輸尿管軟鏡與腹腔鏡治療腎盂旁囊腫對比分析

何昊陽，李立宇，陶志興，王衛生

(云南曲靖市第二人民醫院，云南 曲靖 655000)

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輸尿管軟鏡與腹腔鏡治療腎盂旁囊腫對比分析

何昊陽，李立宇，陶志興，王衛生

(云南曲靖市第二人民醫院，云南 曲靖 655000)

目的：對比分析經尿道輸尿管軟鏡鈥激光腎盂旁囊腫內切開引流術與腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術的臨床療效。方法：選取我院2005年1月至2015年1月收治腎盂旁囊腫48例患者作為研究對象，其中的23例行經尿道輸尿管軟鏡鈥激光腎盂旁囊腫內切開引流術，另25例行腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術。收集2組患者手術時間、術中出血量、通氣時間、下床時間、術后住院日、術后感染及出血、隨訪1年復發情況等數據，并行統計學分析。結果：經尿道輸尿管軟鏡鈥激光腎盂旁囊腫內切開引流術較腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術手術時間及術中出血量顯著減少(P<0.05)，而通氣時間、下床時間及術后住院日無顯著性差異(P>0.05)。隨訪1年腎盂旁囊腫均未復發。結論：對于治療腎盂旁囊腫的微創手術方法，輸尿管軟鏡手術和腹腔鏡手術均安全有效，輸尿管軟鏡在人體自然的腔道內操作，具無創口、出血少、恢復快、并發癥較少等優點，缺點是出院帶雙J管可致尿路刺激征、腰痛等癥狀。

腎盂旁囊腫；輸尿管軟鏡；腹腔鏡；內切開引流術；去頂減壓術

腎囊腫是泌尿系疾病常見的病種，有研究發現年齡>50歲者，50%存在單純性腎囊腫。多數腎囊腫位于腎臟表面，或者腎實質內，而有部分腎囊腫位于腎竇內，與腎盂的關系較為密切，這類稱之為腎盂旁囊腫。其常常伴隨腰痛、腎積水、血尿、高血壓，合并腎結石、感染等。腎盂旁囊腫對腎臟及機體功能的影響較大，因其發病部位的特殊性，常易與腎盂區域的其他病變相混淆[1]。由于腎盂旁囊腫的診斷和治療方案，較單純性腎囊腫有特殊性和差異性，我們選取我院2005年1月至2015年1月收治的腎盂旁囊腫48例患者作為研究對象，對比兩種術式的安全性及有效性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共48例腎盂旁囊腫患者，術前均行泌尿系CT平掃+增強，明確診斷為單發腎盂旁囊腫，腎臟其他部位無囊腫，臨床表現為不同程度的腰痛、腰部酸脹。有8例出現肉眼血尿，10例為鏡下血尿，均未出現發熱、高血壓等癥狀。腎盂旁囊腫的直徑均>4 cm。術前伴隨尿路感染者5例，術前均給予敏感抗菌藥物治療。隨機選取23例行經尿道輸尿管軟鏡鈥激光腎盂旁囊腫內切開引流術(輸尿管軟鏡組)，其中：男 15例，女8例；年齡29～65歲，平均47歲；腎盂旁囊腫的直徑6.8±1.9 cm。另25例行腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術(腹腔鏡組)，其中：男19例，女6例；年齡32～62歲，平均42歲；腎盂旁囊腫的直徑6.1±1.5 cm。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者術后1年均回院行CT復查。

1.2 手術方法

1.2.1 經尿道輸尿管軟鏡鈥激光腎盂旁囊腫內切開引流術 本組23例患者術前留置F5雙J管2周，給予輸尿管擴張后再進行手術，無輸尿管狹窄情況。手術體位為截石位，給予全麻，這樣可以減少呼吸動度對手術操作的影響。使用日本奧林巴斯一體式輸尿管軟鏡及攝像系統。在斑馬導絲的引導下，使用Wolf 8/9.8輸尿管硬鏡，至腎盂，觀察輸尿管、腎盂情況，退出輸尿管硬鏡，在斑馬導絲引導下植入F12輸尿管外鞘至腎盂后，輸尿管軟鏡順利到達腎盂。在低壓沖洗的情況下，尋找腎盂旁囊腫囊壁，囊壁多為淡藍色。17例順利尋及囊壁，另6例行經皮腎盂旁囊腫穿刺術(使用腎穿刺針)，用穿刺針向囊腫內打入亞甲藍，幫助尋找囊壁，用科醫人200 μm鈥激光完整切除囊腫壁，避免損傷血管。使囊腫與腎盂相通。將雙J管腎盂段放

