創新醫院醫保管理 提升醫療服務績效

蔡永秀

創新醫院醫保管理 提升醫療服務績效

蔡永秀

醫保管理部門各項政策的出臺，全民醫保時代的來臨，給醫院醫保管理工作帶來了巨大挑戰。醫院應把提升醫保管理服務績效作為一項重要工作來抓。我院堅持以病人為中心，始終把參保患者的利益放在首位，把《全國醫院醫療保險服務規范》作為醫保制度建設的行動指南，并結合自身的實際情況，優化醫療環境，提高醫療服務質量和水平，在創新醫院醫保管理模式、構建和諧醫患關系、提升醫療服務績效等方面做出了一些有益的探索。

醫保管理；提升；績效水平

目前，我國醫保種類較多，參保人員覆蓋面大，國家財政支付醫保的費用越來越高，我國醫療保險制度受到前所未有的沖擊和挑戰，這就對醫保管理質量和管理水平提出了更高的要求。我院在創新醫保管理方式、提升醫療服務績效方面做出了一些有益的探索，現介紹如下：

一、組織管理體系

1.健全的組織體系是醫保管理成功的關鍵，2010年1月，我院正式成立醫療保險管理科，專職宣傳、落實醫保政策，專職管理醫保工作。2014年醫院設立了醫院醫保管理領導小組，院長親任組長，分管院長任副組長，辦公室設在醫保科。各臨床科室設立醫保管理小組，要求主治醫師和高年資護士擔任醫保管理員，部分科主任、護士長親自擔任管理員，具體承擔科室醫保政策落實與監督。另外根據市局要求設立醫保三大目錄管理領導小組，進一步加強醫保目錄管理。

2.我院院黨委高度重視醫療保險工作，定期召開醫保管理領導小組會議，加強與縣區經辦機構溝通，獲得大力支持，定期派出人員外出參觀學習，借鑒優秀醫保管理經驗。隨著國家基本醫療保險政策的推廣，醫保病人成為醫院的服務主體，所以，做好醫保工作就是要全面做好病人的診療和健康服務工作。

3.對醫保科工作人員的職責進行了細化分工，加強精細化管理。一是由醫保科長負責科室整體管理，各種政策的把握與安排落實，科室工作整體部署，政策變化時根據上級要求及時完成各項工作任務。二是由專人負責醫保對賬、慢性病管理以及醫保目錄的日常維護等。三是專人負責住院患者身份核查、自費藥品耗材使用告知書簽訂情況及其他醫保相關的質控問題。四是由專人負責醫保報銷材料的整理與存放，根據檔案管理辦法，對資料進行整理、編目、上架排列。這種職責的細化，大大提高了工作的質量和效率。

二、團隊合作：多科協作細化和強化醫保管理

1.醫保工作與信息化密切結合，保證醫保工作及時、順暢。我院醫保工作能發展到目前的狀態，得益于我院堅實的信息化基礎。近年來我院信息化建設持續進行，相繼實施了電子處方、PACS、LIS，完成三層HIS系統升級，上線使用合理用藥系統、健康查體信息系統、CIS、NIS、電子病歷系統、醫生移動查房系統、移動護理系統（PDA）等，并全面實行無膠片化診療。

2.醫保管理與醫療管理結合，規范診療行為。醫保工作與醫療行為、醫院管理是分不開的。患者看病貴主要體現在藥品和耗材費用高上，降低藥品和耗材使用比例是國家醫改方向，也是改善醫院管理和運營的重要內容，因此，幾年來我院堅持控制藥品和耗材比例著重強化了建立一個長效和有效的工作機制。合理用藥、合理使用耗材逐漸成為各科室的共識。

3.醫保管理與物價管理協作，促進醫保目錄規范化。2011年醫院成立專門的物價調整小組，根據臨沂市物價局規定，歷時近3個月的艱辛努力，理順院內物價，2013年醫院成立物價管理科，全面規范了收費字典庫，使收費項目既符合醫保要求，又便于臨床醫師操作，這使我院成為臨沂市按病種收費工作試點單位。以此為基礎，根據市縣醫保政策，及時調整程序，科室之間團結協作，這是我們比較快完成目錄對應、能夠按要求為更多參合參保群眾提供便利的重要基礎。例如2015年城鄉居民基本醫療保險并軌后，臨沂市人社部門對醫保三大目錄做了很大的調整，目錄對應前：

