肝臟惡性上皮樣血管內皮瘤超聲表現

常 瑩　楊敬春　符 穎

首都醫科大學宣武醫院超聲診斷科，北京 100053

肝臟惡性上皮樣血管內皮瘤超聲表現

常 瑩楊敬春▲符 穎

首都醫科大學宣武醫院超聲診斷科，北京 100053

目的 分析肝上皮樣血管內皮瘤（HEHE）的臨床資料及影像學特點。 方法 報道首都醫科大學宣武醫院1例HEHE患者，回顧性分析其臨床及影像學資料，并結合文獻進行分析。 結果 HEHE為肝臟罕見原發性血管性腫瘤，臨床癥狀缺乏特異性。超聲表現為散在類圓形高回聲，形態規則，邊界清晰，該例患者同時伴有雙下肺多發結節影，臨床確診主要依據病理學診斷，HE染色中可見上皮樣血管內皮細胞。 結論HEHE是一種少見的低度惡性腫瘤，易誤診，影像學結合臨床特點有助于提示其診斷，病理及免疫組化是其診斷金標準。

肝臟；上皮樣血管內皮細胞瘤；超聲檢查

肝上皮樣血管內皮瘤（HEHE）是近年來逐漸被認識的少見腫瘤，其生物學行為介于良性血管瘤和惡性血管肉瘤之間，影像學檢查缺乏獨特的特異性，容易被漏診及誤診，目前國內外多為個案報道，少有大樣本病例的文獻報道，該文對首都醫科大學宣武醫院診斷一例HEHE患者進行回顧性分析研究。

1　資料與方法

1.1一般資料

患者，男性，49歲，主因：“胸悶、腹脹2月余，咳嗽4d，痰中帶血2d”入院，入院查體：神清，精神可，貧血貌，甲床蒼白，呼吸運動一致，雙肺未聞及明顯的干濕啰音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，入院常規行超聲示（圖A，B）：肝右葉兩個中等回聲，血管瘤可能，較大者大小約2.2cm×2.1cm，腹腔未見明顯游離液，胸腔積液。兩月前曾因心包大量積液行心包穿刺引流。入院后突發腹痛，伴呼吸困難，心率增快，血壓下降，急行腹部超聲示（圖C）：肝內占位較前增多、增大且占位性病變回聲不均勻，伴腹腔積液。行腹穿抽出血性腹腔積液。同時行胸部及腹部CT（圖E～G）：兩肺多發結節影較前增多、增大，肝臟多發占位及腹腔出血。結合各項實驗室檢查及病理檢查考慮：惡性上皮樣血管內皮瘤。

1.2檢查方法

超聲檢查時常規空腹6～8h以上。使用飛利浦IU-22超聲檢查儀，探頭頻率5～2MHZ，多切面多角度掃查肝臟，并記錄異常影像及描述病灶特點。

2　結果

2.1超聲表現

多發性HEHE表現為肝實質內大小不等的高回聲（較兩月前腹部超聲表現高回聲明顯增多及增大，圖A～C），邊界尚清晰，伴有雙肺多發結節灶（胸部CT表現圖G，H）；術前診斷為肝臟血管瘤。

2.2組織病理學特點

病理結果顯示腫瘤大體為灰白色結節樣腫塊，質地中等局部可成魚肉狀。顯微鏡下HE染色顯示以呈條索狀或片狀排列的小圓形或梭形上皮樣腫瘤細胞為典型特點，部分瘤細胞內可見空泡、紅細胞等，提示其血管源性可能，可見異型性腫瘤細胞，常伴有高侵襲性生長特性及高度核分裂活性，瘤細胞向周圍肝竇浸潤性生長。