入囊腫內。給予出院留置雙J管3周拔出。

1.2.2 腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術 本組25例均采用經腹腔入路途徑。為氣管內插管全身麻醉，患者體位取健側45°斜臥位，肚臍下切開1 cm皮膚，用布巾鉗兩側提起腹壁，用veress針穿刺至腹腔，給予氣腹機升壓后，植入10 mm TROCAR 1個，放入腹腔鏡，在腹腔鏡引導下臍與劍突連線中點和腋前線肋下分別植入10 mm TROCAR和5 mm TROCAR。將結腸分離向健側，沿著結腸旁溝打開側腹膜，以及肝結腸韌帶或者脾結腸韌帶，在腎竇處打開腎周筋膜及脂肪囊，分離暴露出腎盂旁囊腫。避免損傷腎血管、腎盂。提起囊壁，剪開囊腫，盡量切除囊腫壁，用電凝鉤電凝切緣。腎周放置引流管，關閉切口。

1.3 統計學方法 用SPSS16.0統計軟件進行數據處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2組患者術中及術后各指標的比較詳見表1。

表1 2組患者術中及術后指標比較

注：1)與腹腔鏡組比較P<0.05

2組患者均未出現嚴重的感染和出血。輸尿管軟鏡鈥激光腎盂旁囊腫內切開引流術與腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂減壓術對比，手術時間、術中出血量顯著減少(P<0.05)，而通氣時間、下床時間、術后住院日無顯著性差異(P>0.05)。術后1年復查CT均未發現囊腫復發。

3 討 論

腎盂旁囊腫是腎臟囊腫疾病中發病率較低的一類，有報道占腎囊性病變的3%，一般為單側多見，多為單發，雙側同時發生較少見，本研究病例均為單側單發。Amis等[2]提出將其組織起源于腎竇組織者稱為腎盂周圍囊腫；另一種則是起源于腎竇以外的組織，囊腫突入腎盂內，稱其為腎盂旁囊腫：以上兩種情況在臨床上統稱為腎盂旁囊腫。囊腫來源可能是腎實質內囊腫向腎門延伸形成，或者腎盂淋巴管的慢性炎癥、梗阻，導致局部淋巴管擴張，局限于該處而形成漿液性囊腫。因腎囊腫的位置與腎竇較為密切，當囊腫體積隨著年紀增大，直徑>4 cm時，會出現一系列伴隨癥狀：(1)腰痛、腰酸脹。為常見首發癥狀，正常人輸尿管腎盂按照一定節律向著遠端蠕動，以促進尿液排出，當囊腫增大機械性壓迫腎盂及輸尿管時，會引起平滑肌痙攣，產生腰痛。壓迫腎盂出口時間較長引起腎積水，患者有酸脹不適。(2)血尿。平滑肌痙攣可產生鏡下和肉眼血尿。(3)高血壓。囊腫巨大壓迫腎臟血管，激活腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統，導致繼發性高血壓。(4)感染。腎盂積水后致尿液排泄不暢，當出現細菌移位時可引起腎盂腎炎，嚴重可導致尿膿毒血癥。腎盂旁囊腫臨床表現無特異性，常常和單純性腎積水混淆， B超、IVP及CT檢查可明確診斷。CT 是最有效的診斷腎盂旁囊腫的檢查，直徑>0.8 cm 的囊腫即可診斷，螺旋CT增強掃描對腎盂旁囊腫的診斷具有十分重要的價值[3]。

