兩種手術(shù)方式治療盆腔臟器脫垂Ⅲ期的臨床比較

姚志芹

河南省濮陽市油田總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南濮陽 457001

兩種手術(shù)方式治療盆腔臟器脫垂Ⅲ期的臨床比較

姚志芹

河南省濮陽市油田總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南濮陽 457001

目的 比較坐骨棘筋膜固定術(shù)與骶棘韌帶固定術(shù)治療盆腔臟器脫垂Ⅲ期的臨床特點(diǎn)。 方法 回顧性分析了2009年2月～2015年4月間在我院行手術(shù)治療的盆腔臟器脫垂Ⅲ期（POP）的83例患者的臨床資料，患者均先行陰式子宮全切術(shù)后再行陰道頂端的懸吊術(shù)，其中坐骨棘筋膜固定術(shù) 42例，骶棘韌帶固定術(shù)41例，比較兩組的手術(shù)情況、手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后半年性生活滿意度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 坐骨棘筋膜固定術(shù)組在平均手術(shù)時間、術(shù)后病率及臀部疼痛等方面顯著少于骶棘韌帶固定組（P＜0.05）。兩組在平均出血量、術(shù)后尿潴留、直腸側(cè)間隙血腫發(fā)生率[2.44%（1/41）、0]方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后半年兩組POP-Q測量各指示點(diǎn)較術(shù)前均明顯上升（P＜0.05），半年性生活滿意度調(diào)查骶棘韌帶固定組略優(yōu)于坐骨棘筋膜固定組（P＞0.05）。 結(jié)論 坐骨棘固定術(shù)和骶棘韌帶固定術(shù)均是治療盆腔臟器脫垂Ⅲ期的安全有效的手術(shù)方式，坐骨棘固定術(shù)組操作簡單，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少,更易學(xué)習(xí)和推廣。

坐骨棘筋膜固定術(shù)；骶棘韌帶固定術(shù)；盆腔臟器脫垂；臨床比較

隨著人口老齡化的不斷進(jìn)展，盆腔臟器脫垂（pelvicorgan prolapse，POP）已成為新時代下老齡患者及婦科大夫均要面對的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題[1]。傳統(tǒng)的陰式子宮全切加陰道壁修補(bǔ)已經(jīng)不能解決中盆腔脫垂問題，目前公認(rèn)的治療中盆腔脫垂的手術(shù)方式是將陰道頂端縫合懸吊于骶骨、骶棘韌帶、坐骨棘筋膜上，其中因骶棘韌帶固定術(shù)（sacrospinous ligament fixation，SSLF）及坐骨棘筋膜固定術(shù)（ischiospinous ligament fixation，ISLF）相對拉力好、無需放置網(wǎng)片已被在臨床廣泛應(yīng)用。現(xiàn)回顧我院2009年2月～2015年4月間行兩種手術(shù)治療的盆腔臟器脫垂Ⅲ期（POP）的83例，探討兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，以便于對不同患者選擇合適的手術(shù)方式。

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后陰道長度及術(shù)后住院天數(shù)比較

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后陰道長度及術(shù)后住院天數(shù)比較

組別　n　　手術(shù)時間 （min）　　術(shù)中出血 （mL）　　術(shù)后陰道長度（cm）　　術(shù)后住院天數(shù)（d）ISLF組　42　　80.54±27.15　130.36±70.35　5.17±1.21　4.64±0.72 SSLF組　41　125.41±34.12　150.96±86.78　6.20±1.35　4.93±0.65 t 6.638　0.150　0.970　0.110 P＜0.05　　＞0.05　　＞0.05　　＞0.05

