中厚皮片移植治療紅皮病型銀屑病合并鱗狀細胞癌一例報告

郝永紅，邢曉婧，楊 怡，郝 甜，張曉寧，李承新

（解放軍總醫院皮膚科 北京 100039）

中厚皮片移植治療紅皮病型銀屑病合并鱗狀細胞癌一例報告

郝永紅，邢曉婧，楊 怡，郝 甜，張曉寧，李承新

（解放軍總醫院皮膚科 北京 100039）

54歲女性銀屑病患者1例，患病30年，左下肢皮膚腫物破潰、滲出1年。曾外用含砷制劑的“中藥”及免疫抑制劑，無光療史。入院后應用維A酸聯合NB-UVB激光隔日1次照射治療皮疹明顯改善，后予手術距腫物外緣1.5cm擴大切除，中厚皮片移植治療。銀屑病并發鱗狀細胞癌不排除與應用含砷制劑的中藥及免疫抑制劑有關，故對于頑固性銀屑病患者應盡量避免使用此類藥物。手術治療仍是鱗狀細胞癌治療首選。

銀屑病；鱗狀細胞癌；手術治療；中厚皮片

1　臨床資料

患者，女性，54歲，因“反復全身紅斑、鱗屑30年，左側小腿下1/3外側腫物1年”于2015年10月15日就診。患者30年前無明顯誘因于頭面頸部、軀干部、四肢出現紅斑、鱗屑，伴瘙癢，于當地醫院就診，診斷為“銀屑病”，口服及外用中藥、免疫抑制劑治療，皮疹有所緩解，但反復發作。于1年前無意間發現左側小腿外側下1/3處皮膚有一“小指甲”大小腫物，到當地醫院就診，擬診為“化膿性肉芽腫”，予外用藥物治療（具體不詳）未見好轉，且腫物逐漸增大，現約“手掌”大小。既往銀屑病30年，家族中未見該類疾病患者。

體格檢查：系統檢查未見明確異常，雙側腹股溝、腘窩未觸及異常腫大淋巴結。皮膚科檢查：右側小腿外側下1/3處皮膚有一約5.0cm×4.0cm大小腫物，形狀不規則，明顯突出皮膚表面，色紅，表面破潰，血性滲出，質脆，觸之易出血，壓痛明顯，腫物與周圍組織分界清楚，周圍未見衛星灶（見圖1）。頭面部、頸部、軀干部及四肢可見泛發性紅斑，形狀不規則，其間未見正常皮膚，表面覆蓋大量鱗屑，點狀出血現象陽性。實驗室檢查：血、尿常規，肝功、腎功、電解質均未見明確異常，心電圖、胸片未見明確異常。組織病理檢查結果顯示：表皮融合，角化不全，棘層肥厚，表皮突延長、融合，棘細胞排列紊亂，有異型性，核分裂象活躍，部分核濃縮深染（見圖2），腫瘤基底部及周圍正常皮膚未見明確腫瘤細胞。

診斷：①紅皮病型銀屑病；②鱗狀細胞癌（左下肢）。入院后給予本院自制潤膚霜、鹵米松、卡泊三醇、他卡西醇乳膏等藥物全身涂抹，阿維A膠囊60mg每日1次口服及NB-UVB激光隔日1次照射，治療1周后全身紅斑顏色變淺，脫屑及瘙癢癥狀明顯改善。予完善各項相關檢查后于2015年10月8皮膚科手術室麻醉下行左側小腿外側下1/3處鱗狀細胞癌擴大切除、中厚皮片移植，軀干部取皮術。切除范圍距腫物外緣1.5cm, 深達深筋膜深面。術后給予抗炎、止血、止痛等藥物治療，予患肢石膏外固定、嚴格制動，患肢抬高45°，促進靜脈回流，術后14d拆除石膏外固定、無菌紗布及縫線，見移植皮片色澤紅潤，與基底部貼合緊密，術后25d隨訪愈合良好（見圖3）。

