腹腔鏡下全子宮切除術并發癥的影響因素及其防治策略分析

許少榆　江少如　吳素芳　周 英　郭冬瑾

廣東省揭陽市人民醫院 中山大學附屬揭陽醫院，廣東揭陽 522000

腹腔鏡下全子宮切除術并發癥的影響因素及其防治策略分析

許少榆江少如吳素芳周 英郭冬瑾

廣東省揭陽市人民醫院 中山大學附屬揭陽醫院，廣東揭陽 522000

目的 探討腹腔鏡下全子宮切除術并發癥的影響因素，并分析其防治策略。 方法 選擇2011年1月～2015年6月在我院接受腹腔鏡下全子宮切除術治療的326例患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，觀察其近期和遠期并發癥發生情況。 結果 腹腔鏡下全子宮切除術術后近期并發癥主要為陰道殘端出血、損傷性并發癥，發生率為5.21%（17/326）；遠期并發癥主要為潮熱、心血管疾病和圍絕經期癥狀，發生率為70.38%（202/287）。 結論 腹腔鏡下全子宮切除術是一種安全性高、并發癥少的手術方式。進一步減少并發癥發生的關鍵環節在于嚴格掌握手術指征，熟練腹腔鏡下儀器操作技術，遵守規范的手術操作流程以及注意損傷性并發癥的發生。

腹腔鏡；全子宮切除術；并發癥；影響因素；防治策略

20世紀70年代開始，腹腔鏡技術開始在我國婦科領域廣泛得到應用，且逐漸取代了傳統的開腹手術，受到越來越多醫生和患者的認可[1]。腹腔鏡手術是將手術器械與先進的現代科技儀器相結合，通過攝像頭將腹腔、盆腔、子宮等內臟器清晰地在電視屏幕上方法，再在微創口中置入腹腔器械以進行手術[2]。腹腔鏡手術的手術切口僅為1～4個直徑為5～20mm的進腹切口，切口小，有效地避免了機體更多正常組織受到破壞，從而有效降低了術后切口出血、切口疼痛、感染等并發癥的發生率；而且手術過程中機體的腹腔、盆腔、子宮等臟器并沒有直接與外界空氣相接觸，胃腸道等臟器受到的干擾更小，患者術后恢復較快，住院時間也有效縮短；腹腔鏡手術同時還具有美觀的效果，越來越滿足現代女性對于美的追求，尤其是肥胖患者，腹腔鏡手術更是擁有傳統開腹手術所無法比擬的優越性[3-4]。

子宮切除術是婦科臨床治療子宮疾病的最常見的手術，目前子宮切除術主要包括經陰道子宮切除術（vaginal hysterectomy，VH）、經腹部子宮切除術（abdominal hysterictomy，AH）、腹腔鏡下子宮切除術（1aparoscopy hysterecotomy，LH），其中LH由于其微創的特點，已經逐漸開始取代傳統開腹手術[5]。腹腔鏡下子宮切除術主要包括筋膜內子宮切除術（classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH）腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（laparoscopiclly assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和腹腔鏡下全子宮切除術（total laparoscopic hysterectomy，TLH），其中TLH作為一種全新子宮切除手術方式極大地擴大了手術的范圍，且與CISH和LAVH相比具有更廣的適應證，大大豐富且擴展了LH的手術方法[6]。但LH在我國發展較晚，其臨床應用受到腹腔鏡器械操作者的技術和經驗等的影響，以及手術中僅能通過器械等進行止血、切割等的操作，處理較為被動，無法通過直接病灶部位的方式進行處理，而且微創畢竟不等同于無創，LH同樣也面臨著嚴重的并發癥考驗，尤其是對于手術難度系數較大TLH而言，很多并發癥的發生不可避免[7]。因此，本研究則主要是對TLH并發癥發生的影響因素進行分析，并對其防治策略進行總結，從而有效減少TLH并發癥對于患者的影響和危害。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2015年6月在我院接受腹腔鏡下全子宮切除術治療的326例患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析。所有患者年齡38～67歲，平均（46.2±56.3）歲，行B超檢查子宮大小為90～250mm，平均（148.6±40.3）mm；手術前平均體質量為（50.4±10.4）kg，平均血紅蛋白水平（101.3±18.4）g/L；孕次0～6次，平均（2.7±1.5）次；疾病類型：子宮肌瘤者178例，難治性功能性子宮出血者63例，子宮腺肌癥者72例，CINⅢ者8例，子宮內膜不典型增生者5例。排除宮頸癌、卵巢癌等惡性腫瘤患者，排除心、肝、肺、腎等重要器官嚴重障礙者；排除急性生殖道感染患者；排除子宮＞16孕周者。手術前對所有患者行常規胸片、肝功能、腎功能、ECG檢查。

