骨瓣開顱和鉆孔置管治療基底節(jié)區(qū)出血效果的比較

彭 鋼　年福甲　李云濤　劉元標(biāo)　邵 陽(yáng)

1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210011；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，江蘇南京 210011

骨瓣開顱和鉆孔置管治療基底節(jié)區(qū)出血效果的比較

彭 鋼1年福甲1李云濤2劉元標(biāo)2邵 陽(yáng)2

1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210011；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心，江蘇南京 210011

目的 比較骨瓣開顱和鉆孔置管兩種術(shù)式對(duì)基底節(jié)區(qū)出血的治療效果。 方法 選取2013年1月～2015年12月期間筆者所在科室收治的、符合入選條件的高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者40例，根據(jù)手術(shù)方式的不同，隨機(jī)分配，交替進(jìn)入2個(gè)研究組：骨瓣開顱組（20例）和鉆孔置管組（20例）。除手術(shù)方式不同外，其余相應(yīng)治療方案均相同，在神經(jīng)外科治療3周后轉(zhuǎn)入神經(jīng)康復(fù)中心接受正規(guī)的康復(fù)治療1療程。記錄兩組患者生存率、并發(fā)癥出現(xiàn)情況以及對(duì)側(cè)肢體肌力恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論。 結(jié)果骨瓣開顱組較鉆孔置管組生存率明顯提高（P＜0.05）；圍手術(shù)期顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯下降（P＜0.05）；遠(yuǎn)期對(duì)側(cè)肢體肌力恢復(fù)情況明顯提高（P＜0.05）。 結(jié)論 在基底節(jié)區(qū)出血手術(shù)治療中骨瓣開顱效果優(yōu)于鉆孔置管 。

基底節(jié)區(qū)出血；骨瓣開顱；鉆孔置管；治療效果

高血壓性基底節(jié)區(qū)出血是神經(jīng)外科臨床工作中所接觸到的常見病，致死率和致殘率均較高，筆者在近幾年臨床工作中的觀察發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人民健康，是神經(jīng)內(nèi)外科領(lǐng)域亟待深入研究的一大類疾病。目前對(duì)于這一疾病的手術(shù)方式不同學(xué)者有不同觀點(diǎn)，那種術(shù)式效果最好尚存在爭(zhēng)議，但應(yīng)用最廣的術(shù)式是骨瓣開顱術(shù)和鉆孔置管術(shù)兩種[1]。筆者在臨床工作中有目的選取符合一定入選條件的患者，對(duì)這兩種術(shù)式的效果進(jìn)行了相應(yīng)的研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～ 2015年12月期間筆者所在科室收治的符合入選條件的高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40～60歲之間（50.0±3.5）歲，男女不限；所有患者發(fā)病前無肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；患者基底節(jié)區(qū)出血量均在40mL左右、均接受手術(shù)治療（骨瓣開顱術(shù)或鉆孔置管術(shù)）；患者術(shù)后均無長(zhǎng)期昏迷及嚴(yán)重并發(fā)癥，均可接受指令性訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥者；未能堅(jiān)持正規(guī)康復(fù)治療者。僅根據(jù)接受手術(shù)方式的不同，將上述患者隨機(jī)分配，交替進(jìn)入2個(gè)研究組：骨瓣開顱組：20例：男13例、女7例，年齡（54.1±2.1）歲，出血量（42±5）mL；鉆孔置管組：20例：男11例、女9例，年齡（56.0±2.4）歲，出血量（45±5）mL。兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。具體資料詳見表1。

表1　骨瓣開顱組與鉆孔置管組間臨床特征比較

1.2方法

每位患者術(shù)前均向家屬詳細(xì)交代兩種術(shù)式的具體情況，根據(jù)患者家屬的選擇決定采用哪種術(shù)式，根據(jù)最終接受術(shù)式的情況將患者隨機(jī)進(jìn)入以下2個(gè)研究組（上述研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)同意）。

骨瓣開顱組：全部行標(biāo)準(zhǔn)額顳頂部骨瓣開顱，顳上回前部皮層入路清除血腫，并去骨瓣減壓。

鉆孔置管組：均選擇血腫最近點(diǎn)鉆孔，穿刺血腫腔置入引流管，除引流一定的血量外，術(shù)后定期注入尿激酶，每次6000IU，溶解在3 ～ 5mL生理鹽水中，每12 ～ 24小時(shí)重復(fù)1次，持續(xù)5 ～ 7d。

