抗感染臨床藥師對骨科合理應用抗菌藥物的指導和干預作用

趙　培　宮凱敏　白云鳳（銀川市中醫醫院　銀川750001）

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抗感染臨床藥師對骨科合理應用抗菌藥物的指導和干預作用

趙培宮凱敏白云鳳（銀川市中醫醫院銀川750001）

摘要：目的：探索抗感染臨床藥師在骨科合理應用抗菌藥物方面的指導和干預作用。方法：對抗感染臨床藥師在骨科圍手術期、術后感染及其他需應用抗菌藥物的實踐進行分析，在骨科對患者實施藥學監護、協助醫師制定治療方案。結果：通過抗感染臨床藥師全面參與骨科應用抗菌藥物，促進了骨科應用抗菌藥物的合理性和規范性，提高了臨床治療的有效率和成功率。結論：抗感染臨床藥師可在骨科合理應用抗菌藥物上提供全方位的協助指導服務，使臨床應用抗菌藥物安全、有效。

關鍵詞：臨床藥師骨科合理應用抗菌藥物指導干預作用

近年來，國家對抗菌藥物的監管越來越嚴，相繼出臺了多個關于抗菌藥物管理的文件，例如2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》，2009年《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，2012年《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《2012年抗菌藥物飛行檢查標準》。有些醫院和醫師深感問題的嚴重性，但對如何在不違反“禁令”的情況下應用抗菌藥物感到棘手，此時臨床藥師對合理應用抗菌藥物的指導和干預作用凸顯出來。本文就抗感染臨床藥師在骨科抗菌藥物應用中的作用進行闡述分析。

1　抗感染臨床藥師在骨科圍手術期應用抗菌藥物中的作用

骨科的手術切口絕大多數是Ⅰ類清潔切口。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，僅在特殊情況下考慮預防用藥，包括手術范圍大、時間長或手術涉及重要臟器；有異物植入的手術或患者有感染高危因素，如高齡、免疫功能低下、糖尿病、營養不良等[1]。預防性應用抗菌藥物的目標是為手術時間窗內提供血和組織中有效的抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術造成的高危污染期，保證手術部位的血液和組織液有強大的殺菌活性，把造成污染的細菌殺滅于立足未穩之際[2]。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》主要預防金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌感染，可選藥物為頭孢唑啉、頭孢拉定或頭孢呋辛。有些醫師雖按規定使用，但是認為一代頭孢不足以控制切口感染，藥師通過查閱相關文獻，向醫師詳細介紹，消除其顧慮。頭孢唑啉屬于第一代頭孢菌素，對金黃色葡萄球菌產生的β－內酰胺酶的穩定性優于第二、三代頭孢菌素，對青霉素敏感或耐藥的金黃色葡萄球菌抗菌作用強于第二、三代頭孢菌素；而且頭孢唑啉價格低廉，從藥物經濟學的角度來說也非常適宜；另外頭孢唑啉半衰期為2h，藥動學具有明顯優勢[3]。因此骨科手術預防用藥，應首選頭孢唑啉，還可選頭孢拉定或頭孢呋辛。藥師應注意監測有無用藥起點過高、是否符合圍術期用藥要求，醫囑超過圍手術期用藥時限時，及時提醒醫師停藥。

2　抗感染臨床藥師在骨科術后感染病例中的作用

2.1抗感染臨床藥師指導骨科術后傷口感染合理應用抗菌藥物：骨折內固定術后感染是骨科經常遇到的一個難題，常導致患者骨折及創口遷延不愈，有的發展為慢性骨髓炎，嚴重者甚至需要截肢[4]。藥師應相當熟悉《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》等文件，并對骨折術后感染的類型及常見病原菌十分清楚。例如某患者右髕骨開放粉碎骨折術后3個月發生感染，行清創手術，術中取深部膿性分泌物培養，結果為陰溝腸桿菌，醫師根據藥敏結果選擇乳酸環丙沙星，用法用量為0.2g ivgtt q12h，治療5d后效果不佳，患者傷口處皮溫高，仍有黃色膿性分泌物滲出。藥師進行藥學查房后注意到，患者傷口感染治療效果不佳可能與乳酸環丙沙星的用藥劑量不足有關。氟喹諾酮類是濃度依賴性抗菌藥物，其殺菌作用和毒副作用都呈濃度依賴性，目前，國內外對于日劑量單次給藥的應用爭議較大，FDA通過左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星可采用日劑量單次給藥，環丙沙星也在申請批準中，國內的藥品說明書有的做了適當修改。藥師向醫師說明情況后建議將乳酸環丙沙星的用法用量調整為0.6g ivgttqd，醫師接受建議。治療8d后患者血象正常，傷口處疼痛明顯減輕，皮溫正常，無膿性分泌液滲出，給予出院。此案例說明藥師不僅要對病原菌敏感的常用抗菌藥物熟悉，還要及時了解抗菌藥物應用的進展，將這些治療方案反饋給醫師應用到臨床。

