老年焦慮抑郁障礙的診治

沈妍交，郝秋奎，董碧蓉

(1.成都醫學院，四川 成都 610081；2.四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

?

·刊授繼教·

老年焦慮抑郁障礙的診治

沈妍交1，郝秋奎2，董碧蓉2

(1.成都醫學院，四川 成都 610081；2.四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

焦慮和抑郁障礙是老年人常見的精神衛生問題，幾乎一半的抑郁癥患者有明顯的焦慮癥狀，因此逐漸出現混合型焦慮抑郁障礙的概念。在臨床實踐中，焦慮抑郁障礙較單純的焦慮或單純抑郁診治更難，預后更差。老年人焦慮抑郁癥狀較隱匿，易被誤診為其他軀體疾病，給家庭和社會帶來巨大的醫療和護理負擔，成為公共衛生中的重要問題之一。本文針對老年焦慮抑郁障礙的診治特點作一綜述。

焦慮；抑郁；混合型焦慮抑郁障礙；老年

我國為世界第一的人口大國，正在遭遇人口老齡化的銀色浪潮，截至2014年底，我國60歲以上老年人口占總人口的15.5%，已經達到2.12億。焦慮和抑郁障礙是老年人常見的精神衛生問題，幾乎一半的抑郁癥患者有明顯的焦慮癥狀，因此逐漸出現混合型焦慮抑郁障礙的概念。在臨床實踐中，焦慮抑郁障礙較單純的焦慮或單純抑郁診治更難，預后更差。老年人焦慮抑郁癥狀較隱匿，易被誤診為其他軀體疾病，給家庭和社會帶來巨大的醫療和護理負擔，成為公共衛生中的重要問題之一。本文針對老年焦慮抑郁障礙的診治特點作一綜述。

1 老年患者中焦慮和抑郁障礙

焦慮障礙是最常見的精神問題，流行病學調查表明：大約4個人中會有1人在一生中的某段時間里受到焦慮障礙的困擾。焦慮障礙好發于女性，病程較長，診斷標準與年輕人相同。流行病學顯示，老年人焦慮障礙較60歲以下年輕人少見，85歲以上老年人群焦慮障礙的發生率明顯低于85歲以下的老年人。老年人的焦慮障礙絕大多數是早發焦慮障礙的延續或再發，晚發性焦慮障礙通常較少見。焦慮或抑郁障礙可能誘發其他疾病，改變患者對藥物治療的反應性和依從性。盡管年齡不是焦慮或抑郁的危險因素，但是隨著年齡增長老年人日常生活能力降低，是導致焦慮和抑郁的重要危險因素。

2 焦慮和抑郁共病

焦慮合并抑郁在老年人中普遍存在，不同于單純的抑郁或焦慮障礙，焦慮合并抑郁具有獨特的臨床表現[1-2]。Fava等[3]報道了255例抑郁癥患者，其中伴發焦慮障礙者占50%，伴發社交恐懼癥和廣泛性焦慮癥者(generalised anxiety disorder，GAD)高達63%。Fava等[4-6]的研究表明患有焦慮抑郁障礙者占46%，與單純的抑郁障礙相比，焦慮抑郁障礙組發作更頻繁，發作強度更大，負擔更重，需要的緩解時間更長，住院率更高。越來越多的證據表明，焦慮合并抑郁障礙普遍存在于同一患者中，因此，1992年國際疾病分類標準ICD-10第一次引入“混合性焦慮抑郁障礙”的概念，其既完全不符合焦慮障礙的診斷標準，也不完全符合抑郁障礙的診斷標準[7]。ICD-10定義該疾病為存在輕度/中度焦慮和抑郁障礙，癥狀不符合標準的焦慮或抑郁障礙，但該定義用作研究可能不夠精確。

