末端回腸外置術在低位直腸癌保肛術中的應用

韓丁落，胡繼東，吳 波

(宿遷市泗洪縣人民醫院普外科， 江蘇 宿遷 223900)

?

·經驗與總結·

末端回腸外置術在低位直腸癌保肛術中的應用

韓丁落，胡繼東，吳 波

(宿遷市泗洪縣人民醫院普外科， 江蘇 宿遷 223900)

目的：探討末端回腸外置術(不切開)在低位直腸癌保肛手術中的臨床應用價值。方法：選擇高危吻合口瘺病例，對行低位直腸癌保肛加末端回腸外置術的觀察組與同期行普通保肛手術的對照組進行比較。結果：觀察組患者住院時間明顯減少，治療費用明顯降低。結論：末端回腸外置術在高危吻合口瘺低位直腸癌保肛手術中一旦發生吻合口瘺，可以立即在體外切開外置末端回腸，使腸內容物改道，促進瘺口愈合，避免二次手術打擊，減少住院時間，降低治療費用，有臨床推廣價值。

末端回腸外置術；回腸造瘺術；低位直腸癌；低位直腸癌前切除術

隨著對直腸癌研究的深入、放化療技術發展及醫療器械不斷更新，術前臨床分期準確性明顯提高，以及直腸癌患者對術后生活質量的要求越來越高，低位直腸癌保肛手術已經成為主要手術方式。可是一旦發生術后吻合口瘺則處理困難，是其嚴重并發癥，大部分患者需行結腸或末端回腸造瘺，住院時間及治療費用明顯增加，病死率高，預后不良。為探討選擇性末端回腸外置術(不切開)在低位直腸癌保肛手術中的應用價值，我院2009年3月至2015年12月共收治高危吻合口瘺低位直腸癌103例，對其中49例行低位直腸癌前切除術加末端回腸外置術，對照組54例行傳統低位直腸癌前切除術。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 高危吻合口瘺患者入組標準 (1)吻合口與肛緣的距離在5 cm以內；(2)術前檢查提示營養不良、低蛋白血癥、貧血等；(3)術前行新輔助放化療；(4)高齡、肥胖、合并血管硬化、長期服用激素、糖尿病等；(5)術中吻合不滿意，或術中污染導致吻合口感染。

1.2 一般資料 符合入組標準者103例，腫瘤平均直徑5.3 cm，下極距肛緣4～6 cm。術前TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期53例，Ⅲ期45例，Ⅳ期2例。術后病理結果：高分化腺癌29例，中低分化腺癌56例，低分化腺癌7例，黏液腺癌9例，未分化癌2例。Duckes分期：A期19例，B期71例，C期11例，D期2例。末端回腸外置的觀察組49例，其中：男29例，女20例；年齡36～85歲，平均61.2歲。對照組54例，其中：男31例，女23例；年齡35～87歲，平均62.5歲。