三大目錄的管理更趨向于精細化。為此我院醫保科

設專職人員進行目錄對應維護，并于物價、藥劑等相關科室積極配合。新增的藥品、診療及材料目錄會通過OA流程審批及時報送醫保科，醫保科及時更新對應。

目錄對應后：

4.醫保管理與藥事管理結合，促進臨床合理用藥。一是每月對全院藥品的使用量、使用金額進行督查，統計使用量和銷售金額排名前10位藥物品種，對用量超常的品種進行干預；二是采取了按科別細化藥品比例并實行責任制，嚴格控制藥品比例，對于超出標準要求的科室，按照超出百分點直接與績效工資掛鉤，在本月績效中兌現，同時對科主任進行約談，督促其限期整改；三是合理用藥督導組定期對臨床合理用藥情況進行督查，并對檢查結果進行通報；四是建立了規范的處方點評制度，對點評內容進行定期通報，充分發揮臨床藥師對合理用藥的指導作用，規范醫師臨床用藥行為，促進了臨床合理用藥。

5.醫保管理與預算管理結合，加強醫保資金科學管控。去年下半年，為科學控制和管理醫保費用，財務科與醫保科聯合，開始探索按病種進行成本測算，初步測算了16個重點病種。從病種測算當中，職能科室能夠直觀的了解管理側重點，依據數據進行精確管理，對臨床科室也有比較強的借鑒意義。

三、改善流程，實現“一站式”服務

根據群眾路線教育實踐活動要求，切實解決人民群眾“最后一公里”的問題，對醫保科、住院處窗口進行整合，設立綜合窗口，實行“首接負責制”，本著“工作人員動，病人不動”的原則，患者在一個窗口即可完成所辦業務，減少了患者排隊、等候時間，簡化流程。此模式一方面方便了患者，另一方面提高了窗口服務效率，避免了不同窗口忙閑不均的現象。

四、細節服務

1.服務患者。一是住院結算大廳啟用了叫號服務系統。二是在等候區設立自動取款機，方便患者隨時取款；設立電子顯示屏，宣傳政策、報銷標準、辦理流程、所需材料等，便于患者了解醫保相關知識；設立宣傳欄，發放宣傳手冊等多種形式進行醫保知識宣傳。三是與保險公司溝通，為患者提供所需資料列表并解決復印發票問題，爭取一次為患者備齊所有資料，減少患者來回奔波。另外與院方配合推出了病歷特快專遞服務，為不能直報或參加商業保險報銷的病人提供了方便。

2.服務臨床。一是建立與臨床的交流平臺，及時發面醫保政策，同時，臨床的問題和需求也以及時反饋，每個科室一名醫保管理員，統一思想、形成共識、步調一致的開展工作。二是建立藥品、耗材、診療項目網上審批流程，減少臨床人員跑動，把時間還給醫師、護士。三是HIS系統內設定藥品報銷范圍及比例，方便醫師開具醫囑時查詢，及時告知患者。

3.服務政府。醫院醫保科一方面是醫保政策的執行者，將醫保基金及時地兌付給患者，讓老百姓享受到政府的惠民政策，另一方面也是醫保基金的守門人，要合理地使用基金，保證基金的安全性，為政府看好門。

五、質控考核

1.科室首先對參保住院患者身份進行核查，醫保科抽查，縣醫保處不定期復查。

2.對提交外傷申請的外傷病人，醫保科工作人員負責逐個核實，縣醫保不定期抽查。

3.外傷患者核查采用多種形式，與急診120聯動，記錄事故現場情況，是否交通事故，是否符合報銷政策。

4.每月匯總科室使用自費藥品及材料情況，針對使用較多的科室進行抽查，對檢查結果掛網并于績效掛網。

六、內部培訓

醫保辦定期對醫保管理員進行醫保政策培訓和考核，利用院長辦公會、院周會進行醫保政策解讀，對專家督察結果、醫保拒付、醫保費用等情況進行分析總結，不斷提高醫保管理員及臨床醫生的政策執行力。同時，配合醫療保險經辦機構對參保人員進行醫療保險政策宣傳和教育，認真做好醫療保險政策咨詢、問題解答等工作，積極引導參保人員按政策有序就醫。通過培訓，廣大醫務人員不斷轉變觀念，醫保管理的措施也逐漸深入人心。

我院通過創新醫院醫保管理模式，廣大醫務人員增強了醫保觀念，加強了自律建設，參保患者的滿意度大幅增加，促進了醫保管理的可持續發展，有效提升了醫療服務績效，實現了醫、保、患三方共贏。

醫保管理涉及到醫院經營管理的各個方面，只有轉變觀念，深入學習，強化制度建設，才能保證醫保工作的高效運轉，使醫院在新醫改環境下不斷發展，立于不敗之地。我院將進一步完善制度、加強管理，認真貫徹執行各項醫保政策，為提升醫院績效努力，更為國家的民生工程和人民群眾的健康事業努力。

（作者單位：臨沂市沂水中心醫院）