創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理 提升醫(yī)療服務(wù)績效

蔡永秀

創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理 提升醫(yī)療服務(wù)績效

蔡永秀

醫(yī)保管理部門各項(xiàng)政策的出臺，全民醫(yī)保時(shí)代的來臨，給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。醫(yī)院應(yīng)把提升醫(yī)保管理服務(wù)績效作為一項(xiàng)重要工作來抓。我院堅(jiān)持以病人為中心，始終把參保患者的利益放在首位，把《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》作為醫(yī)保制度建設(shè)的行動指南，并結(jié)合自身的實(shí)際情況，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，在創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理模式、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、提升醫(yī)療服務(wù)績效等方面做出了一些有益的探索。

醫(yī)保管理；提升；績效水平

目前，我國醫(yī)保種類較多，參保人員覆蓋面大，國家財(cái)政支付醫(yī)保的費(fèi)用越來越高，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到前所未有的沖擊和挑戰(zhàn)，這就對醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平提出了更高的要求。我院在創(chuàng)新醫(yī)保管理方式、提升醫(yī)療服務(wù)績效方面做出了一些有益的探索，現(xiàn)介紹如下：

一、組織管理體系

1.健全的組織體系是醫(yī)保管理成功的關(guān)鍵，2010年1月，我院正式成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理科，專職宣傳、落實(shí)醫(yī)保政策，專職管理醫(yī)保工作。2014年醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，院長親任組長，分管院長任副組長，辦公室設(shè)在醫(yī)保科。各臨床科室設(shè)立醫(yī)保管理小組，要求主治醫(yī)師和高年資護(hù)士擔(dān)任醫(yī)保管理員，部分科主任、護(hù)士長親自擔(dān)任管理員，具體承擔(dān)科室醫(yī)保政策落實(shí)與監(jiān)督。另外根據(jù)市局要求設(shè)立醫(yī)保三大目錄管理領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理。

2.我院院黨委高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作，定期召開醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組會議，加強(qiáng)與縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，獲得大力支持，定期派出人員外出參觀學(xué)習(xí)，借鑒優(yōu)秀醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)。隨著國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的推廣，醫(yī)保病人成為醫(yī)院的服務(wù)主體，所以，做好醫(yī)保工作就是要全面做好病人的診療和健康服務(wù)工作。

3.對醫(yī)保科工作人員的職責(zé)進(jìn)行了細(xì)化分工，加強(qiáng)精細(xì)化管理。一是由醫(yī)保科長負(fù)責(zé)科室整體管理，各種政策的把握與安排落實(shí)，科室工作整體部署，政策變化時(shí)根據(jù)上級要求及時(shí)完成各項(xiàng)工作任務(wù)。二是由專人負(fù)責(zé)醫(yī)保對賬、慢性病管理以及醫(yī)保目錄的日常維護(hù)等。三是專人負(fù)責(zé)住院患者身份核查、自費(fèi)藥品耗材使用告知書簽訂情況及其他醫(yī)保相關(guān)的質(zhì)控問題。四是由專人負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷材料的整理與存放，根據(jù)檔案管理辦法，對資料進(jìn)行整理、編目、上架排列。這種職責(zé)的細(xì)化，大大提高了工作的質(zhì)量和效率。

二、團(tuán)隊(duì)合作：多科協(xié)作細(xì)化和強(qiáng)化醫(yī)保管理

1.醫(yī)保工作與信息化密切結(jié)合，保證醫(yī)保工作及時(shí)、順暢。我院醫(yī)保工作能發(fā)展到目前的狀態(tài)，得益于我院堅(jiān)實(shí)的信息化基礎(chǔ)。近年來我院信息化建設(shè)持續(xù)進(jìn)行，相繼實(shí)施了電子處方、PACS、LIS，完成三層HIS系統(tǒng)升級，上線使用合理用藥系統(tǒng)、健康查體信息系統(tǒng)、CIS、NIS、電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)生移動查房系統(tǒng)、移動護(hù)理系統(tǒng)（PDA）等，并全面實(shí)行無膠片化診療。