1.3 手術方法 在硬膜外聯合全身麻醉下，截石位，按照直腸全系膜切除術(total mesorectum excision，TME)的原則行低位直腸癌前切除術。常規進腹探查，游離乙狀結腸系膜，沿Toldt筋膜前做銳性分離。分離上至腸系膜下動靜脈，于其根部1.5 cm處切斷并雙重結扎，為了保證吻合口血運可以保留1～2支乙狀結腸血管。清掃淋巴結及脂肪組織。操作過程中保護下腹神經叢及盆神經叢。直腸前方沿Denonvillier筋膜前分離至前列腺下部或直腸陰道隔底部，后方沿骶前間隙分離至尾骨尖下方腫瘤遠端。離斷結扎側韌帶，完整切除直腸全系膜，距腫瘤遠端直腸2 cm以上處用閉合器暫閉腸管。擴肛后生理鹽水沖洗肛管，閉合器離斷腸管，切除腫瘤，根據腸腔大小置入合適的吻合器行端端吻合。檢查上下兩個切割圈的完整性，常規3-0 VICRYL線全層加強1周，盆腔內灌注生理鹽水。阻斷乙狀結腸后肛門充氣明確吻合口是否漏氣，若有漏氣，在漏口處加強縫合。骶前放置自制橡皮雙套管1根(備沖洗用)，自左下腹引出固定接引流袋。行末端回腸外置術患者，取右下腹McBurney切口，長約4～5 cm。依次切開腹壁各層進腹腔。注意腹壁切口大小適中腸管拉出順暢，能容納2橫指為宜。距離回盲部約20 cm處將末端回腸拖至切口外。將外置腸管遠端調整至切口外下側，于靠近腸管腸系膜無血管區切開一洞性切口，放置一長約4 cm、直徑約5 mm硬質硅膠管做支架。將外置回腸腸管漿肌層與皮膚皮下縫合固定，外敷油紗布保護(換藥時用生理鹽水潤滑并松動外置腸管)，關閉切口。若術后未發生吻合口瘺則10 d左右在床邊局部麻醉，切開縫合線還納末端回腸腸管，縫合腹外斜肌腱膜及皮膚皮下組織；若術后發生吻合口瘺可在全身麻醉亦可在局部麻醉下將外置回腸腸管切開造瘺。

1.4 觀察指標 (1)2組吻合口瘺發生率；(2)無吻合口瘺患者平均住院時間及治療費用；(3)有吻合口瘺患者的平均住院時間及治療費用。

1.5 統計學處理 采用SPSS14.0分析軟件進行統計處理，組間率的比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2組臨床結局比較詳見表1。

表1 2組臨床結局比較

注：1)與對照組比較P<0.05

2組患者未發生吻合口瘺均于術后2周左右治愈出院。觀察組發生吻合口瘺4例(8.16%)，均在床邊局部麻醉下將外置腸管切開造瘺，給予營養支持，抗炎、補液、維持電解質平衡及持續腹腔沖洗、引流等治療，3周左右均治愈出院。3～6個月后還納造瘺的腸管；無吻合口瘺患者術后8～12 d還納外置腸管。對照組發生吻合口瘺5例(9.26%)，其中3例行末端回腸造瘺，1例行降結腸永久性造瘺，1例保守治療，均術后約45 d左右治愈出院，無死亡病例，療效尚滿意。2組吻合口瘺發生率及未發生吻合口瘺平均住院時間及治療費用無顯著性差異，吻合口瘺病例在平均住院時間及治療費用方面有顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