3　討論

肝上皮樣血管內皮瘤（HEHE）是一種罕見的、起源于血管的腫瘤，又叫中間性的內皮源性軟組織血管腫瘤，發病率不足1/100萬[1]，近年來被逐漸認識，它是Weiss等[2]于1982年首次命名的低度惡性血管源性腫瘤，其生物學行為介于良性血管瘤和惡性血管肉瘤之間。其多發生于淺表或深部軟組織，亦可見于實質性器官如肺、肝、骨和腦及空腔性器官小腸等[3]，約50%伴有多個器官的累及[4]，且以肺和肝臟同時受累者多見[5]。本病例即發生在肝和肺。Ishak等[6]首次報道了32例原發于肝臟的HEHE。隨后國內外相繼有報道，但均為個案報道，無大宗病例研究報道，仍然較少[7]。

HEHE臨床特征為多見于成人，以中年女性為主，國外病例報道男女比例為1∶1.6，平均年齡為47歲[8]，國內孫淑杰等[9]報道38例HEHE患者男女發病比例為1∶2.3。其發病原因尚不明確，推測可能與口服避孕藥、孕激素失調、病毒性肝炎、原發性膽汁性肝硬化、酗酒、石棉、長期吸入和接觸氯乙烯、有關[10]。臨床癥狀表現復雜多樣，缺乏特異性，多表現為慢性臨床過程，部分患者表現為腰背部疼痛、腹痛等癥狀，部分患者可伴肺、大網膜、淋巴結等肝外侵犯，以伴發肺部病變最多見，個別患者可因腫瘤結節破裂導致急腹癥[11]。室檢查亦無明顯特點，部分患者可伴有轉氨酶的升高[12]。

超聲、CT 和磁共振成像（MRI）檢查表現亦無特征性表現[13]。上皮樣血管內皮瘤多為單發，但在肝、頭等部位常表現為多發性占位性病變，并且多位于血管內，主要多見于靜脈系統。本例病例超聲早期表現為肝內中等回聲性占位，疑似血管瘤性病變，超聲特征完全符合血管瘤改變（圖A，B），患者突發腹痛，伴呼吸困難，心率增快，血壓下降，超聲及CT提示為腹腔出血，肝臟內多發占位性病變，較前增多增大，影像學改變均為進行性發展變化過程，可以捕捉到占位性病灶呈出血性改變，病灶增多增大（圖C），腹腔內出血，影像學記錄這一變化過程臨床比較罕見，并且該病患者發生肝內出血病變時肺內結節樣病變也出現了同樣增多增大表現，表明多臟器出現出血性改變，該病非典型的臨床表現以及缺乏特異性的實驗室檢查手段和影像學表現導致對其認識不足，較難被發現，常有診斷不清或未穿刺到腫瘤實質而造成誤診的病例，大約60% ～80%的患者初診被誤診[14]。

病理學診斷成為診斷該病的金標準（圖D），HEHE大體標本多為多灶性結節樣改變，呈灰白或灰褐色，質地中等，極少數可伴發血管瘤及增生結節，亦可合并肝癌[15]。鏡下表現為有大量升高的非典型細胞及多核細胞，多核細胞多鑲嵌在硬化的基質內。鏡下可看到細胞內血管腔，即胞漿內空泡，腔內可見紅細胞，均分布在原有的血管腔隙生長[16]。腫瘤細胞包括上皮樣細胞及樹突狀細胞。上皮樣細胞表現為圓形或卵圓形，核空泡，有核仁，樹突狀細胞表現為梭形或星形，含多個指狀突起。這些細胞的異型性不大，核分裂相少見，間質可出現玻璃樣變及粘液樣變。