1.2手術方法

手術前3天對多有患者每天應用安多福對陰道進行抹洗兩次，手術前觀察并了解患者月經狀況、合并癥、工作狀況、血色素、宮頸刮片、子宮大小等情況，手術均在全麻下進行。手術使用的器械為stors腹腔鏡以及相關的手術器械。手術具體方法為：采用氣內麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，導尿排空膀胱，上子宮杯，于臍正中作一條長約1cm皮膚切口，氣腹針穿刺進入腹腔，充入CO2氣體2L形成氣腹。用直徑1cm的套管針于臍輪上緣皮膚切口穿刺進入腹腔，置光源。于恥骨聯合上2cm腹中線旁開3cm，左右側麥氏點對應部位分別作一約0.5cm、0.5cm、0.5cm皮膚切口，以相應直徑套管針穿刺，進入腹腔，分別置入操作鉗。用YSZ-1型舉宮器舉宮，以專用注射針經恥骨聯合上緣腹壁刺入子宮體肌層內（緩慢注入垂體后葉素12U。）超聲刀處理雙側圓韌帶、雙側附件，剪開闊韌帶前后葉、膀胱反折腹膜，雙極電凝及超聲刀處理雙側子宮動靜脈，雙極電凝雙側主骶韌帶，單極電凝沿舉宮杯緣環形切除宮頸陰道部及主骶韌帶，經陰道取出子宮體，將1號怡喬線可吸收線（或1號可吸收倒刺線或3-0華麗康可吸收線）尾端套扎一滑結后經陰道放置入腹腔，將兩塊大腹紗置于手套內后扎緊，放置在陰道內，防止氣體外泄，在腔鏡下縫合陰道殘端，第一針從右側骶韌帶進針至陰道黏膜，半荷包縫合右側陰道黏膜殘端，從右側骶韌帶對側陰道殘端出針，穿過原先套扎的滑結，將子宮動靜脈套扎在陰道殘端上打結固定，將右側子宮動靜脈固定在陰道殘端上，連續扣鎖縫合陰道殘端三針，再在骶韌帶上縫一針，打結后再打一結將左側子宮動靜脈固定在陰道殘端上。生理鹽水沖洗盆腔，吸盡生理鹽水后，檢查殘端無活動性出血，撤出腹腔鏡及各操作器械，術畢。手術后對患者連續心電監護6h，吸氧3h，術后6h后進食無糖流質食物，給予抗生素預防感染，術后48h拔出尿管。

1.3觀察指標

觀察所有患者術后近期并發癥和遠期并發癥的發生情況。近期并發癥主要包括：陰道殘端出血、陰道出血、術后陰道膀胱瘺、泌尿系統感染、術后腹壁傷口感染、宮頸殘鞘積血、尿潴留。對患者術后進隨訪，觀察患者圍絕經期癥狀，腹痛、陰道出血、性交痛、心血管疾病等的發生情況。同時根據患者但雙側卵巢切除情況，將所有患者分為單側卵巢切除組、雙側卵巢切除組和保留卵巢組，比較三組患者術后潮熱發生率差異。

1.4統計學處理

本組研究記錄所得的數據均采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，采用頻數和百分率表示計數資料，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較行t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1患者手術及術后一般情況

326例患者全部在腹腔鏡下完成全子宮切除術，無中轉開腹情況發生。其中157例為單純全子宮切除術，49例為加單側或雙側卵巢腫剔除術，43例患者為全子宮加單或雙側附件切除術，77例為需進行盆腔粘連松解及盆腔子宮內膜異位癥術中處理。患者平均手術時間為（71.96±7.19）min，平均術中出血量為（38.26±11.51）min。所有患者均在手術后6h開始進食，手術后24h拔除尿管并可下床活動，無尿潴留發生，無需應用止痛劑。患者術后15～24h內恢復腸道功能，術后體溫36.7～39.3℃，平均（37.5±0.42）℃，術后3～4d內恢復正常。術后平均住院時間為（4.68±1.14）d。