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年2月～2015年4月間在我院行手術(shù)治療的盆腔臟器脫垂Ⅲ期（POP）的83例患者的臨床資料，患者均在術(shù)前根據(jù)國際尿控協(xié)會制定的POP-Q分期法診斷為Ⅲ期，年齡均在55～70歲，其中坐骨棘筋膜固定術(shù)（ISLF）42例，平均年齡61.8歲，合并高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病6例，合并壓力性尿失禁6例；骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）41例，平均年齡62.5歲，合并高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病7例，合并壓力性尿失禁6例，混合性尿失禁2例。兩組術(shù)中均先行陰式子宮全切術(shù)后再行陰道頂端的懸吊術(shù)，再分別行坐骨棘筋膜固定術(shù)和骶棘韌帶固定術(shù)，同時行陰道前后壁修補(bǔ)68例，ISLF33例，SSLF35例；同時行尿道中段無張力懸吊術(shù)5例，ISLF2例，SSLF3例。兩組基礎(chǔ)資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法

麻醉方式均采用硬膜外或氣管插管全身麻醉，手術(shù)均由同一位副高級醫(yī)師操作。手術(shù)均先行經(jīng)陰道子宮全切術(shù)，將右側(cè)主骶韌帶縫合留線埋于陰道后壁黏膜下，縫合陰道前后壁殘端，在其下方1cm、陰道口內(nèi)2cm皮膚黏膜交界處鉗夾陰道后壁，向黏膜下注水進(jìn)行水分離，在兩鉗之間縱形切開陰道后壁黏膜3cm，分離右側(cè)直腸間隙，直達(dá)坐骨棘水平，坐骨棘筋膜固定術(shù)（ISLF）是指用7號絲線在坐骨棘外上1cm處縫合筋膜一針，骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）是指暴露坐骨棘及骶棘韌帶，在坐骨棘內(nèi)2cm處7號絲線縫合骶棘韌帶一針，兩種縫合均牽拉縫線有拉力后，將埋于陰道后壁粘膜下的主骶韌帶留線取出，與坐骨棘筋膜或骶棘韌帶縫線打結(jié)，縫合陰道后壁，碘伏紗布填塞陰道次日取出。

1.3評價指標(biāo)

根據(jù)麻醉單及手術(shù)記錄、醫(yī)囑及護(hù)理記錄，比較兩組年齡、住院時間及住院費(fèi)用等一般情況以及手術(shù)時間、出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥， 其中術(shù)后病率是指手術(shù)結(jié)束24小時以后的10d內(nèi)，每日用口表測4次體溫，每次間隔4h，其中兩次體溫達(dá)到或超過38℃。所有患者均在術(shù)后5d拔除尿管，自主排尿后行超聲測量殘余尿量，大于80mL者歸為尿潴留。術(shù)后半年均接受隨訪，通過術(shù)前術(shù)后行國際POP-Q測量各指示點(diǎn)位置來評估手術(shù)效果，解剖點(diǎn)與處女膜平行為0點(diǎn)，分別測量陰道前壁Aa、Ba和后壁Ap、Bp以及后穹窿D點(diǎn)距離處女膜的距離（cm），位于處女膜以上用復(fù)數(shù)表示，處女膜之下用正數(shù)表示。性生活評價采用問卷方式調(diào)查統(tǒng)計(jì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，記量資料采用的形式表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

兩組患者在年齡、住院費(fèi)用等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2手術(shù)情況比較

ISLF組比SSLF組平均手術(shù)出血量少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），主要于手術(shù)熟練程度有關(guān)。ISLF組的平均手術(shù)時間顯著少于SSLF組（P＜0.05）。兩組在術(shù)后陰道長度和住院時間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥

本資料中SSLF組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥相對較多，包括直腸間隙血腫、周圍臟器（泌尿系及腸管）損傷、術(shù)后病率、術(shù)后臀部痛、尿潴留等。兩組均無泌尿系及腸管損傷，SSLF術(shù)后發(fā)現(xiàn)直腸間隙血腫一例，給予局部理療后均緩解，主要發(fā)生于開展此類手術(shù)初期，與操作者技術(shù)有關(guān)。在術(shù)后病率、并發(fā)臀部痛方面ISLF組優(yōu)于SSLF組（P＜0.05），其中臀部疼痛患者均給予理療及營養(yǎng)神經(jīng)治療，在術(shù)后1周內(nèi)均有所減輕，不影響日常活動。ISLF組總體并發(fā)癥較少（P＜0.05），詳細(xì)并發(fā)癥比較情況見表2。

