全膝關節置換治療血友病性膝關節炎11例臨床觀察

西安交通大學第二附屬醫院骨二科(西安 710004) 張 廷 徐思越 李浩鵬 賀西京 臧全金

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全膝關節置換治療血友病性膝關節炎11例臨床觀察

西安交通大學第二附屬醫院骨二科(西安 710004) 張 廷 徐思越 李浩鵬 賀西京△臧全金

目的：觀察全膝關節置換治療血友病性膝關節炎的療效，并探討圍手術期處理要點及技術特點。方法：對11 例(11 膝)血友病性關節炎患者行全膝關節置換術，其中10 例為甲型血友病，1 例為乙型血友病。于圍手術期行凝血因子替代治療，觀察比較手術前后膝關節HSS評分情況。結果：11 例(11 膝)均獲隨訪，時間6～24 個月，平均13個月。術后優6 膝，良4 膝，尚可1 膝。術前術后HSS總分及分項評分比較差異有統計學意義。結論：全膝關節置換治療血友病性關節炎能夠取得比較令人滿意的效果。

血友病性關節炎是血友病的一個重要并發癥[1-2]。在多次自發的或者創傷性的出血性滑膜炎發生后，含鐵血黃素沉積刺激以滑膜增生肥厚、過度血管化為特征的慢性滑膜炎，繼而發生關節內粘連、關節軟骨破壞、關節外肌肉攣縮，引發以關節軟骨破壞、關節畸形、攣縮為特征的繼發性關節炎。血友病性關節炎的發展可能會引起嚴重的疼痛、關節活動受限乃至導致殘疾。全膝關節置換在膝骨關節炎治療中的成功以及血友病患者圍手術期凝血因子替代治療技術的成熟，使全膝關節置換治療嚴重血友病性膝關節炎成為可能。

資料與方法

1 一般資料 選取2008 年1 月至2012 年7 月我院行全膝關節置換術的血友病性關節炎患者11 例(11 膝)，均為男性，均是初次置換手術。除1例為乙型血友病患者外，其余10例均為甲型血友病。年齡19～42 歲，平均35.2 歲。2例患者同時存在膝內翻畸形，1 例存在20°外翻畸形。術前患者存在的屈曲畸形為0°～40°，平均為(17±10)°。依據血友病性關節炎的影像學分級方法[3]，8膝達Ⅳ級，其余3膝達Ⅴ級。甲型血友病的術前血清Ⅷ因子平均濃度為2.3%，乙型血友病患者的術前Ⅸ因子濃度為2.4%。所有患者中未發現HIV陽性者，2例患者為乙肝表面抗原陽性者。

2 研究方法

2.1 評估方法：應用HSS膝關節評分系統，由疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形以及穩定性六個分項評分組成。各個分項評分相加得出總分。根據總分，分為優、良、尚可、差四個分級。術后隨訪行膝關節正側位X線檢查。

2.2 血液學評估檢查：手術當天術前補充凝血因子(Ⅷ因子或者Ⅸ因子)，使凝血因子血清濃度達100%[4]。術后定時監測凝血因子濃度變化，根據監測結果及時補充凝血因子。一般術后1周內保持凝血因子濃度達80%左右，術后1周到2周保持在60%左右，術后2周到隨后的康復期內保持在30%左右。凝血因子補充量一般根據如下公式大致推算：需補充凝血因子量=(目標濃度-當前濃度)×患者體重/2。

2.3 手術方法：常規行滑膜切除術，均未行髕骨置換。手術采用常規的膝關節前正中切口，髕旁內側入路[5]，術中行廣泛的軟組織松解，10例采用普通的PS型假體，1例由于膝外翻明顯并有骨缺損，選用限制性較高的LCCK假體。

2.4 術后處理：術后傷口加壓包扎，常規放置引流管，引流維持至術后24～48h。術后給予預防性抗生素3d。術后膝關節用支具固定于伸膝位24～48h，去除支具后鼓勵開始屈曲[6-7]。手術前后不常規應用低分子肝素等抗凝藥物，常規行雙下肢靜脈泵治療，并鼓勵患者早期行主動踝泵訓練和床上直腿抬高練習[8]。

2.5 統計學方法：記錄手術前后HSS評分及各個分項評分[9]，應用SPSS11．5 統計學軟件，行配對t檢驗分析手術前后的評分差異，P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

本組患者，單膝術中出血與術后引流量的總和平均為760ml。術后均未輸血。術后無深靜脈血栓形成。1例在術后第2天出現體溫升高，達38.8°C，傷口無紅腫滲出，無膝關節疼痛加重，血常規示中性粒細胞比率80%，經驗性應用頭孢曲松2d后，體溫恢復正常，血常規恢復正常，后期隨訪無感染征象[10]。無其余病例感染征象發現。隨訪時限為6～24 個月，平均為13 個月。術后優6 膝，良4 膝，尚可1 膝。術前術后HSS總分及各項分項評分差異有統計學意義(P<0.05)，見附表。

附表 11 膝手術前后HSS各項評分(分)

討 論

全膝關節置換是嚴重血友病性膝關節炎的一種重要治療選擇。血友病性關節炎行全膝關節置換的手術指征是有嚴重的影響日常生活的疼痛，而畸形和膝關節功能嚴重受限是相對手術指征。本組11例術前均疼痛嚴重并且其它治療方法無法緩解。

血友病性關節炎的膝關節置換并發癥發生率要高于普通患者的膝關節置換并發癥發生率。但在血友病的專科治療中心，全膝關節置換還是取得了比較令人滿意的結果的。本組術后優6 膝，良4 膝，尚可1 膝，疼痛及功能改善顯著。

對可能接受全膝關節置換術的血友病患者，術前需要行全面的查體，并對影像學信息進行詳細評估。常規膝關節置換中的解剖關系在血友病性膝關節炎患者中可能缺失、變異[11]。對于膝關節外翻和外旋畸形，通常需要從整個脛骨外緣開始行徹底的關節囊松解。髕腱攣縮者，從髕腱的股骨止點開始松解。對于骨缺損，小的缺損可以用骨水泥充填，大段的骨缺損需要用結構骨移植或者特殊的假體加強。本組中對1例膝外翻伴明顯骨缺損者，選用限制性較高的LCCK假體并植骨。

術后維持膝關節伸直狀態很重要，需要用支具固定膝關節于伸直位24～48h，去除支具后鼓勵開始屈曲。雖然可以應用持續被動運動(CPM)機，但確保獲得主動伸膝是更重要的[12]。血友病性膝關節炎術后康復時間較其他膝關節置換術后的康復時間要延長。術后康復的目標是獲得功能性的關節活動度，即從伸直0°到患者能屈曲的最大角度。屈曲的目標是超過90°。本組術后屈曲角度均超過90°。

關于圍手術期凝血因子替代治療的共識尚未形成。需要特別提出的是，圍手術期的總凝血因子需求量需要提前預估[13]，以確保凝血因子的充足保障。持續輸注凝血因子比分次輸注更節省凝血因子，更有利于維持恒定的血漿凝血因子濃度。但是持續輸注也有潛在的缺點，如室溫下因子失活、細菌污染、凝血因子與輸注泵體的材料作用后失活等。本組為避免可能的細菌污染，均采用分次輸注凝血因子。

總之，在多學科協作、術前周密計劃、術中良好的問題處理能力的保障下，血友病性關節炎的全膝關節置換治療是能夠取得比較令人滿意的結果的。

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(收稿：2016-03-02)

血友病 關節成形術，置換，膝/方法 關節炎，膝/外科學

R

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.026

△通訊作者