3 焦慮抑郁障礙的定義

焦慮抑郁障礙作為一個單獨的診斷概念目前還存在爭議。雖然傳統上認為焦慮和抑郁障礙是兩個獨立的疾病，但是他們的共病比率高達40%～50%[8]，盡管這樣，仍然沒有一致的標準來定義焦慮抑郁障礙。“焦慮抑郁障礙”“焦慮抑郁混合障礙”和“混合性焦慮抑郁障礙”經常互換使用，使得臨床醫生和研究人員對焦慮抑郁狀態的診治變得困難。

美國精神障礙和診斷統計手冊DSM-Ⅳ的研究附錄中包括混合性焦慮抑郁障礙，但焦慮抑郁障礙作為一個獨立的診斷還缺乏足夠的證據。DSM-Ⅳ中的混合性焦慮抑郁障礙包括以下幾點：(1)持續性或復發性焦慮情緒持續至少1個月。(2)焦慮情緒伴隨以下4項以上癥狀至少1個月：1)注意力不集中或頭腦空白；2)睡眠障礙(難以入睡或睡眠質量差等)；3)疲勞或精神不振；4)煩躁易怒；5)擔心憂慮；6)容易傷心落淚；7)過度警覺；8)過度的擔心、害怕意外或不好的事情發生；9)絕望(對未來感到的悲觀)無助、自卑或無價值。(3)這些癥狀使患者學習、工作、家庭生活及社會活動受到影響。(4)癥狀并非由實際的威脅或疾病所引起。(5)滿足所有以下幾點：1)不符合標準的抑郁癥、驚恐癥、廣泛性焦慮障礙或心境惡劣障礙；2)不符合其他的焦慮或心境障礙；3)癥狀不能用其他的精神障礙來解釋。

Dimensional定義的焦慮抑郁障礙是指ICD/DSM 診斷的抑郁癥加高分數的焦慮評分量表評分。例如，一個典型的定義可能包括DSM診斷抑郁癥加漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)中焦慮/軀體化因子得分(anxiety/somatization factor score，A/S)評分≥7分。特別強調的是使用HAM-D(A/S)的文章，因為它已被證明在臨床和研究中有用[9]。Seo等[10]定義焦慮抑郁障礙為DSM-IV診斷的抑郁癥、心境惡劣障礙，加上漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)>20分。Syndromal標準[11]定義焦慮抑郁障礙為基于ICD和DSM標準診斷的焦慮和抑郁障礙共病。

由此可見，焦慮抑郁障礙的定義很多研究均有闡述，但仍無明確的統一的定義，只有獲得更多證據方可定義。

4 診 斷

4.1 診斷標準 國內精神與心理疾病診斷標準：(1)國際疾病分類標準(ICD-10)；(2)美國精神障礙和診斷統計手冊(DSM-Ⅳ)；(3)中國精神障礙分類與診斷標準(CCMI-3)。

4.2 常用量表

4.2.1 老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS) 是專為老年人創制并在老年人中標準化了的抑郁量表，包括30個條目，中文版以11～20分作為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。

4.2.2 Zung焦慮/抑郁自評量表(SAS/SDS) 各有20個條目，均將各條目的總和換算為標準分，我國以SDS標準分≥50分為有抑郁癥狀；50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

4.2.3 醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS) 專為門診病人設計的抑郁和焦慮自評量表，有14個條目，包含兩個獨立的分量表評估焦慮和抑郁。中文版通常以9分作為分界值。

4.2.4 其他 其他量表還有HAMA、HAMD、患者健康問卷抑郁量表PHQ-9、患者健康問卷抑郁量表PHQ-2、患者健康問卷焦慮及抑郁量表PHQ-4等。

需要注意的是這些量表評估所得的評分只能用于反映患者當前臨床癥狀、癥狀的嚴重程度，不能用作診斷疾病的依據。

5 焦慮抑郁障礙的治療

焦慮抑郁障礙的明確定義對精神疾病的分類，診斷和治療至關重要[6]。臨床上有些文獻認為焦慮抑郁障礙是一種更難治療的抑郁癥亞型。一項研究表明[12]：焦慮抑郁障礙患者對抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs)的總體反應性較差，治療反應潛伏期延長，癥狀改善輕微。然而，最近的研究[13]并沒有發現焦慮抑郁患者對各種抗抑郁藥物治療的預后較差。這樣相互矛盾的結果，部分原因是文獻對焦慮抑郁的定義存在異質性：不同文獻中使用的定義標準不同，都報道為焦慮抑郁這一術語[14]。