2.4術(shù)后POP-Q評價及生活質(zhì)量調(diào)查

兩組患者均在術(shù)前術(shù)后半年均接受了復(fù)查及POP-Q測量，兩組POP-Q測量各指示點(diǎn)較術(shù)前均明顯上升，，ISLF組有兩例復(fù)發(fā)，SSLF組1例，均為陰道前壁，但Ap點(diǎn)在處女膜緣之上，屬POP-Q I期，無再手術(shù)指征。ISLF組術(shù)后陰道平均長度（TVL）為（6.0±0.4）cm，SSLF組術(shù)后平均TVL為（6.8±0.6）cm，ISLF組略短，但差異無顯著性（P＞0.05），其他各指示點(diǎn)均值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組發(fā)生臀部疼痛的患者均在出院后繼續(xù)理療及營養(yǎng)神經(jīng)治療，在術(shù)后半年復(fù)查4例患者完全緩解。術(shù)前有性生活患者共20例，術(shù)后半年有13例患者恢復(fù)性生活，其中ISLF組7例，4例性生活滿意；SSLF組6例，4例性生活滿意，兩組性生活滿意率分別為57.14%和66.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

表3　兩組術(shù)后半年P(guān)OP-Q測量評價

表3　兩組術(shù)后半年P(guān)OP-Q測量評價

組別　n　　 Aa　　Ba　　D/TVL　　Ap　　Bp ISLF組　42　-2.5±0.6　-2.6±0.7　-6.0±0.4　-2.4±0.6　-2.8±0.3 SSLF組 　41　-2.0±1.1　-2.5±0.6　-6.8±0.6　-2.6±0.5　-2.6±0.4 t 0.15　　-0.11　　0.96　　0.51　　0.56 P＞0.05　　＞0.05　 ＞0.05　　＞0.05　　＞0.05

