GnRH拮抗劑方案與GnRH-a長方案對胚胎質量的影響及IVF-ET結局的比較

王蒙娜，張云山

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津市中心婦產科醫院生殖醫學中心，天津300100）

論著

GnRH拮抗劑方案與GnRH-a長方案對胚胎質量的影響及IVF-ET結局的比較

王蒙娜1，張云山2

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津市中心婦產科醫院生殖醫學中心，天津300100）

目的：探討促性腺激素釋放激素拮抗劑（GnRH-ant）方案與促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）長方案對胚胎質量的影響及體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕結局的差別。方法：回顧性分析124例接受GnRH-ant方案和477例接受GnRH-a長方案IVF-ET治療并行新鮮周期移植的患者資料。結果：GnRH-ant方案組促性腺激素（Gn）天數和Gn用量少于GnRH-a長方案組，差異有統計學意義（P＜0.05）。GnRH-a長方案組扳機日雌二醇（E2）水平高于GnRH-ant方案組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組間扳機日卵泡數、≥14 mm卵泡數、孕酮（P）、子宮內膜厚度、獲卵數、正常受精數、正常卵裂數、優胚數和可用胚胎數之間差異無統計學意義（P＞0.05）。GnRH-ant方案組生化妊娠率及臨床妊娠率均高于GnRH-a長方案組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：GnRH-ant方案可能對胚胎質量無影響。兩組間IVF-ET結局無差異，但GnRH-ant方案Gn天數和Gn用量較少，并傾向獲得更高的生化妊娠率及臨床妊娠率。

GnRH-ant方案；GnRH-a長方案；胚胎質量；體外受精-胚胎移植

輔助生殖技術（ART）發展至今，傳統GnRH-a長方案已成為治療卵巢儲備功能正常不孕患者的經典方案。近年來，GnRH-ant方案因其具有起效快、超排時間短、促性腺激素（Gn）用量少[1]、可降低卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發生率[2]等優點已成為一個備受推崇的體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕方案，但目前仍主要應用于卵巢低反應（POR）患者。對于卵巢儲備功能正常的不孕患者，應用GnRH-ant方案助孕結局如何，一直是專家學者們爭論的問題。本研究采用回顧性分析比較GnRH-ant方案與GnRH-a長方案對胚胎質量的影響及IVF-ET結局的差別。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月-12月于天津市中心婦產科醫院生殖醫學中心接受IVF-ET GnRH-ant方案治療的患者124例和接受GnRH-a長方案治療的患者477例。納入標準：（1）不孕時間≥1年；（2）年齡≥20歲且＜35歲；（3）月經規律，具體定義為周期長度≥21 d并≤35 d；（4）行第1周期IVF助孕，且新鮮周期移植者；（5）卵巢功能正常者（獲卵＞5個）。排除標準：（1）多囊卵巢綜合征（PCOS）；（2）子宮內膜疾患；（3）輸卵管或宮腔積水；（4）子宮異常（子宮畸形、瘢痕子宮、腺肌病、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連）；（5）患者或其丈夫染色體核型異常（不包括染色體多態性）；（6）反復自然流產2次及以上者（包括生化妊娠流產）；（7）有輔助生殖禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 控制性促排卵方案 GnRH-ant方案：于月經周期第2～3天，B超及激素水平提示卵巢處于基礎狀態，給予Gn超促排卵。用藥4～5 d后，根據卵巢反應調整Gn用量，當優勢卵泡達到12～14 mm時加用拮抗劑，當兩個主導卵泡≥18 mm時，給予扳機。GnRH-a長方案：上一個月經周期的黃體中期開始每日使用GnRH-a 0.05 mg×14 d，于月經周期第2～3天，B超及激素水平提示達到降調標準后給予Gn超促排卵。用藥4～5 d后，根據卵巢反應調整Gn用量，當兩個主導卵泡≥18 mm時，給予扳機。扳機后36 h取卵，進行體外受精和培養,術后給予黃體支持。取卵后72 h行胚胎移植，繼續黃體支持。移植后14 d測定血β-HCG水平確定是否生化妊娠（標準：血β-HCG＞25 mIU/mL）。若確定妊娠，繼續黃體支持。移植后28 d經陰道B超確定是否臨床妊娠（標準：超聲可見妊娠囊）。

1.2.2 血清性激素水平測定 采用酶聯熒光法于月經周期第2～3天抽血測基礎卵泡刺激素（bFSH）、基礎黃體生成素（bLH）和基礎雌二醇（bE2）水平，并于扳機日測E2、P水平。

1.2.3 分組 接受GnRH-ant方案治療的124例不孕患者為A組，接受GnRH-a長方案治療的477例不孕患者為B組。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0軟件分析資料，數據用±s表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，規定P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、體質指數（BMI）、bFSH、bLH、bE2值之間差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 A組與B組一般情況比較Tab 1 Comparison of patients’characteristics between group A and B