2.2抗感染臨床藥師指導骨科術后合并其他部位感染合理應用抗菌藥物：骨科術后患者因免疫力低下、臥床時間長、胃管置入，特別是老年病例臟器功能減退，大多患有慢性肺部疾病，肺功能減退，導致具有清除痰液作用的深吸氣和咳嗽能力減弱，易使痰液淤積，引起肺部感染。近年發現骨科手術后肺部感染和內科肺炎有所不同，80%以上為革蘭陰性細菌所致，且常為多種陰性桿菌的混合感染，稱為陰性桿菌肺炎。藥師建議醫師考慮選用一些覆蓋率高，即廣譜、殺菌活性強、耐藥較少的抗菌藥，即同時控制外科感染最常見的G-腸道桿菌、銅綠假單胞菌和G+球菌。根據近年多項調查，它們按名次排列為:亞胺培能、阿米卡星、頭孢他啶、環丙沙星和第三代頭孢菌素。另外藥師除了在應用抗菌藥物方面協助醫師，還為患者作一些指導盡量避免術后肺部感染，如囑咐患者家屬待患者麻醉完全清醒后即開始深吸氣訓練，并作有效咳嗽，同時教會患者或其家屬雙手保護患者切口以減輕咳嗽引起的疼痛。深吸氣時吸入氣量越大效果越好，表淺無力的咳嗽不僅徒勞，而且會增加患者的痛苦[5]。通過藥師對醫師和患者的“雙向效應”，使骨科患者術后肺部感染的發生率大大下降。

導尿管相關尿路感染也是骨科術后較為常見的并發癥，主要病原菌是大腸埃希菌（70%～95%）、腐生葡萄球菌（5%～19%），偶見奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、假單胞菌屬、粘質沙雷菌及腸球菌屬等。藥師應建議在給予患者抗菌藥物前留取中段尿送細菌培養，因為治療前的中段尿標本的培養是診斷泌尿系感染最可靠的指標。用藥后，藥師還要對患者尿路感染的癥狀及治療情況進行評估，以及時提醒醫師停用或延遲抗菌藥物的使用，如：癥狀很快消失的，需治療5～7d；癥狀較重的，需治療10～14d。

3　抗感染臨床藥師在骨科其他方面應用抗菌藥物中的作用

對于術前診斷為感染性疾病，如化膿性關節炎、骨髓炎等病例，藥師除了對《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》中骨和關節感染部分以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》中關于骨和關節感染部分特別熟悉，還要了解其他方面的治療指南，例如《萬古霉素臨床應用中國專家共識》中提到萬古霉素在骨和關節感染中的應用，還有近期出版的《ABX指南——感染性疾病的診斷與治療》和《熱病——抗微生物治療指南》中關于骨和關節感染的國外研究及治療策略，并根據患者的具體情況，提出合理可行的治療方案，與醫師交流為患者共同制定個體化給藥方案，并定期評價患者用藥后的效果，以及時調整用藥方案。例如某患兒71d，因急性骨髓炎，使用萬古霉素3d，考慮萬古霉素的耳腎毒性對患兒的影響，停止用藥，改為青霉素鈉。藥師認為青霉素不易透入骨組織，在骨組織中很難達到有效治療濃度，對骨髓炎癥的療效差，在青霉素鈉的說明書中，適應癥里也沒有提到治療急性骨髓炎。此外根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，急性骨髓炎最常見的病原菌為金葡菌，患兒膿液培養的結果也為金黃色葡萄球菌，經驗治療應選用針對金葡菌的抗菌藥物，而醫師選用青霉素主要為鏈球菌感染的首選藥物，沒有根據病原學結果選用抗菌藥物，故藥師建議醫師更換為頭孢唑啉、頭孢呋辛或克林霉素，醫師聽取了藥師建議，及時更換了藥品。

抗感染臨床藥師在骨科應用抗菌藥物方面發揮著相當重要的作用，一方面要對骨科應用抗菌藥物的效果及合理性進行指導和干預，另一方面要對患者用藥后發生的不良反應實時監測，特別是應用抗菌藥物后發生的異常反應，及時向護士和患者了解不良反應發生的過程，從藥物的相互作用、劑型、給藥途徑等方面分析可能的原因，并與醫師溝通為患者調整治療方案。

總之抗感染臨床藥師可參與到骨科應用抗菌藥物的各個方面發揮指導與干預作用，對骨科提高醫療質量、減少和防止藥源性疾病及藥療事故、合理使用抗菌藥物來說是不可或缺的。

參考文獻

[1]《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）Ⅱ——預防手術部位感染[J].中華外科雜志，2003，41（7）.

[2]史天陸，姜玲，等.臨床藥師在普外科圍手術期預防用抗菌藥物中的作用探討[J].中國新藥雜志，2012，21（7）：814-818.

[3]廖彩霞，駱松梅，等.臨床藥師干預骨科圍術期不合理用藥的效果評價[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（18）：4109-4111.

[4]劉滔滔，萬瑞融，等.臨床藥師參與55例四肢骨折內固定術后感染的藥物治療回顧與分析[J].中國藥房，2012，23（34）：3255-3257.

[5]張長生，王霞.骨科手術后肺部感染相關問題探討[J].中國社區醫師，2010，12（16）：83.

中圖分類號：R969.3

文獻標識碼：B

文章編號：1672-8351（2016）01-0136-02