后形成16cm×8cm創面，于左側腋窩后方帶部分瘢痕區設計肩胛部旋肩胛動脈-三邊間隙穿支及穿出點，將皮瓣四周切開形成島狀，游離皮瓣至血管蒂部，以穿支血管蒂為旋轉點，逆時針方向旋轉修復腋部創面，供瓣區創面直接拉攏縫合。術后創面區愈合良好，肩關節外展達150°，功能恢復良好（圖3、4）。

4　討論

圖1　術前正位，左上肢上舉受限

圖2 術前背部外觀

圖3　術后5月正位，左上肢上舉明顯改善

圖4　術后5個月背部外觀，供區直接拉攏縫合，瘢痕攣縮改善明顯

燒傷后重度腋部瘢痕攣縮畸形在臨床上通過Z字改形、五瓣成形、局部皮瓣或中厚植皮進行修復；常常較難以達到理想效果，可再次發生瘢痕攣縮，肩關節功能恢復不佳。因此腋窩瘢痕攣縮畸形首選皮瓣轉移修復，可達到功能和外觀的滿意功效[5]。本組26例患者均為腋部重度瘢痕攣縮，部分患者因側胸部、腰背部燒傷后瘢痕，行側胸部皮瓣及背闊肌肌皮瓣轉移修復，術后影響外觀及功能；而游離皮瓣轉移復雜需吻合血管，技術及設備要求高，手術時間長，風險較大[6-10]。而肩胛皮瓣具有如下優點：肩胛皮瓣供血血管一般較恒定，血流豐富，不損傷主干血管，可切取范圍大，皮瓣易成活，供區多能直接縫合，術后無明顯功能障礙，技術難度小，供區較隱蔽，皮瓣旋轉方便，角度較大，皮瓣成活后不會發生再次攣縮[11-16]。

手術過程中，需要注意的幾個關鍵點：①術前要通過解剖及多普勒血流探測儀標出肩胛部皮瓣的軸心血管及走行并標識，因術中多因瘢痕攣縮畸形行松解后，原測定血管位置會發生變化，所以術中仍然需要使用多普勒探測血管的位置及蒂部；②術中應注意從皮瓣遠端向近端方向掀起，層次在深筋膜下，肌筋膜上，分離皮瓣至近端時，勿損傷深入皮瓣的血管；③供區為瘢痕時仍然可以設計皮瓣，形成瘢痕性的肩胛皮瓣，由于在正常的肩胛皮膚處可以設計寬度達到10cm的皮瓣，在術前設計這種瘢痕性皮瓣時，寬度無法設計達到10cm，所以術前應充分評估這種瘢痕皮瓣在轉移術后，供區是否可以直接拉攏縫合；④由于腋窩瘢痕攣縮畸形松解后，不僅形成了橫行的繼發缺損，同時造成了縱向的瘢痕攣縮，所以設計皮瓣時不僅要達到一定長度，也需要達到一定寬度，但是由于通常背部供區直接縫合，寬度設計不能超過10cm，所以導致在覆蓋腋窩缺損時，縱向寬度不夠，無法完全覆蓋創面，所以需要將上肢回收以達到創面縮小，使皮瓣覆蓋創面，但是會造成術后上肢功能仍較差，所以在這種情況下，皮瓣轉移術后，術后需要加強功能鍛煉，尤其是上舉動作；⑤腋窩瘢痕攣縮畸形皮瓣轉移修復手術治療后，佩帶外固定支架，同時可以減少由于腋窩的壓迫導致蒂部血管受壓，影響皮瓣血運；⑥皮瓣設計可超過中線；⑦文中所述皮瓣應當避免植皮的出現，無論在背部供區還是在腋窩缺損區，否則此項手術是失敗的；⑧皮瓣蒂部不需要仔細分離，皮瓣能順利旋轉覆蓋創面即可，防止損傷蒂部血供。

總之，肩胛皮瓣是修復腋窩瘢痕攣縮畸形的理想方法，但是由于涉及的寬度的限制，使得瘢痕攣縮松解不徹底，所以術后應當輔助以功能鍛煉，增強手術效果。

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編輯/張惠娟

Clinical experience of treating severe axillia scar contracture with scapular flap

WANG Xiao1,XU Ming-huo2,SONG Hui-feng2,GAO Quan-wen2,CHEN Bao-guo2, CHEN Shuai2,WANG Jue2,WANG Fang2
(1. Department of Burn an Plastic,Guangshui First People's Hospital, Guangshui 432700,Hubei,China; 2.Department of Burn an Plastic,The First Affiliateed Hospital of PLA General Hospital,Beijing 10048,China)

Objective To explore clinical experience of treating axillia scar contracture with scapular flap. Methods From Feb.2009 to Dec.2015, 15 cases who suffered from severe axillia scar contracture were recruited in the study. Doppler was used to detect scapular artery preoperatively and in-operatively. After releasing scar contracture generally in-operatively, scapular flap was transferred to the secondary wound. Donor site was closed directly. The arm was positioned with external fixation. Results All 16 flaps of 15 cases were alive completely. Range of motion had improved significantly. After following up these patients for 6 months to 3 years, no recurrence of scar contracture can be seen. Conclusion Scapular flap is an ideal choice for correcting axillia scar contracture.

scapular flap; axillia scar contracture; doppler; exercise

R622

A

1008-6455（2016）11-0033-02

許明火，副主任醫師；主要研究方向：創面修復、燒傷后整形、美容整形專業； E-mail:13241901565@163.com宋慧鋒，主任醫師，主要研究方向：創面修復、燒傷后整形、美容整形專業；E-mail:song huifeng@126.com

2016-07-18

2016-10-11