2.2 兩組間IVF指標比較 A組Gn天數和Gn用量少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組生化妊娠率和臨床妊娠率較高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。B組扳機日E2水平顯著高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組扳機日卵泡數、≥14 mm卵泡數、獲卵數、正常受精數、正常卵裂數、優胚數、可用胚胎數較多，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 A組與B組IVF指標比較±s）Tab 2 Comparison of clinical outcomes of IVF between group A and B（±s）

表2 A組與B組IVF指標比較±s）Tab 2 Comparison of clinical outcomes of IVF between group A and B（±s）

組別 Gn天數/ d Gn用量/ IU 內膜厚度/mm E2/（pg/mL)扳機日P/（ng/mL）卵泡數/個≥14 mm卵泡數/個獲卵數/個正常受精數/個正常卵裂數/個優胚數/個可用胚胎數/個生化妊娠率/%臨床妊娠率/% A組 9.45±1.87 2 251.25±1 342.07 9.86±1.78 3 939.89±1 920.29 1.00±0.41 16.24±4.89 12.45±4.34 14.93±5.27 10.14±4.36 9.94±4.37 3.49±2.84 6.41±3.11 58.06 53.23 B組 10.61±2.61 2 863.70±1 673.54 9.69±1.67 5 321.80±1 971.69 0.94±0.32 17.21±4.39 13.38±3.80 15.68±4.73 10.23±4.12 10.06±4.10 4.04±3.17 7.14±3.50 53.67 48.01 P 0.041 0.037 0.325 0.000 0.083 0.056 0.061 0.126 0.820 0.757 0.079 0.055 0.381 0.301

3 討論

本研究中，接受GnRH-ant方案患者與接受GnRH-a長方案患者之間一般情況相似，具有可比性。相較于GnRH-a長方案組，GnRH-ant方案組Gn天數和Gn用量均較少，在成本效益上，GnRH-ant方案更優。GnRH-a長方案組扳機日卵泡數、≥14 mm卵泡數、獲卵數、正常受精數、正常卵裂數、優胚數以及可用胚胎數較多，但差異無統計學意義，所以兩種方案對胚胎的數量和質量影響無明顯差異。Munoz等[3]通過縮時攝影技術發現與GnRH-a長方案相比，應用GnRH-ant方案的胚胎在發育第一階段分裂更快，隨著胚胎發育，這種差異便消失了。也就是說，不同方案會影響胚胎發育動力學，但對胚胎質量的影響無差異。Vengetesh等[4]利用經陰道多普勒超聲監測卵泡周圍血流（PFV），并將PFV與卵子和胚胎質量進行綜合分析評估，得出結論：隨著PFV的增加，優胚數和總妊娠率增加，而GnRH-ant方案組PFV更豐富，相應的獲卵數、成熟卵子數和優胚數更多，所以GnRH-ant方案較GnRH-a長方案效果更好。

從分析結果可以看出，GnRH-ant方案組生化妊娠率和臨床妊娠率均高于GnRH-a長方案組，雖然在統計學上無差異。Lai等[5]分析了先后接受GnRH-ant方案與GnRH-a長方案治療的81名不孕患者發現，GnRH-ant方案獲得更高的種植率和臨床妊娠率，并可提高既往多次IVF-ET失敗患者的妊娠結局。Yang等[1]研究發現卵巢儲備功能正常行第一次IVF/胞漿內單精子注射（ICSI）助孕治療的患者，GnRH-ant方案與GnRH-a長方案之間臨床妊娠率、種植率、持續妊娠率差異雖無統計學意義，但認為GnRH-ant方案更經濟、方便且安全。

GnRH-a長方案組扳機日E2水平顯著高于GnRH-ant方案組（P＜0.05），而扳機日卵泡數、≥14 mm卵泡數和獲卵數卻無明顯差異（P＞0.05）。首先，GnRH-ant可以降低E2水平，這也是GnRH-ant方案可以降低OHSS發生率的一個原因。其次，在外源Gn誘導的非生理狀況下，E2水平過高或過低都有可能影響卵子質量從而影響獲卵數。本研究中，GnRH-a長方案組扳機日E2水平明顯升高，可能對卵子質量有不利影響，因而沒有獲得更多的獲卵數；同時，過高的E2水平可能影響子宮內膜容受性，從而影響生化妊娠率及臨床妊娠率。Chen等[6]發現，E2濃度增高會通過增加人核因子κB抑制蛋白ɑ（IκB-ɑ）的表達和抑制核因子-κB（NF-κB）的表達導致子宮內膜腺上皮細胞凋亡。更有研究認為E2＞3 069 pg/mL會增加新鮮周期的低出生體重率，而E2＜3 000 pg/mL對胎盤形成和胎兒的發育更好[7]。可見E2水平過高對IVF結局有不利影響。與本研究不同，Xing等[2]對比660個IVF/ICSI周期發現，在30歲以下不孕患者中，接受GnRH-a長方案治療患者HCG日E2水平、獲卵數、MII卵子數、優胚數和臨床妊娠率均高于接受GnRH-ant方案患者。Prasad等[8]發現，妊娠患者扳機日E2水平較未妊娠患者高。Kummer等[9]認為在獲卵數無差異的情況下，E2＞4 000 pg/mL者獲得更高的臨床妊娠率。