3　討論

ISLF和SSLF均遵循了現(xiàn)代盆底重建原則，利用患者自身的韌帶、筋膜組織作為支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行盆底重建手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用低，效果肯定，也避免了使用網(wǎng)片引起的侵蝕、暴露等問題[2]。近年來有學(xué)者提出腹腔鏡SSLF，但費(fèi)用高，操作難度大，在基層醫(yī)院難以開展[3]。本文研究的兩組手術(shù)均經(jīng)陰道這個天然孔道操作，可以同時完成盆底三個水平的修復(fù)，還可以根據(jù)個體情況同時進(jìn)行TVT-O或陰道前后壁修補(bǔ)。手術(shù)可以采取椎管內(nèi)麻醉完成，減少了全麻及腹腔鏡氣腹等帶來的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，特別適合合并有高血壓、冠心病、糖尿病的老年患者[4-5]。坐骨棘是骶棘韌帶、肛提肌腱弓、盆筋膜腱弓和閉孔內(nèi)肌筋膜的附著處，是兩種手術(shù)的重要解剖標(biāo)志。其最突出點(diǎn)外側(cè)1cm的肌肉筋膜組織即為坐骨棘筋膜。骶棘韌帶為扇形的致密結(jié)締組織，后內(nèi)側(cè)附著于骶骨約第四骶椎平面到尾骨間的側(cè)緣和前面，向前外行附著于坐骨棘[6]。兩種手術(shù)縫合點(diǎn)分別為坐骨棘最突出點(diǎn)前外側(cè)1cm的坐骨棘筋膜、骶棘韌帶距離坐骨棘2.5cm處，具有相同的手術(shù)路徑，SSLF手術(shù)效果好，但骶棘韌帶位置深難以暴露及操作；周圍有豐富的陰部神經(jīng)及血管，縫合時可能損傷臀下動靜脈、髂內(nèi)靜脈叢及陰部內(nèi)動靜脈導(dǎo)致出血及血腫[6-7]；也可能損傷鄰近的陰部內(nèi)神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，有時需拆除縫線，有學(xué)者提出坐骨棘和骶棘韌帶中斷之間的1cm是SSLF理想的縫合部位[8]。有時對盆底解剖不夠熟悉、懼怕?lián)p傷而縫合過淺，可能僅縫合骶棘韌帶表面較薄的尾骨肌及其筋膜，導(dǎo)致拉力不夠[9]，從而導(dǎo)致術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)。而坐骨棘筋膜組織致密，無重要的神經(jīng)及血管走行，作為陰道頂端懸吊點(diǎn)是安全、可行的[10-11]。坐骨棘比骶棘韌帶位置淺，較靠前，更容易觸摸及縫合，治療POP-Q Ⅲ期患者療效與SSLF相當(dāng)，且術(shù)后與SSLF相比，陰道頂端向外前方偏了1cm左右[12]，雖然縫合后陰道總長度略短于SSLF，但可能正好彌補(bǔ)了SSLF術(shù)后陰道過于向后傾斜的問題，在術(shù)后性生活滿意度上兩者不存在顯著差異，所以ISLF更易學(xué)習(xí)和推廣。但兩種手術(shù)均靠單側(cè)縫線，力量有限，術(shù)后仍有部分患者發(fā)生不同程度的陰道壁膨出，前壁多見，但均未超出陰道口，給予局部涂抹雌激素軟膏可以取得較好效果，陰道條件好者可行雙側(cè)縫合，理論上可更好地預(yù)防陰道壁及穹窿脫垂的復(fù)發(fā)[13]。兩者遠(yuǎn)期療效比較有待于進(jìn)一步隨訪和大樣本研究。對于IV度的POP-Q患者，仍建議使用網(wǎng)片進(jìn)行子宮或陰道骶骨固定，或者使用全盆底重建手術(shù)，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)[14-16]。

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Clinical comparison of two surgical methods in treatment ofⅢphase of pelvic organ prolapse

YAO Zhiqin
Department of Obstetrics and Gynecology, Oilfield General Hospital, Puyang 457001, China

Objective To compare the clinical characteristics of fixation of sciatic spine fascia and fixation of sacral spine ligament in treatment of Ⅲphase of pelvic organ prolapse. Methods 83 cases of data of patients with Ⅲphase of pelvic organ prolapse cured in our hospital from February 2009 to April 2015 were retrospectively analyzed. All the patients were treated with total vaginal hysterectomy first, and then with suspension of the top of the vagina. 42 cases were treated with fixation of sciatic spine fascia, and 41 cases were treated with fixation of sacral spine ligament. Operation condition, operative effect, postoperative complication, and the second half life satisfaction of the two groups were compared and carried on the statistics analysis. Results Mean operative time, postoperative morbidity, and hip pain, and other aspects of fixation of sciatic spine fascia group were significantly less than those of fixation of sacral spine ligament group (P＜ 0.05). There were no statistical significance on mean blood loss, postoperative urinary retention, and the incidence of rectal side clearance [2.44% (1/41), 0] (P＞ 0.05). POP-Q measurement of each indicator point of the two groups six months after surgery was significantly increased than before the surgery (P＜0.05). Sexual life satisfaction of six months of fixation of sacral spine ligament group was significantly higher than that of fixation of sciatic spine fascia group (P＞0.05). Conclusion Both fixation of sciatic spine fascia and fixation of sacral spine ligament are safe and effective operation method in treatment of III phase of pelvic organ prolapse. The operation of fixation of sciatic spine fascia is simple, its operation time is short, its complication is less, and it is easier to learn and promote.

Fixation of sciatic spine fascia; Fixation of sacral spine ligament; Pelvic organ prolapse; Clinical comparison

R713

B

2095-0616（2016）18-69-04

（2016-06-13）