兩組患者除上述手術(shù)方式不同外，其余相應(yīng)治療方案均相同，在神經(jīng)外科治療3周后轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院的神經(jīng)康復(fù)中心接受正規(guī)的康復(fù)治療1療程，出院后接受完整隨訪。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者生存率、并發(fā)癥出現(xiàn)情況以及對(duì)側(cè)肢體肌力恢復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以標(biāo)示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1生存率

術(shù)后半年兩組患者生存率存在顯著性差異，骨瓣開顱組優(yōu)于鉆孔置管組。兩組的比較見表2。

2.2并發(fā)癥的比較

圍手術(shù)期兩組并發(fā)癥出現(xiàn)情況：顱內(nèi)感染發(fā)生率骨瓣開顱組較置管引流組明顯降低；而癲癇和消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，兩組之間沒有明顯區(qū)別。具體并發(fā)癥出現(xiàn)情況詳見表3。

表2　兩組患者生存率的比較

表3　兩組患者生存率的比較

2.3對(duì)側(cè)肢體肌力恢復(fù)情況

患者術(shù)前、術(shù)后開始康復(fù)治療時(shí)及康復(fù)治療半年時(shí)由專門評(píng)估師（雙盲）采用簡(jiǎn)式Fugl—Meyer評(píng)定法（神經(jīng)康復(fù)學(xué)中最常用的一種評(píng)定方法，得分越高說明肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好）對(duì)患者上、下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，分析比較，得出結(jié)論。

從結(jié)果來看手術(shù)后、康復(fù)治療開始前（即短期情況），兩組患者對(duì)側(cè)上、下肢功能障礙情況均未能緩解，兩組之間亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而在手術(shù)半年后（長(zhǎng)期情況），骨瓣開顱組患者癱瘓側(cè)上、下肢肌力恢復(fù)情況明顯好于較鉆孔置管組，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。具體情況詳見表4 ～ 5。

表4　兩組上肢肌力恢復(fù)情況的比較，F(xiàn)ugl-Meyer法得分，分）

表4　兩組上肢肌力恢復(fù)情況的比較，F(xiàn)ugl-Meyer法得分，分）

組別　n　　手術(shù)前　　手術(shù)后康復(fù)治療前　　手術(shù)后半年骨瓣開顱組　20　14.40±2.40　16.25± 2.60　 39.20±3.85*鉆孔置管組　20　14.08± 2.51　14.96±3.17　29.05±4.51 t 0.412　1.407　31.684 P 0.382　0.347　0.021

3　討論

高血壓性基底節(jié)區(qū)出血是臨床多發(fā)病，在神經(jīng)外科臨床工作中所接觸到的此類患者都是出血量較大、需要手術(shù)治療的類型，致死率和致殘率均較高。目前應(yīng)用最廣的術(shù)式是骨瓣開顱術(shù)和鉆孔置管術(shù)兩種，這兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)：骨瓣開顱術(shù)血腫清除徹底，減壓效果良好，但手術(shù)難度相對(duì)較高，腦組織損傷相對(duì)較大，且后期需要修補(bǔ)顱骨；而鉆

表5　兩組下肢肌力恢復(fù)情況的比較，F(xiàn)ugl-Meyer法得分，分）

表5　兩組下肢肌力恢復(fù)情況的比較，F(xiàn)ugl-Meyer法得分，分）

注：在手術(shù)前及手術(shù)后康復(fù)治療開始前，兩組患者對(duì)側(cè)上、下肢功能障礙情況未能緩解（t=3.126，P=0.507；t=4.763，P=0.632），兩組之間亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；而在手術(shù)半年后兩組患者肌力恢復(fù)較前均有改善（t=2.526，P=0.037；t=1.567，P=0.021），骨瓣開顱組患者癱瘓側(cè)上、下肢肌力恢復(fù)情況明顯好于鉆孔置管組，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）孔血腫腔置管置管的優(yōu)勢(shì)是損傷小，不需要二次手術(shù)，但是減壓效果不佳，因置管時(shí)間較長(zhǎng)，感染發(fā)生率高[2]。

組別　n　　手術(shù)前　　手術(shù)后康復(fù)治療前　手術(shù)后半年骨瓣開顱組　20　13.26±4.11　15.61±4.26　 27.85±5.01*鉆孔置管組　20　12.10±3.10　14.28±2.58　21.55±4.70 t 1.008　1.194　4.101 P 0.560　0.102　0.012