2.2并發癥發生情況

并發癥主要包括術中并發癥和術后30d發生的并發癥等近期并發癥以及術后對患者隨訪1年及以上的遠期并發癥。近期并發癥主要為：術中膀胱損傷4例，術中出血2例，腸漿膜層破裂1例，輸尿管損傷1例，皮下氣腫2例，陰道殘端出血6例，神經損傷1例。近期并發癥發生率為5.21%（17/326）。其中術中并發癥主要包括血管性損傷和腹腔臟器損傷，發生率為3.37%（11/326），占近期并發癥的64.71%（11/17）；術后并發癥主要為陰道殘端出血，發生率為1.84%（6/326），占近期并發癥的35.29%（6/17）。

對326例患者進行隨訪，時間為1年及以上，其中有287例患者完成隨訪，隨訪率為88.04%。287例患者發生的主要遠期并發癥為：術后潮熱55.02%（158/287），心血管疾病9.76%（28/287），殘留卵巢綜合征（ROS）2.44%（7/287），陰道殘端肉芽生長2.79%（8/287），殘留卵巢癌0.35%（1/287）。遠期并發癥發生率為70.38%（202/287）。患者近期與遠期并發癥發生情況，見表1。

2.3潮熱發生情況比較

根據患者卵巢切除情況將其分為雙側卵巢切除組、單側卵巢切除組和保留卵巢組，其中12例雙側卵巢同時切除者中出現潮熱者為10例，占83.3%；14例單側卵巢切除者中出現潮熱者8例，占57.14%；261例保留雙側卵巢者中出現潮熱135例，占51.72%。與單側卵巢切除者和保留卵巢者相比，雙側卵巢同時切除者中出現潮熱者所占比例明顯較高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；而保留卵巢者和單側卵巢切除者中出現潮熱者所占比例比較無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1　患者并發癥發生情況

表2　潮熱發生情況比較

3　討論

全子宮切除術被認為是臨床治療子宮良性病變最為有效的治療方法之一，隨著近年來腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡下全子宮切除術（TLH）目前已經成為較為理想的治療子宮病變的手術方法[8]。與傳統的開腹全子宮切除術相比，腹腔鏡下全子宮切除術手術過程基本相同，手術中不僅要切除病變的子宮體，還要對有潛在病變的子宮頸組織進行切除[9]。因此，腹腔鏡手術，尤其是子宮切除手術與其他手術一樣也存在著高風險。研究指出，即使是經驗豐富的腹腔鏡專家進行腹腔鏡全子宮切除術，患者術后也會出現并發癥，發生率可高達10%左右[10]。

腹腔鏡手術在我國開展的時間較短，因此在初期應用階段，TLH手術中的術中和術后并發癥是無法避免的。TLH手術中常采用電凝的方式處理血管，容易出現機械損傷和熱傳導損傷，但一般不易發現。與傳統開腹手術一樣TLH也存在近期和遠期術后并發癥。近期并發癥主要為血管性損傷和腹腔臟器損傷等損傷性并發癥以及陰道殘端出血；遠期并發癥主要為潮熱、心血管經和圍絕經期癥狀等[11-12]。本研究結果顯示：近期并發癥主要為術中膀胱損傷4例，術中出血2例，腸漿膜層破裂1例，輸尿管損傷1例，皮下氣腫2例，陰道殘端出血6例，神經損傷1例。近期并發癥發生率為5.21%（17/326）。其中術中并發癥主要包括血管性損傷和腹腔臟器損傷，發生率為3.37%（11/326），占近期并發癥的64.71%（11/17）；術后并發癥主要為陰道殘端出血，發生率為1.84%（6/326），占近期并發癥的35.29%（6/17）。對326例患者進行隨訪，時間為1年及以上，其中有287例患者完成隨訪，隨訪率為88.04%。287例患者發生的主要遠期并發癥為：術后潮熱55.02%（158/287），心血管疾病9.76%（28/287），殘留卵巢綜合征（ROS）2.44%（7/287），陰道殘端肉芽生長2.79%（8/287），殘留卵巢癌0.35%（1/287）。遠期并發癥發生率為70.38%（202/287）。這與以往的報道結果相一致。我們總結TLH手術并發癥的發生主要與以下幾個因素相關：（1）手術難度：TLH手術時腹腔鏡手術中難度較高的手術，因此并發癥的發生率也相對較高；（2）術者手術經驗：研究指出，腹腔鏡手術者手術經驗不足會導致患者并發癥發生率明顯高于手術經驗豐富者，經驗的不足會導致患者容易出現神經損傷、臟器損傷、腹壁血管損傷、肩痛和角膜損傷等并發癥；（3）手術適應癥掌握不當：例如既往有嚴重子宮內膜異位癥、腹部手術史、子宮過大等的患者手術難度會增加，進而導致臟器受損的幾率相應增加；（4）手術時間過長：過長的手術時間會導致患者角膜暴露時間以及二氧化碳吸收時間延長；（5）術中體位不當：術中患者體位不當有可能會導致神經過度伸展或受到壓迫，從而使神經受損，還有學者指出不同的手術體位對于肩痛的影響也不同。同時我們研究發現，與單側卵巢切除者和保留卵巢者相比，雙側卵巢同時切除者中出現潮熱者所占比例明顯較高（P＜0.05）；而保留卵巢者和單側卵巢切除者中出現潮熱者所占比例比較無統計學意義（P＞0.05）。提示手術中卵巢切除情況也會對患者并發癥的發生率產生影響。總會，TLH手術并發癥的發生既有患者本身病情的原因，也有醫生經驗、操作和儀器設備的原因。