鑒別診斷：HEHE是源于血管上皮性細胞的惡性腫瘤，因此需和上皮性惡性腫瘤和肝臟多發占位性病變鑒別。上皮性惡性腫瘤包括：血管肉瘤（PHA）、嬰兒型血管內皮瘤（IHE）和惡性血管外皮瘤（MHP）。肝臟多發占位主要與肝癌、肝轉移瘤、肝血管瘤等相鑒別。臨床癥狀、實驗室檢查及影像學鑒別較為困難，主要依靠病理學鑒別診斷。HEHE細胞異型性相對較低，PHA主要特征為梭形瘤細胞形成不成熟血管樣腔隙，突向管腔，形成微乳頭結構。肝IHE分為兩種病理類型：I型最常見，約占80%，腫瘤組織由大小不等的血管構成，管腔內壁可見腫脹增生的血管內皮細胞，有轉變為Ⅱ型血管肉瘤的風險； Ⅱ型本質上為血管肉瘤，腫瘤體積通常巨大，常伴發出血、壞死及遠處器官的轉移，主要表現為血管內皮細胞明顯增生，部分可形成乳頭樣結構，核異型顯著。肝MHP生物學行為一般生長較緩慢，高度惡性者瘤細胞豐富，核異型明顯，以淋巴結轉移多見。病理主要表現為由毛細血管及周圍外皮細胞構成，嗜銀染色顯示血管內皮細胞輪廓正常，外皮細胞均在毛細血管嗜銀膜之外，瘤細胞不同程度的核異型。 原發性肝癌多為單發，腫瘤細胞可見印戒樣細胞，細胞異型性和核分裂象多見，血管內皮標記物常呈陰性。肝轉移瘤多以消化道腫瘤等上皮來源性腫瘤多見，HEHE多發且患者年齡偏大已被誤診為轉移瘤，影像學表現具有特征性表現，超聲表現為牛眼征，CT表現為環形強化，實驗室檢查常伴有腫瘤AFP、CAl99、CEA等腫瘤標記物的升高。肝血管瘤是肝內常見的良性腫瘤，臨床癥狀缺乏特異性， CT增強表現為動脈早期病變密度高于正常肝實質，門脈期及延遲期造影劑向病變內部填充至均勻性增強，本病例早期未做增強CT，超聲圖像完全類似于血管瘤表現，因此該病與HEHE早期極易混淆。

HEHE治療：建議手術治療，預后相對較好，本病發生局部與遠處轉移率為20%～21%，復發率為10%～12%，同時累及肝和肺的多發性病變預后較差，因此對于該病的早期診斷與治療是關鍵，本文介紹1例HEHE超聲特征性表現及改變來提高大家對該病的認識。

圖A，B　肝內散在中等回聲病變，最大約2.2cm×2.1cm。圖C 肝內中強回聲較前明顯變大，大小約4.9cm×2.7cm。圖D HEHE（HE×400），條索狀排列的小圓梭形上皮樣細胞，胞漿含空泡狀結構，內含紅細胞，部分細胞有異型性

圖E，F　增強CT顯示：肝內散在多發低密度影，未見明顯強化。圖H，I顯示雙肺多發結節影

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Ultrasonographic manifestation of malignant epithelioid hemangioendothelioma in liver

CHANG YingYANG JingchunFU Ying
Department of Ultrasound, Xuanwu Hospital,Capital Medical University, Beijing 100053, China

Objective To expore the clinical characteristics and imaging features of hepatic epithelioid hemangioendothelioma (HEHE). Methods The clinical and imaging characteristics of one patients with HEHE in Xuanwu Hospital of Capital Medical University were retrospectively analyzed and the literature were reviewed. Results HEHE was a rare primary vascular tumor of the liver, with lack of specificity in clinical symptoms. Ultrasound showed diffuse hyperechoic, morphological rules and clear boundary. The patient was accompanied by multiple nodules of the lower lung. The diagnosis was based on pathological diagnosis. The epithelium endothelial cells were seen in HE staining. Conclusion HEHE is a rare low grade malignant tumor. It is easy to be misdiagnosed. The clinical features of HEHE combined with radiography are helpful to the diagnosis. Pathology and immunohistochemistry are the gold standard of diagnosis.

Hepatic; Epithelioid hemangioendothelioma(EHE); Ultrasonography

R735.7

B

2095-0616（2016）18-225-04

北京市科委“首都臨床特色應用研究”專項課題（Z141107002514060）。

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（2016-07-13）