從本次研究來看，骨瓣開顱術(shù)患者較鉆孔置管術(shù)患者生存率明顯提高；圍手術(shù)期顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯降低；遠(yuǎn)期對(duì)側(cè)肢體肌力恢復(fù)情況顯著提高，對(duì)于后期患者生活質(zhì)量的提高具有積極意義。國(guó)內(nèi)其他學(xué)者也有相似報(bào)道[3-4]。在高血壓腦出血治療過程中，顱內(nèi)壓的控制最為關(guān)鍵，骨瓣開顱血腫清除術(shù)后，減壓窗會(huì)有短暫的塌陷，但術(shù)后2～3d左右，隨著腦水腫高峰期的到來，減壓窗張力會(huì)明顯增高，采用顱內(nèi)壓檢測(cè)也明顯觀察到這一點(diǎn)[5]，此時(shí)去大骨瓣減壓的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)的尤為明顯[6]。鉆孔血腫腔置管術(shù)雖然能通過置管引流一定量的血腫來減輕顱內(nèi)壓，但對(duì)于腦水腫的減壓效果不理想，而且血腫腔注射尿激酶會(huì)引起顱壓的一過性增高，在腦水腫的高峰期還是存在一定的風(fēng)險(xiǎn)的。而且由于顱內(nèi)壓消退較慢，對(duì)周圍腦組織壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，后期神經(jīng)功能恢復(fù)不佳[7]。表現(xiàn)在對(duì)側(cè)肢體肌力恢復(fù)情況比較慢，功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，本研究中長(zhǎng)期（半年后）骨瓣開顱組患者癱瘓側(cè)上、下肢肌力恢復(fù)情況明顯好于較鉆孔置管組，原因正是基于此。此外，置管時(shí)間長(zhǎng)致顱內(nèi)感染發(fā)生概率高，血腫腔置管管一般不能停留7d以上，同時(shí)應(yīng)保持置管管的無菌，操作換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，尤其在向血腫腔內(nèi)注射尿激酶時(shí)更應(yīng)如此[8]。即便如此，本次研究置管引流組的顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯高于骨瓣開顱組，說明顱內(nèi)感染是置管引流組的一大問題。至于腦出血后另外兩大并發(fā)癥：癲癇及消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，兩組之間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

有觀點(diǎn)認(rèn)為骨瓣開顱術(shù)對(duì)腦組織破壞較大[9-10]，但筆者認(rèn)為只要是手術(shù)技巧掌握良好，術(shù)中操作輕柔，對(duì)腦組織的破壞是可控制的，有關(guān)這一點(diǎn)，其他學(xué)者也有報(bào)道[11-12]。對(duì)于骨瓣開顱血腫清除術(shù)筆者也有個(gè)人體會(huì)：雖然這一手術(shù)是一個(gè)常見的術(shù)式，但是個(gè)人認(rèn)為有下列幾點(diǎn)需要注意：（1）手術(shù)入路問題，很多學(xué)者喜歡開顳部馬蹄形瓣，但不如額顳頂部大骨瓣（標(biāo)準(zhǔn)“麥當(dāng)勞”瓣，手術(shù)切口前方位于發(fā)際內(nèi)接近中線，后方繞過頂結(jié)節(jié)，向下延伸達(dá)中顱窩底；顳部顱骨要盡量低咬除，以達(dá)到充分減壓的效果；硬腦膜減張要充分）更可控，而且對(duì)于減壓效果更確切，其他學(xué)者也有相似觀點(diǎn)[13]。（2）皮層切口問題，有學(xué)者建議經(jīng)側(cè)裂入路在顯微鏡下操作[14]，但筆者認(rèn)為由于此類手術(shù)均是急診手術(shù)，需要盡快清除血腫減壓，不適合使用顯微鏡慢慢操作，故經(jīng)側(cè)裂入路不建議采用，筆者統(tǒng)一采用顳上回中部偏下方入路，皮層切口長(zhǎng)約2cm，在直視下垂直分離即可到達(dá)血腫腔，在此過程中會(huì)碰到比較粗大的側(cè)裂血管分支，應(yīng)注意保護(hù)，切勿盲目電凝，一般輕輕牽拉即可，注意使用腦棉片進(jìn)行保護(hù)。進(jìn)入血腫腔后要嚴(yán)格控制吸引器的力度，輕柔緩慢吸引，使周圍腦組織緩慢塌陷，在此過程中不要沒目的的電凝腦組織，只有對(duì)那些明確的出血點(diǎn)予以電凝，且電凝切勿過大，對(duì)于與周圍腦組織粘連比較緊的附壁血凝塊不需要全部清除以防出血，對(duì)于靠近丘腦側(cè)血腫清除不必太深，只需將活動(dòng)性出血控制即可。

綜上，對(duì)于高血壓性基底節(jié)出血，還是建議采用骨瓣開顱血腫清除術(shù)比較確實(shí)可靠。至于鉆孔血腫腔置管術(shù)對(duì)于一些手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不是很足的醫(yī)生，或患者一般情況較差不能耐受大手術(shù)；或者患者家屬不接受骨瓣開顱血腫清除時(shí)再考慮采用，但可以改進(jìn)穿刺置管的裝置[15]。

[1]周良輔. 現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：799-800.