TLH術后并發癥的防治對于促進患者術后的恢復以及提高生活質量具有重要的作用。總結其防治策略，我們認為在減少近期并發癥的發生中，操作者熟練掌握雙極電凝、超聲刀等器械的使用并能熟練進行鉗夾、打結、縫合等操作最為關鍵[13]。例如在近期并發癥中，陰道殘端出血多發生在切開陰道穹窿壁處時對小血管止血效果不佳時，若能有效提高和改善操作者的縫合技術和技巧，則能大幅降低陰道殘端出血的發生率。膀胱損傷則多發生在子宮膀胱腹膜反折處理不當，或關閉腹腔時誤將膀胱組織等縫如其中，或膀胱周圍組織滲血電凝止血不當等原因。而在遠期并發癥的防治中，應當重視術后隨訪[14]。例如心血管疾病和圍絕經期癥狀的患者多會出現抑郁、焦慮、潮熱、性交困難、骨質疏松等癥狀和體征，尤其是潮熱，多提示患者卵巢功能開始衰退，可將其作為圍絕經期癥狀發生的標志。此外，嚴格掌握TLH的手術適應癥也尤為重要，在患者盆腔粘連嚴重，子宮大小大于妊娠16周等情況下進行TLH則容易發生輸尿管損傷和子宮血管出血等并發癥，肥胖患者術后恢復情況也更差[15]。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術是一種安全性高、并發癥少的手術方式，但患者仍會發生相關近期和遠期并發癥。進一步減少并發癥發生的關鍵環節在于嚴格掌握手術指征，熟練腹腔鏡下儀器操作技術，遵守規范的手術操作流程以及注意損傷性并發癥的發生。

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Influence factor of complication of total hysterectomy under laparoscopy and its control strategy analysis

XU ShaoyuJIANG ShaoruWU SufangZHOU YingGUO Dongjin
Jieyang Municipal People's Hospital,the Affiliated Jieyang Hospital of Zhongshan University,Jieyang 522000,China

Objective To investigate complication of total hysterectomy under laparoscopy,and to analyze its control strategy. Methods 326 cases of patients with laparoscopic hysterectomy resection surgery in our hospital from January 2011 to June 2015 were chosen as the objects,and the clinical data were retrospectively analyzed. According to patients' single bilateral ovarian resection,they were divided into unilateral ovarian resection group,bilateral ovarian resection group and ovarian preservation group.Short-term and long-term complications occurrences after operation of the three groups were compared. Results Short-term complications after total hysterectomy under laparoscopy was mainly as vaginal stump hemorrhage,injury complications,and the occurrence rate was 5.21% (17/326).Long-term complications were mainly as hot flashes,cardiovascular disease and perimenopausal symptoms,and the occurrence rate was 70.38%(202/287).Compared with unilateral ovarian resection and ovarian preservation,the proportion of patients with complications in bilateral ovarian resection was significantly higher than that in patients with unilateral ovarian resection.There were no significant difference between patients with unilateral ovarian resection and patients with ovarian preservation. Conclusion Laparoscopic hysterectomy is safe and less complication.The key link to further reduce the incidence of complications is strictly grasping the indications of operation,skilling laparoscopic instrument operation technology,complying with the standard operation procedures and paying attention to the occurrence of injury complications.

Laparoscopy;Total hysterectomy;Complication;Influencing factors;Control strategy

R713.42

A

2095-0616（2016）18-25-05

（2016-06-10）