萬拉法新可有效治療抑郁和焦慮障礙，不良反應少，推薦用于老年人。有研究證實，萬拉法新對老年抑郁癥的療效和耐受性至少與氯丙咪嗪相當。特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)藥物米氮平(mirtazapine)直接拮抗α2-NA能自受體和異受體，增加 NA能和由5-HT介導的5-HT能的神經傳遞。米氮平不但能改善患者睡眠障礙，提高患者的生活質量，且耐受性好，無SSRIs 的副作用如性功能障礙、失眠、胃腸不適、腹瀉。故米氮平有望成為治療焦慮抑郁障礙的一線藥物。

5.3 選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRI)藥物 SNRI藥物有較強抑制5-HT和NA再攝取的作用，沒有抗組胺和抗膽堿的作用，主要代表藥物有文拉法辛和度洛西汀。為期8周的研究，納入101例門診就診的患者(其中55人有焦慮抑郁障礙)發現度洛西汀組較安慰劑組[20]，焦慮抑郁患者的漢密爾頓抑郁量表評分表現出更大的改善。另一項[21]比較焦慮抑郁(n=109)組和非焦慮的抑郁組(n=140)的度洛西丁的研究表明：焦慮抑郁組在治療后的漢密爾頓抑郁量表總測量分數(12周，P<0.05)和42 d以后A/S(P<0.05)有顯著改善，但漢密爾頓焦慮量表和臨床總體印象(CGI評分)沒有差異。

5.4 心理治療 心理治療是治療焦慮抑郁障礙患者的有效方法，可作為輕中度患者的單獨治療措施，且適用于各種焦慮抑郁障礙患者。常用的心理治療方法有：認知-行為治療、行為治療、人際關系心理治療、精神動力學治療、家庭治療等。但是，對以下幾類患者：中-重度焦慮抑郁障礙患者、病情反復發作者、存在明顯的心理沖突及人際關系困難者、藥物治療依從性差或者單一治療措施僅部分有效者，心理治療聯合精神藥物更為有效。

6 小 結

總之，較單純的焦慮或抑郁障礙，老年焦慮抑郁障礙患者的病程更長、發作更頻繁，對治療的反應性更差，自殺危險性更高。早期發現并積極治療能夠減輕老年患者的焦慮和抑郁癥狀，改善預后及生活質量。焦慮抑郁障礙仍有許多問題尚不清楚，亟待進一步研究。

[1]RASKIN A， SCHULTERBRANDT J G， REATIG N， et al. Depression subtypes and response to phenelzine，diazepam，and a placebo. Results of a nine hospital collaborative study[J]. Arch Gen Psychiatry， 1974(30)： 66-75.

[2]FAWCETT J， KRAVITZ H M. Anxiety syndromes and their relationship to depressive-illness[J]. Journal of Clinical Psychiatry， 1983， 44(8)： 8-11.

[3]FAVA M， RANKIN M A， WRIGHT E C， et al. Anxiety disorders in major depression[J]. Compr Psychiatry， 2000(41)： 97-102.

[4]FAVA M， ALPERT J E， CARMIN C N， et al. Clinical correlates and symptom patterns of anxious depression among patients with major depression in STAR*D[J]. Psychol Med， 2004， 34(7)： 1299-1308.

[5]FAVA M， RUSH A J， TRIVEDI M H， et al. Background and rationale for the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression(STAR*D)study[J]. Psychiatr Clin North Am， 2003， 26(2)： 457-494.