腎盂旁囊腫因發生部位的特殊性，對人危害較發生于腎實質或者腎臟表面的囊腫大，出現臨床癥狀時建議手術治療。由于腎盂旁囊腫的位置與腎盂、腎門等結構相毗鄰，經皮腎囊腫穿刺硬化時有損傷腎盂或腎門結構的危險，容易發生尿瘺或腎血管破裂出血[4]。開放性手術創口較大，恢復時間較長，腹腔鏡技術和輸尿管軟鏡的優越性日漸凸顯。腹腔鏡手術治療腎盂旁囊腫，具暴露效果好、手術時間短、手術創傷小、術中出血少、術后恢復快、術后住院時間短等優點，可作為治療腎盂旁囊腫的首選方法[5]，我國大部分醫院選擇腹腔鏡手術作為首選治療手段。因囊腫組織學來源不同，其與腎血管、腎盂、腎周淋巴管的位置關系不盡相同，有部分囊腫與周圍組織粘連、包裹，加大手術難度，延長手術時間，分離過程中失血相對較多。本研究腹腔鏡手術未出現腎盂、淋巴管、腎血管損傷，考慮與經腹腔途徑、暴露囊腫較為徹底、解剖結構較為清楚、操作空間較大有關，視野良好和熟練的腹腔鏡技術是避免操作副損傷的必要條件。

隨著輸尿管軟鏡的開展，給予泌尿外科新的解決方案，是處理<20 mm的腎結石最為安全的選擇[6]。因為腎盂旁囊腫與腎盂的關系緊密，輸尿管軟鏡下腎盂旁囊腫切開內引流術成為手術解剖上的基礎。本組23例中多數病例順利找到囊腫壁，少數病例在經皮腎穿刺注射亞甲藍后找到囊壁。手術操作時間及手術中出血量均較腹腔鏡手術顯著性減少，并且經尿道輸尿管軟鏡手術經人體自然通道進行操作，腰腹部無創傷，術后不需要留置引流管，術后無切口疼痛、切口感染、切口延遲愈合、切口區麻木及疼痛、皮下氣腫等優點。患者心理及身體接受度和恢復情況較腹腔鏡手術略有優勢。特別對出血性疾病、腎臟有手術史可能存在粘連、嚴重腰椎側彎、重度肥胖的腎盂旁囊腫患者，輸尿管軟鏡手術是其首選術式。

輸尿管軟鏡因其設備昂貴，費用較腹腔鏡手術及傳統開放手術貴，結合患者在經濟費用上考量是手術方式選擇的重要因素。輸尿管軟鏡手術成功的關鍵在于開窗引流的面積盡量大，雙J管留置囊腫內，能有效避免開窗處愈合粘連。本研究輸尿管軟鏡術后留置雙J管3周，1年后復查CT均未發現囊腫復發。有文獻報道雙J管應盡可能置入囊腫，留置時間2個月，可以減少引流口縮窄[7]。目前對于術后雙J管留置時間尚無統一定論。雙J管并發癥如膀胱刺激征、血尿、泌尿道感染是不可忽視的問題，在降低腎盂旁囊腫復發率的前提下，應盡量減少帶管時間。

對于治療腎盂旁囊腫的微創手術方法，輸尿管軟鏡手術和腹腔鏡手術均安全有效，術中、術后并發癥較少，是泌尿外科醫師手里兩把重要的利器。輸尿管軟鏡的優勢更加明顯，值得推廣應用，以期給患者帶來更多的福音。

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Flexible Ureteroscopy versus Laparoscopy in Treatment of Parapelvic Cyst

HE Haoyang， LI Liyu， TAO Zhixing， WANG Weisheng

(Qujing Second People’s Hospital， Qujing， Yunnan 655000，China)

Objective: To compare transurethral flexible ureteroscopy plus holmium laser incision and drainage (TFU+HLID)with laparoscopic parapelvic cyst decortication(LPCD)in treatment of parapelvic cyst. Methods: 48 patients were enrolled from January 2005 to January 2015.Of them， 23 cases underwent TFU+HLID) and the other 25 cases did LPCD. The operation time， intraoperative blood loss， ventilation time， bed time， postoperative hospital day， postoperative infection and bleeding and recurrence after one-year were recorded and statistically analyzed. Results: TFU+HLID demonstrated shorter operation time and less intraoperative blood loss than LPCD(P<0.05).However， there were no significant differences in ventilation time，bed time and postoperative hospital day between the two procedures(P>0.05). Conclusion: As for minimally invasive surgery for parapelvic cyst， both flexible ureteroscopy and laparoscopy are safe and effective. Flexible ureteroscopy is performed in natural body cavity and has advantages such as no wound， less bleeding， faster recovery， fewer complications， but its disadvantage is that bearing double J tube can induce urinary tract irritation， back pain and other symptoms.

parapelvic cyst； flexible ureteroscopy； laparoscopy； incision and drainage； decortication

何昊陽，hehaoyang229@126.com

R692.7

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.005

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161111.1014.026.html

2016-03-23)