綜上所述，GnRH-ant方案應用于卵巢儲備功能正常人群與GnRH-a長方案相比獲卵數、正常受精數、正常卵裂數、優胚數和可用胚胎數無差異，可認為GnRH-ant方案對胚胎質量無影響，且GnRH-ant方案在不影響生化妊娠率及臨床妊娠率的情況下，減少了Gn天數和Gn用量，這就減少了患者就醫次數、減輕了患者痛苦，同時減輕了患者的經濟壓力。因此GnRH-ant方案可以作為卵巢儲備功能正常不孕患者一個優先選擇的超促排卵方案。由于本研究選取病例有限，有待日后擴大樣本量并增加分析指標或者設計前瞻性的隨機對照臨床研究，以獲得更完整而科學的結果。

[1] Yang S,Chen X,Qiao J,et al.Comparison of GnRH antagonist fixed protocol and GnRH agonists long protocol in infertile patients with normal ovarian reserve function in their first in vitro fertilizationembryo transfer cycle[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2012,47(4): 245

[2]Xing W,Lin H,Li Y,et al.Is the GnRH antagonist protocol effective at preventing OHSS for potentially high responders undergoing IVF/ ICSI[J].PLoS One,2015,10(10):e0140286

[3] Mu?oz M,Cruz M,Humaidan P,et al.The type of GnRH analogue used during controlled ovarian stimulation influences early embryo developmental kinetics:a time-lapse study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,168(2):167

[4]Vengetesh P M,Ramachandran A,Kumar P.Choosing GnRH antagonist protocol shows improved oocyte and embryo quality,coherent with the perifollicular vascularity (PFV)in assisted reproductive techniques[J].J Clin Diagn Res,2015,9(11):QC24

[5] Lai Q,Zhang H,Zhu G,et al.Comparison of the GnRH agonist and antagonist protocol on the same patients in assisted reproduction during controlled ovarian stimulation cycles[J].Int J Clin Exp Pathol, 2013,6(9):1903

[6] Chen S U,Chou C H,Chen M J,et al.Apoptotic effects of high estradiol concentrations on endometrial glandular cells[J].J Clin Endocrinol Metab,2014,99(6):E971

[7] Pereira N,Reichman D E,Goldschlag D E,et al.Impact of elevated peak serum estradiol levels during controlled ovarian hyperstimulation on the birth weight of term singletons from fresh IVF-ET cycles[J].J Assist Reprod Genet,2015,32(4):527

[8] Prasad S,Kumar Y,Singhal M,et al.Estradiol level on day 2 and day of trigger:a potential predictor of the IVF-ET success[J].J Obstet Gynaecol India,2014,64(3):202

[9] Kummer N,Benadiva C,Feinn R,et al.Factors that predict the probability of a successful clinical outcome after induction of oocyte maturation with a gonadotropin-releasing hormone agonist[J].Fertil Steril,2011,96(1):63

（2016-05-23收稿）

Effects of GnRH antagonist protocol and GnRH agonist long protocol on embryo quality and comparison of IVF-ET outcomes

WANG Meng-na1,ZHANG Yun-shan2
（1.Graduate School,Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China;2.Reproductive Medicine Center,Tianjin Central Hospital of Obstetrics and Gynecology,Tianjin 300100,China）

Objective:To explore the relationship between different stimulating protocols and embryo quality and the differences in outcomes of IVF-ET.Methods:The data of 124 IVF-ET cycles with GnRH antagonist protocols（A group）and 477 IVF-ET cycles with GnRH agonist long protocols(B group)were analyzed retrospectively.Results:The mean length of stimulation and the dose of gonadotropin in A group were significantly less than B group(P＜0.05).The serum estradiol on the trigger day in B group was significantly higher than A group(P＜0.05).The number of ovum,progesterone,the thickness of endometrium on the trigger day and the number of retrieval oocytes, normal-fertilized oocytes,normal-cleavage oocytes,high quality embryos and available embryos did not show statistical differences (P＞0.05).The biochemical pregnancy rate and clinical pregnancy rate in A group were higher than B group,but no statistical differences were found(P＞0.05).Conclusion:The GnRH antagonist protocol may not have effect on embryo quality.And the outcomes of IVF-ET between the two group are not significantly different,but the clinical pregnancy rate in GnRH antagonist protocol tends to be higher than GnRH agonist long protocol.

GnRH antagonist protocols;GnRH agonist long protocols;embryo quality;in vitro fertilization and embryo transfer

R321

A

1006-8147（2016）06-0499-03

王蒙娜（1990-），女，醫師，碩士在讀，研究方向：生殖醫學；通信作者：張云山，E-mail：tjzys@hotmail.com。