[6]FAVA M， RUSH A J， ALPERT J E. Difference in treatment outcome in patients with anxious versus non-anxious depression：a STAR*D report[J]. Am J Psychiatry， 2008， 165(3)： 342-351.

[7]World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems，10th Rev[Z]， 1992.

[8]ZIMMERMAN M， CHELMINSKI I， MCDERMUT W. Major depressive disorder and axis I diagnostic comorbidity[J]. J Clin Psychiatry， 2002， 63(3)： 187-193.

[9]MCCLINTOCK S M， HUSAIN M M， BERNSTEIN I H， et al. Assessing anxious features in depressed outpatients[J]. Int J Methods Psychiatr Res， 2011， 20(4)： E69-E82.

[10]SEO H J， JUNG Y E， KIM T S， et al. Distinctive clinical characteristics and suicidal tendencies of patients with anxious depression[J]. Journal of Nervous and Mental Disease， 2011， 199(1)： 42-48.

[11]PFEIFFER P N， GANOCZY D， ILGEN M， et al. Comorbid anxiety as a suicide risk factor among depressed veterans[J]. Depress Anxiety， 2009， 26(8)： 752-757.

[12]ALTAMURA A C， MONTRESOR C， SALVADORI D， et al. Does comorbid subthreshold anxiety affect clinical presentation and treatment response in depression? A preliminary 12-month naturalistic study[J]. International Journal of Neuropsychopharmacology， 2004， 7(4)： 481-487.

[13]SEO H J， SONG H-r， JEONG S， et al. Does comorbid subthreshold anxiety predict treatment response in depression results from a naturalistic cohort study(the CRESCEND study)J Affect Disord[Z]， 2014： 352-359.[14]IONESCU D F， NICIU M， HENTER I D， et al. Defining anxious depression： a review of the literature[J]. CNS Spectr， 2013， 18(5)： 252-260.

[15]SPALLETTA G， PASINI A， CALTAGIRONE C. Fluoxetine alone in the treatment of first episode anxious-depression： an open clinical trial[J]. J Clin Psychopharmacol， 2002， 22(3)： 263-266.

[16]FAVA M， ROSENBAUM J F， HOOG S L， et al. Fluoxetine versus sertraline and paroxetine in major depression： tolerability and efficacy in anxious depression[J]. J Affect Disord， 2000， 59(2)： 119-126.

[17]FEIGER A D， FLAMENT M F， BOYER P， et al. Sertraline versus fluoxetine in the treatment of major depression： a combined analysis of five double-blind comparator studies[J]. Int Clin Psychopharmacol， 2003， 18(4)： 203-210.

[18]PAPAKOSTAS G I， CLAIN A， AMERAL V E， et al. Fluoxetine-clonazepam cotherapy for anxious depression： an exploratory， post-hoc analysis of a randomized， double blind study[J]. Int Clin Psychopharmacol， 2010， 25(1)： 17-21.

[19]FAVA M， SCHAEFER K， HUANG H， et al. A post Hoc analysis of the effect of nightly administration of eszopiclone and a selective serotonin reuptake inhibitor in patients with insomnia and anxious depression[J]. Journal of Clinical Psychiatry， 2011， 72(4)： 473-479.

[20]DI NASSO E， CHIESA A， SERRETTI A， et al. Clinical and demographic predictors of improvement during duloxetine treatment in patients with major depression[J]. Clin Drug Investig， 2011， 31(6)： 385-405.

[21]FAVA M， MARTINEZ J M， GREIST J， et al. The efficacy and tolerability of duloxetine in the treatment of anxious versus non-anxious depression： a post-hoc analysis of an open-label outpatient study[J]. Ann Clin Psychiatry， 2007， 19(3)： 187-195.

董碧蓉，birongdong@163.com

R749.4+1

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.023

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161109.1559.008.html

2016-03-10)