由于生活方式、飲食結構的改變及環境污染等因素影響，我國直腸癌的患病率已由1982年的7/10萬上升至近年30.7/10萬[1]。目前，手術仍是直腸癌治療的首選方法。隨著對直腸癌生物學特性及淋巴結轉移規律研究的深入，術前放療術和術前新輔助化療的開展，醫療器械不斷更新，術前臨床分期準確性明顯提高，以及直腸癌患者術后對生活質量的要求越來越高，低位直腸癌前切除保肛手術已成為主要手術方式。但該術式一旦發生術后吻合口瘺則處理困難，是其嚴重并發癥。如何有效降低吻合口瘺的發生率以及對術中是否常規性腸造瘺是普外科醫生關切的問題。一種觀點認為，低位直腸癌前切除術常規行預防性結腸或回腸造瘺，可使吻合口上段腸管空虛，吻合口無大便通過，有利于吻合口愈合[2]，而且術后一旦發生吻合口瘺，患者已行預防性造口，一般癥狀輕，可早期進食，解決營養問題，大多數患者可避免二次手術。觀點認為，保護性造瘺利大于弊[3]，但與沒有進行預防性造瘺的患者相比，預防性造瘺給患者造成諸多不便且患者需經歷2次手術，并且造口還納一般在3～6個月以后，造成醫療費用增加，總住院時間延長。另一種觀點認為，超低位直腸癌前切除術不主張做腸造瘺，認為吻合口瘺主要與以下因素有關：(1)吻合口位于盆底部，血運較差、張力大并且操作困難；(2)吻合口與肛緣的距離在5 cm以內的發生率是距離5 cm以上的6倍[4]；(3)術野污染導致吻合口感染；(4)高齡、肥胖、合并血管硬化、長期服用激素、糖尿病等、全身情況相對較差、組織愈合能力下降。行預防性腸造瘺并不能從根本上降低直腸癌前切除術后吻合口瘺的發生率[5]，因此，絕大多數患者沒有必要行預防性腸造口術[6]。有文獻報道，超低位直腸癌前切除術未行腸造瘺術吻合口瘺為7.1%～20.8%，超低位直腸癌前切除術常規行腸造瘺術吻合口瘺為0～3.1%[7-8]，可見預防性腸造瘺在低位直腸癌前切除保肛手術中無疑是個不錯的選擇，可是仍有80%以上的患者被實施了腸造瘺術，絕大多數吻合口瘺發生在術后10 d之內。綜合利弊，我們對低位直腸癌行癌前切除保肛手術時，對預防性腸造瘺術的方式進行了改進，將預防性腸造瘺術改為針對吻合口瘺高危患者選擇性末端回腸外置術(不切開)，術后10 d左右對沒有發生吻合口瘺患者，在床邊局部麻醉下將外置腸管還納。該方法由于術后時間短，腸管及系膜與周圍組織間粘連松弛，易于分離出來，容易還納腸管，操作簡單易行。觀察組49例中發生吻合口瘺4例(8.16%)，均在床邊局部麻醉下及時將外置末端回腸切開造瘺，給予營養支持，抗炎、補液、維持電解質平衡，持續腹腔沖洗引流等治療，3周左右均治愈出院。3～6個月后還納造瘺口。對照組54例中發生吻合口瘺5例(9.26%)，其中4例二次手術腸造瘺，1例保守治療，均于45 d左右治愈出院。

我們認為針對吻合口瘺高危患者選擇性末端回腸外置的方法有一定的臨床應用價值，值得推廣。末端回腸外置術未增加低位直腸癌前切除術保肛術后吻合口瘺的發生率，未增加住院時間和治療費用，而且為腸造瘺做好了準備，避免了絕大部分不必要的造口，其操作簡單，可在各級醫院開展。另外，外置腸管還納術可在床邊局部麻醉下進行，避免了造瘺腸管還納手術的難度和并發癥，如果發生吻合口瘺可以及時切開外置腸管造瘺，避免了二次手術，縮短了住院時間，節約了住院治療費用，減少了與瘺相關的并發癥及死亡率。

[1]周總光，楊烈，李園，等.我國結直腸癌30年變遷與應對策略[J].中國實用外科雜志，2012，32(9)：693-696.

[2]吳慶宇，倪克樑，陳珂珂，等.末端回腸外置造口在低位直腸癌手術中的應用[J].腹部外科，2010，23(5)：299-300.

[3]孫躍明.保護性造瘺利大于弊[J].中華胃腸外科雜志，2015，18(8)：780-781.

[4]RULLIER E，LAURENT C，GARRELON J L，et al.Risk factors for anastomotic leakage after resection of rectal cancer[J].Br J Surg，1998，85(3)：355-358.

[5]曹海生，任元滿，彭文崗，等.預防性橫結腸造瘺對直腸低位前切除術吻合口瘺的影響[J].中國普通外科雜志，2010，19(4)：343-345.

[6]張前進，胡遠超，張敏康，等.末端回腸外置在腹腔鏡直腸癌前切除術中應用的可行性[J].中華胃腸外科雜志，2015，18(5)：450-453.

[7]史俊，朱淼.輔助性單腔回腸造口在超低位直腸前切除術中的應用[J].南京醫科大學學報：自然科學版，2009，29(2)：248-249.

[8]閻玉礦，HELMUT F， JRG K.預防性回腸造口在直腸癌超低位前切除術中的應用價值[J].中國普通外科雜志，2007，16(4)：321-323.

韓丁落，182197410@qq.com

R735.3+7

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.011

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160831.1339.016.html

2016-01-11)