2.醫(yī)保管理與醫(yī)療管理結(jié)合，規(guī)范診療行為。醫(yī)保工作與醫(yī)療行為、醫(yī)院管理是分不開的。患者看病貴主要體現(xiàn)在藥品和耗材費(fèi)用高上，降低藥品和耗材使用比例是國家醫(yī)改方向，也是改善醫(yī)院管理和運(yùn)營的重要內(nèi)容，因此，幾年來我院堅(jiān)持控制藥品和耗材比例著重強(qiáng)化了建立一個(gè)長效和有效的工作機(jī)制。合理用藥、合理使用耗材逐漸成為各科室的共識。

3.醫(yī)保管理與物價(jià)管理協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)保目錄規(guī)范化。2011年醫(yī)院成立專門的物價(jià)調(diào)整小組，根據(jù)臨沂市物價(jià)局規(guī)定，歷時(shí)近3個(gè)月的艱辛努力，理順院內(nèi)物價(jià)，2013年醫(yī)院成立物價(jià)管理科，全面規(guī)范了收費(fèi)字典庫，使收費(fèi)項(xiàng)目既符合醫(yī)保要求，又便于臨床醫(yī)師操作，這使我院成為臨沂市按病種收費(fèi)工作試點(diǎn)單位。以此為基礎(chǔ)，根據(jù)市縣醫(yī)保政策，及時(shí)調(diào)整程序，科室之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，這是我們比較快完成目錄對應(yīng)、能夠按要求為更多參合參保群眾提供便利的重要基礎(chǔ)。例如2015年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌后，臨沂市人社部門對醫(yī)保三大目錄做了很大的調(diào)整，目錄對應(yīng)前：

三大目錄的管理更趨向于精細(xì)化。為此我院醫(yī)保科

設(shè)專職人員進(jìn)行目錄對應(yīng)維護(hù)，并于物價(jià)、藥劑等相關(guān)科室積極配合。新增的藥品、診療及材料目錄會通過OA流程審批及時(shí)報(bào)送醫(yī)保科，醫(yī)保科及時(shí)更新對應(yīng)。

目錄對應(yīng)后：

4.醫(yī)保管理與藥事管理結(jié)合，促進(jìn)臨床合理用藥。一是每月對全院藥品的使用量、使用金額進(jìn)行督查，統(tǒng)計(jì)使用量和銷售金額排名前10位藥物品種，對用量超常的品種進(jìn)行干預(yù)；二是采取了按科別細(xì)化藥品比例并實(shí)行責(zé)任制，嚴(yán)格控制藥品比例，對于超出標(biāo)準(zhǔn)要求的科室，按照超出百分點(diǎn)直接與績效工資掛鉤，在本月績效中兌現(xiàn)，同時(shí)對科主任進(jìn)行約談，督促其限期整改；三是合理用藥督導(dǎo)組定期對臨床合理用藥情況進(jìn)行督查，并對檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)；四是建立了規(guī)范的處方點(diǎn)評制度，對點(diǎn)評內(nèi)容進(jìn)行定期通報(bào)，充分發(fā)揮臨床藥師對合理用藥的指導(dǎo)作用，規(guī)范醫(yī)師臨床用藥行為，促進(jìn)了臨床合理用藥。

5.醫(yī)保管理與預(yù)算管理結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)保資金科學(xué)管控。去年下半年，為科學(xué)控制和管理醫(yī)保費(fèi)用，財(cái)務(wù)科與醫(yī)保科聯(lián)合，開始探索按病種進(jìn)行成本測算，初步測算了16個(gè)重點(diǎn)病種。從病種測算當(dāng)中，職能科室能夠直觀的了解管理側(cè)重點(diǎn)，依據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行精確管理，對臨床科室也有比較強(qiáng)的借鑒意義。

三、改善流程，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)

根據(jù)群眾路線教育實(shí)踐活動要求，切實(shí)解決人民群眾“最后一公里”的問題，對醫(yī)保科、住院處窗口進(jìn)行整合，設(shè)立綜合窗口，實(shí)行“首接負(fù)責(zé)制”，本著“工作人員動，病人不動”的原則，患者在一個(gè)窗口即可完成所辦業(yè)務(wù)，減少了患者排隊(duì)、等候時(shí)間，簡化流程。此模式一方面方便了患者，另一方面提高了窗口服務(wù)效率，避免了不同窗口忙閑不均的現(xiàn)象。