[2]馬舒貝，吉訓(xùn)明，羅玉敏.腦出血的研究進(jìn)展和治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)腦血管病雜志，2015，5（12）： 272-276.

[3]陶英群，薛洪利，王涵偉，等.額顳部大骨瓣開顱側(cè)裂人路治療合并腦疝的高血壓腦基底節(jié)出血臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009（1）： 10-12.

[4]許進(jìn)昌.微創(chuàng)與開顱手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的療效比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2010（21）：37-38.

[5]Liu Z, Chen Q, Tian D,et al.Clinical significance of dynamic monitoring by transcranial doppler ultrasound and intracranial pressure monitor after surgery ofhypertensive intracerebral hemorrhage[J].Int J Clin Exp Med, 2015，8（7）：11456-11462.

[6]Ng I, Yap E, Lim J. Changes in cerebral hemodynamics and cerebral oxygenation during surgical evacuation for hypertensive intracerebral putaminal hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl，2005，95：97-101.

[7]Wang T, Guan Y, Du J, et al. Factors affecting the evacuation rate of intracerebral hemorrhage in basal gang lia treated by minimally invasive craniopuncture[J]. Clin Neurol Neurosurg，2015，134：104-109.

[8]Sun H, Liu H, Li D,et al. An effective treatment for cerebral hemorrhage: minimally invasive craniopuncture combined with urokinase infusion therapy[J].Neurol Res，2010，32（4）：371.

[9]張巖睿，常劍，齊欣,等.微創(chuàng)穿刺與小骨窗開顱治療高血壓腦出血療效評(píng)價(jià)[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，35（1）：71-74.

[10]裴明，孫捷，錐顱引流術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的療效對(duì)比[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015 ，53（16 ）：30-32.

[11]Chen CH, Lee HC, Chuang HC,et al. Transsylviantransinsular approach for the removal of basal ganglia hemorrhage under a Modified IntracerebralHemorrhage sc ore[J], J Craniofac Surg, 2013，24（4）：1388-1392 .

[12]Wang X, Liang H, Xu M,et al. Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras，2013，28（2）：112-118.

[13]陶英群，薛洪利，王涵偉,等.額顳部大骨瓣開顱側(cè)裂人路治療合并腦疝的高血壓腦基底節(jié)出血臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（1）：10-12.

[14]周章明，熊家慶，邵義敏.高血壓基底節(jié)出血的顯微外科手術(shù)治療觀察[J].中華老年心腦血管病雜志，2011，13（11）：1013-1015.

[15]Wei JJ, Liu HF, Chai S, et al. A fast cranial drilling technique in treating severe intracranial hemorrhage[J].Surg Neurol Int，2015，7（6）：159.

Effect comparison of craniotomy and puncture catheter in treatment of basal ganglia hemorrhage

PENG Gang1NIAN Fujia1LI Yuntao2LIU Yuanbiao2SHAO Yang2
1. Department of Neurosurgery, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210011, China; 2. Nerve Rehabilitation Center, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210011, China

Objective To compare the clinical effect of craniotomy and puncture catheter in treatment of basal ganglia hemorrhage. Methods 40 cases of patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage cured in our department and meeting the inclusion conditions from January 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into bone flap craniotomy group and puncture catheter group with 20 cases in each according to the operation mode. In addition to different surgical methods, the rest of the corresponding treatment options were the same. After 3 weeks of treatment, the nerve rehabilitation center was transferred to the nerve rehabilitation center for 1 courses of treatment. The survival rate, complications and the recovery of muscle strength on the side of the side of the two groups were recorded, and statistical analysis drew the conclusion. Results The survival rate of the bone flap craniotomy group was significantly higher than that of the drill pipe group (P＜ 0.05). During the perioperative period, the incidence of intracranial infection was significantly decreased (P＜0.05). The long-term recovery of muscle strength was significantly improved (P＜0.05). Conclusion For surgical treatment of hemorrhage in the basal ganglia region, the effect of craniotomy is better than that of puncture catheter.

Basal ganglia hemorrhage; Craniotomy; Puncture catheter; Clinical effect

R743.34

A

2095-0616（2016）18-21-04

（2016-07-10）