用內鏡下套扎術治療肝硬化食管靜脈曲張出血的效果探析

華 敏 張國新 趙 冰 顏雪方

（1.江蘇省蘇州市吳江區江蘇盛澤醫院 江蘇 吳江 215228；2.江蘇省南京市江蘇省人民醫院消化內科 江蘇 南京 210000）

肝硬化食管靜脈曲張出血是一種致死率極高的消化道疾病。隨著內鏡技術不斷發展，內鏡下套扎術在臨床上得到了廣泛的應用。有研究表明，用內鏡下套扎術對肝硬化食管靜脈曲張出血患者進行治療的效果顯著，不僅可有效地為其止血，還可減少其再次出血的發生率，降低其死亡率[1]。為了進一步證實此療法的有效性，我院對2012年2月～2014年7月期間收治的15例肝硬化食管靜脈曲張出血患者均進行內鏡下套扎術治療，取得了滿意的療效。現將此情況報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2012年2月～2014年7月期間我院收治的15例肝硬化食管靜脈曲張出血患者。在這15例患者中，有男性11例，女性4例。他們的年齡在39歲～73歲之間，平均年齡為53.47±8.28歲。其中，乙肝性肝硬化患者有12例(其中有1例患者合并有原發性肝癌)，丙肝性肝硬化患者有1例，酒精性肝硬化患者有1例，血吸蟲肝硬化患者有1例。在這15例患者中，肝功能Child -Pugh分級為B級的患者有8例，為C級的患者有7例。按照中華消化內鏡學會在2000年3月制定的食管靜脈曲張內鏡下的分級標準[2]，在這15例患者中，中度食管靜脈曲張患者有6例，重度食管靜脈曲張患者有9例。詳情見表1。

表1 這些患者的一般資料（n）

1.2 治療方法

（1）進行術前準備：①告知患者在術前需禁食6～8小時。②對患者進行健康教育，以緩解其恐懼等不良情緒。③讓患者簽署知情同意書。④對患者進行血常規及凝血功能檢查。⑤在進行氣管插管前10分鐘開始，對患者進行心電監護，并為其測量血壓、心率及呼吸。⑥充分估計患者血流的速度及出血量。⑦當患者的血壓＜90/60mmHg，其心率＜110次/min時，需快速為其補液，以確保其血液循環狀態的穩定。（2）進行內鏡下套扎術的方法：①本次研究使用的儀器為美國cook公司生產的六聯環套扎器和OlympusGIF-260電子胃鏡。②對患者進行氣管插管和全身麻醉。③對患者進行常規胃鏡檢查，觀察其食管曲張靜脈出血的范圍、程度、有無紅色征及活動性出血的情況，同時確定對其進行套扎的食管靜脈的位置。④將六聯環套扎器安裝在胃鏡上，再將胃鏡充分伸直，并使引導套扎線與頭端裝置的連接處始終處于輕度緊張的狀態。⑤將帶有套扎器的胃鏡送入到患者食管的下段需要進行套扎的位置（一般在曲張靜脈的最隆起處），在距門齒35～40cm（或齒狀線上5cm）處自下而上地對曲張的食管靜脈進行螺旋型套扎[3]。在因活動性出血或胃內血性物反流而影響鏡下觀察、不能確定出血點時，可先做好對出血點的暫時控制，待S-B管的洗胃液轉為清亮時再進行套扎，并利用患者胃內血性物反流退潮的間隙，觀察其出血靜脈的輪廓，并立即對靶靜脈進行套扎。⑥根據患者的具體情況決定進行套扎的環數（本組患者為3～15環）。⑦進行套扎結束后，用冰鹽水對患者的套扎處進行沖洗，確認其無活動性出血后退鏡。對套扎處出血的患者，可給其使用硬化劑及組織黏合劑進行治療。（3）進行術后處理的方法：①將患者的床頭抬高。②為患者使用生長抑素[4]、奧美拉唑及抗生素進行治療，連續治療3天。③需讓患者禁食24小時。然后根據患者恢復的情況，讓其逐漸改為流質飲食或半流質飲食。④密切觀察患者的生命體征，并防止其再次發生出血。⑤術后1周，使用胃鏡對患者進行復查。

1.3 療效判定標準

①止血效果的評估標準為：患者停止出血，其結扎處及其他部位無活動性出血，在結扎后的72小時內無嘔血、黑便的癥狀，其血壓及脈搏穩定。②近期再出血的判定標準為：在治療后的2周內，患者再次出現嘔血或黑便的癥狀。

2 結果

經過治療，這15例患者均成功止血，且其在近期內未發生再出血的情況，其止血的成功率為100%。術后，患者均有不同程度的咽喉痛及胸骨后疼痛的癥狀，但其能夠耐受。在術后的第3天～第5天，患者的癥狀消失。在術后1周，對患者進行胃鏡復查的結果顯示，其套扎環脫落。在術后1個月，對患者進行胃鏡復查的結果顯示，其套扎處形成疤痕。詳情見圖1。

圖1 胃鏡圖

3 討論

臨床調查發現，有30%的肝硬化患者會并發食管靜脈曲張，其中有20%～30%的患者可出現出血的癥狀。食管靜脈曲張出血是導致肝硬化患者死亡的主要原因，故控制出血是對其進行治療的關鍵。相關的調查數據顯示，肝硬化患者在首次發生食管靜脈曲張出血后的2年內，其再次出血的發生率為80%。肝硬化食管靜脈曲張患者每次發生出血后的死亡率為20%[5]。用內鏡下套扎術治療肝硬化食管靜脈曲張出血的原理為：①機械中斷患者病變靜脈的血流，使其靜脈萎縮。②患者被套扎靜脈內的血流停止，使其已形成的血栓逐漸軟化。③患者的靜脈管壁形成瘢痕或纖維化。④患者曲張的靜脈退化。目前，用內鏡下套扎術對肝硬化食管靜脈曲張出血患者進行治療的方法所以在臨床上應用的不夠廣泛，主要原因包括2個方面：一方面是因為部分醫師認為，患者在出血時，其自身狀況差，會在術中會發生意外，導致其死亡。另一方面是有的醫師對內鏡下套扎術止血成功的把握性不明確[6]。筆者認為，提高內鏡下套扎術止血的成功率的要點有：①在術前和術后均應關注患者的營養狀況及凝血情況。②對貧血患者、低蛋白血癥患者、凝血功能差的患者，應及時為其補充血漿、紅細胞、白蛋白和凝血因子。③在對患者進行套扎術時，應對準靶靜脈，并充分吸引，在手術視野完全呈紅色時再對其靜脈進行套扎。④進行套扎時盡量從患者的賁門低位開始，以螺旋式上升的方式逐條對其曲張的靜脈進行套扎，一般每條靜脈套扎1～2環即可，使其曲張的靜脈變癟。在本次的研究對象中，有1例乙肝肝硬化合并原發性肝癌的女性患者，其肝功能Child–Pugh的分級為C級，其食管靜脈曲張為重度，對其進行內鏡下套扎治療后，其在近期未發生再次出血的情況。這說明，用內鏡下套扎術對合并原發性肝癌的食管重度靜脈曲張出血的患者進行治療也具有很好的效果。

綜上所述，用內鏡下套扎術治療肝硬化食管靜脈曲張出血的效果顯著。