圖1　紅皮病型銀屑病伴鱗狀細胞癌（左下肢）

圖2　病理圖片

圖3　術后25d

2　討論

紅皮病型銀屑病（Erythrodermic psoriasis）是較少見的一種嚴重的銀屑病，約占銀屑病患者的1%。多見于成人，極少累及兒童。本病多因治療不當，特別在尋常性銀屑病急性進行期應用刺激性較強藥物或尋常性銀屑病長期大量應用皮質類固醇藥物，停藥或減量方法不當所致；此外，膿皰性銀屑病在膿皰消退過程中，亦可出現紅皮病。許多研究顯示重癥銀屑病患者某些治療方式會增加惡性腫瘤的危險性，如光化學治療，可造成非黑素瘤性皮膚癌變[1]。該病并發皮膚鱗狀細胞癌通常與砷接觸、煤焦油等化學因素，使用免疫抑制劑、長期慢性炎癥、病毒感染、外傷等因素有關[2]。Pandey等[3]發現未經治療的銀屑病患者也可伴發鱗癌，提示銀屑病患者自身的免疫系統異常與鱗癌的發生也存在一定相關性，但其具體發病機制尚不明了，仍有待進一步的研究探討。該患者發生下肢皮膚鱗狀細胞癌考慮與以下因素有關：①患者銀屑病病史30余年，長期皮膚慢性炎癥刺激致鱗狀細胞癌可能；②患者為治療銀屑病曾反復、大劑量口服及外用“中藥”、免疫抑制劑、激素治療，不除外中藥內砷含量異常。砷是一種癌基因誘導劑，被誘導的金銀復制、重組、擴增并為病毒所激活，從而引起皮膚和內臟的良、惡性腫瘤[4]。張春玲[5]報道2例銀屑病伴多發鱗癌，大部分患者有明確服過免疫抑制劑，如：白血寧、乙亞胺、乙雙嗎啉等。有學者研究發現，大劑量甲氨蝶呤單獨使用或與PUVA聯合使用將增加皮膚鱗狀細胞癌的發病風險。PUVA 可引起Ha-ras 外顯子和P53基因突變從而引起鱗狀細胞癌，若同時聯合免疫抑制劑如環孢素提高鱗癌發生率[6]；③有學者認為銀屑病患者并發皮膚鱗狀細胞癌好發于軀干及四肢，這可能與銀屑病皮疹好發于此處有關[7]。

關于銀屑病并發鱗狀細胞癌行病灶部位擴大切除，中厚皮片移植手術治療國內外文獻報道較少。由于銀屑病皮膚病理改變累及表皮全層，一般不累及真皮組織，故可選擇銀屑病病損皮膚為中厚皮片移植供皮區。由于長期慢性炎癥刺激，部分銀屑病病損皮膚伴有不同程度感染，故為減少術后感染、提高移植皮片成活率，建議銀屑病并發皮膚鱗狀細胞癌患者術前應用治療銀屑病相關藥物治療1～2周，待皮膚癥狀改善后盡早手術治療。筆者提倡對于銀屑病伴發鱗狀細胞癌患者，建議行鱗狀細胞癌擴大切除、植皮、中厚皮片或全厚皮片移植術。對于有可疑淋巴結腫大者需行前哨淋巴結活檢，根據淋巴結活檢情況決定是否行淋巴結清掃術。本例患者雙側腘窩、腹股溝未觸及異常腫大淋巴結，B超顯示相應區域淋巴結未見明確異常，未予淋巴結活檢及清掃，建議該患者術后定期隨訪。本病例提示，對于紅皮病型銀屑病患者，小腿出現“肉芽腫”樣結節應警惕鱗狀細胞癌的可能。對于有銀屑病慢性炎癥皮膚，行手術切除腫瘤和中厚皮片移植是可行的方法。

[1]Frentz G, Olsen JH. Malignant tumors and psoriasis: a follow-up study[J].Br J Dermatol,1999,140(2):237-242.

[2]趙辨.中國臨床皮膚病學[M].南京：江蘇科學技術出版社, 2010:1527.

[3]Pandey M, Mathews A, Abraham EK, et al. Squamous cell carcinoma in untreated psoriasis : a case report[J] .J Indian Med Assoc,2004,102:39-40.

[4]Tchounwou PB, Patlolla KS, Centeno JA, et al. Carcinogenic and Systemic Health Effects Associated with Arsenic Exposure –A Critical Review[J].Toxicol Pathol,2003,31(1): 575-588.

[5]張春玲.銀屑病伴反復多發鱗狀細胞癌一例[J].中華皮膚科雜志, 2002, 35(2) :107.

[6]Kreimer E, Seidl H, Back B, et al. High mutation frequency at Ha-ras exons 1-4 in squamouscell carcinomas from PUVA-treated psoriasis patients[J].Photochem Phot Obiol , 2001,74 :323 -330 .

[7]馬成,卓玲杰,宋芳吉,等.銀屑病并發鱗狀細胞癌12例分析[J].中國醫科大學學報,1994, 23(6) :600-602.

編輯/李陽利

R739.5

B

1008-6455(2016)11-0084-02

李承新，中國人民解放軍總醫院（301醫院）皮膚科主任、主任醫師、教授、醫博士研究生導師；長期從事銀屑病、過敏性皮膚病、皮膚激光美容、皮膚腫瘤及各類疑難皮膚病基礎及臨床研究

2016-09-14

2016-11-07