四、細(xì)節(jié)服務(wù)

1.服務(wù)患者。一是住院結(jié)算大廳啟用了叫號服務(wù)系統(tǒng)。二是在等候區(qū)設(shè)立自動取款機(jī)，方便患者隨時(shí)取款；設(shè)立電子顯示屏，宣傳政策、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、辦理流程、所需材料等，便于患者了解醫(yī)保相關(guān)知識；設(shè)立宣傳欄，發(fā)放宣傳手冊等多種形式進(jìn)行醫(yī)保知識宣傳。三是與保險(xiǎn)公司溝通，為患者提供所需資料列表并解決復(fù)印發(fā)票問題，爭取一次為患者備齊所有資料，減少患者來回奔波。另外與院方配合推出了病歷特快專遞服務(wù)，為不能直報(bào)或參加商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷的病人提供了方便。

2.服務(wù)臨床。一是建立與臨床的交流平臺，及時(shí)發(fā)面醫(yī)保政策，同時(shí)，臨床的問題和需求也以及時(shí)反饋，每個(gè)科室一名醫(yī)保管理員，統(tǒng)一思想、形成共識、步調(diào)一致的開展工作。二是建立藥品、耗材、診療項(xiàng)目網(wǎng)上審批流程，減少臨床人員跑動，把時(shí)間還給醫(yī)師、護(hù)士。三是HIS系統(tǒng)內(nèi)設(shè)定藥品報(bào)銷范圍及比例，方便醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)查詢，及時(shí)告知患者。

3.服務(wù)政府。醫(yī)院醫(yī)保科一方面是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，將醫(yī)保基金及時(shí)地兌付給患者，讓老百姓享受到政府的惠民政策，另一方面也是醫(yī)保基金的守門人，要合理地使用基金，保證基金的安全性，為政府看好門。

五、質(zhì)控考核

1.科室首先對參保住院患者身份進(jìn)行核查，醫(yī)保科抽查，縣醫(yī)保處不定期復(fù)查。

2.對提交外傷申請的外傷病人，醫(yī)保科工作人員負(fù)責(zé)逐個(gè)核實(shí)，縣醫(yī)保不定期抽查。

3.外傷患者核查采用多種形式，與急診120聯(lián)動，記錄事故現(xiàn)場情況，是否交通事故，是否符合報(bào)銷政策。

4.每月匯總科室使用自費(fèi)藥品及材料情況，針對使用較多的科室進(jìn)行抽查，對檢查結(jié)果掛網(wǎng)并于績效掛網(wǎng)。

六、內(nèi)部培訓(xùn)

醫(yī)保辦定期對醫(yī)保管理員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核，利用院長辦公會、院周會進(jìn)行醫(yī)保政策解讀，對專家督察結(jié)果、醫(yī)保拒付、醫(yī)保費(fèi)用等情況進(jìn)行分析總結(jié)，不斷提高醫(yī)保管理員及臨床醫(yī)生的政策執(zhí)行力。同時(shí)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、問題解答等工作，積極引導(dǎo)參保人員按政策有序就醫(yī)。通過培訓(xùn)，廣大醫(yī)務(wù)人員不斷轉(zhuǎn)變觀念，醫(yī)保管理的措施也逐漸深入人心。

我院通過創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保管理模式，廣大醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)了醫(yī)保觀念，加強(qiáng)了自律建設(shè)，參保患者的滿意度大幅增加，促進(jìn)了醫(yī)保管理的可持續(xù)發(fā)展，有效提升了醫(yī)療服務(wù)績效，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏。

醫(yī)保管理涉及到醫(yī)院經(jīng)營管理的各個(gè)方面，只有轉(zhuǎn)變觀念，深入學(xué)習(xí)，強(qiáng)化制度建設(shè)，才能保證醫(yī)保工作的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，使醫(yī)院在新醫(yī)改環(huán)境下不斷發(fā)展，立于不敗之地。我院將進(jìn)一步完善制度、加強(qiáng)管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策，為提升醫(yī)院績效努力，更為國家的民生工程和人民群眾的健康事業(yè)努力。

（作者單位：臨沂市沂水中心醫(yī)院）