基于外科損傷控制理論的三階段分期處理原則用于外傷性肝損傷的臨床效果觀察

秦宏興　劉慶文　吳愛華　姚獅章

廣東省佛山市南海區第四人民醫院普外科，廣東佛山 528211

基于外科損傷控制理論的三階段分期處理原則用于外傷性肝損傷的臨床效果觀察

秦宏興劉慶文吳愛華姚獅章

廣東省佛山市南海區第四人民醫院普外科，廣東佛山 528211

目的 探討基于外科損傷控制理論（DCS）的三階段分期處理原則在治療外傷性肝損傷上的臨床效果。 方法 將我院于2015年1月～2016年2月收治的48例外傷性肝損傷患者作為DCS組，該組患者均采用三階段分期損傷控制性手術進行治療；并選擇2013年1月～2014年2月我院收治的43例外傷性肝損傷患者作為非DCS組，該組患者均行早期確定性手術，未應用DCS技術進行治療。就兩組患者的平均手術時間、住院時間、病死率及并發癥發生率進行分析比較。 結果 DCS組患者的病死率為10.42%，低于非DCS組（27.91%），而DCS組患者的手術時間低于非DCS組，住院時間則高于非DCS組，組間差異比較有統計學意義（P＜0.05）。DCS組的并發癥發生率為14.58%，而非DCS組的并發癥發生率為37.21%，兩組患者之間差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 采用基于外科損傷控制理論的三階段分期處理原則對外傷性肝損傷進行治療，能夠有效降低病死率和并發癥發生率，患者的預后得到顯著改善，值得在臨床治療上積極推廣。

外傷性肝損傷；外科損傷控制理論；三階段分期處理原則

外傷性肝損傷作為臨床上常見的急重癥之一，患者的肝實質往往受到較嚴重的損傷，且同時伴有不同程度的肝內外血管受損，導致患者往往會出現腹腔內積血，引發失血性休克，對其生命安全造成嚴重威脅[1]。三階段分期處理原則基于外科損傷控制理論（DCS），將以往早期確定性完整復雜手術分為早期簡化處理、復蘇治療和分期確定手術三個階段進行治療。首先給予簡單的外科處理后，幫助患者穩定恢復生命體征，再擇期根據分期情況對其進行完整、合理的手術治療[2]。我院選擇2015年1月～2016年2月及2013年1月～2014年2月兩個階段的外傷性肝損傷患者，分別予以三階段分期損傷控制性手術治療及早期確定性手術治療，旨在進一步探討基于DCS的三階段分期處理原則在外傷肝損傷的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

將我院于2015年1月～2016年2月收治的外傷性肝損傷患者（共計48例）歸為DCS組，其中男31例，女17例，患者年齡在23～65歲之間，平均（46.8±5.9）歲。與此同時將2013年1月～2014年2月收治的外傷性肝損傷未應用DCS技術的患者（共43例）歸為非DCS組，其中男23例，女20例，年齡分布在19～64歲之間，平均（47.3±6.2）歲。所有入選患者（共計91例）均符合美國創傷外科協會（AAST）Ⅲ級以上外傷性肝損傷的相關診斷標準[3]，同時排除了：（1）合并有腹部以外其他臟器嚴重損傷的患者；（2）治療期間家屬放棄救治的患者；（3）治療期間轉至其他醫院進行治療的患者。其中Ⅲ級肝損傷的患者有33例，Ⅳ級45例，Ⅴ級13例。所有患者均在知情同意書上簽字，并報至我院倫理委員會批準同意后開始研究。對比兩組患者的術前一般資料，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

43例非DCS組患者實行早期確定性手術，根據患者的實際情況，有針對性地采取不同的手術方式進行治療，其中16例行清創縫合術，14例行血腫引流清除術，9例行部分肝臟切除術，4例行門靜脈修復術。

DCS組的48例患者則采用基于外科損傷控制理論的三階段分期處理原則進行三階段分期損傷控制性手術治療。

第一階段為初始簡化處理階段，首先對出血部位進行控制，清潔創面，采用局部褥式的縫扎方式對創面損傷部位進行縫合，采用血管栓塞或紗布填堵的方式進行快速止血，對于有動脈性出血的，可進行肝總動脈或肝固有動脈結扎的方式進行止血處理；其次控制感染，及時對破裂、斷裂的腸管進行結扎或鉗閉，對于膽道、膀胱、輸尿管等組織的損傷可通過置管引流的方式避免感染；最后快速進行早期關腹，以減少繼發性損傷的發生。

第二階段為復蘇治療階段，幫助患者恢復體溫，給予患者充分的通氣支持，同時對出現凝血障礙、酸中毒的患者進行及時糾正，并對患者的各項生命指征情況進行密切觀察。

第三階段為確定性修復治療階段，待患者各項生命體征趨于穩定后，有針對性地對其進行確定性手術治療。在48例患者當中，Ⅲ級肝損傷16例，實行取出填塞紗墊的處理，未予以特殊處理8例；清創并縫合止血5例；大網膜填塞縫合并止血1例；之后放置引流管并永久關腹。Ⅳ級26例，實行取出填塞紗墊并予以褥式縫合18例；切除局部肝葉組織（包括規則切除和不規則切除）8例；永久性關腹。Ⅴ級6例，取出紗墊后并切除肝葉，不規則切除3例，規則切除3例，之后永久性關腹。

1.3觀察指標

對兩組患者的手術時間及住院時間進行比較分析，統計兩組患者的病死率，并記錄兩組患者的相關并發癥發生情況（并發癥主要包括凝血功能障礙、代謝性酸中毒以及腹腔內隙綜合征等）。

1.4統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件對所有數據進行比較分析，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1治療后兩組患者的各臨床指標比較

DCS組患者的手術時間低于非DCS組，住院時間高于非DCS組，而病死率（10.42%）明顯低于非DCS組（27.91%），組間比較差異顯著，有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　治療后兩組患者的各項臨床指標比較

2.2兩組患者的并發癥發生比較

兩組患者的并發癥主要分布在凝血功能障礙、代謝性酸中毒以及腹腔內隙綜合征等方面，各并發癥單獨比較并無統計學意義（P＞0.05）。DCS組的并發率為14.58%，而非DCS組的并發率為37.21%，在總并發癥發生上，組間比較有明顯差異（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者的并發癥發生率比較[n（%）]

3　討論

肝臟作為人體內最大的實質性臟器之一，一旦受到嚴重的外部暴利傷害，往往會在短時間內出現腹腔大量積血、大量膽汁泄露的情況，從而導致失血性休克或膽汁性腹膜炎等急重癥的發生，病情變化迅速，對患者的生命安全造成嚴重威脅[4-5]。手術是治療外傷性肝損傷最為重要有效的方法，以往早期、一次性、完整、復雜的手術方案，往往會進一步導致患者失血、熱量流失，從而陷入低體溫、代謝酸中毒、凝血功能紊亂所構成的“血性惡性循環”[6]，使患者自身創傷修復功能嚴重受損，最終導致死亡的發生。

DCS理論率先由Stone等人提出，對于嚴重性創傷的患者，由于致死性大出血和熱量的大量流失導致凝血機制障礙出現，若此時在實行完整復雜的手術，患者往往會因為不能耐受，導致術中出現多器官功能衰竭而死亡[7-8]。DCS的理念摒棄了這種一次性根治性的手術方式，首先對給予患者早期簡化姑息性處理，以有效控制出血和感染為主，通過清創、紗墊填塞止血、放置引流、殘端結扎等手段避免進一步損傷[9-10]，整個過程重在突出迅速、有效、簡便。之后對患者進行復蘇治療，使患者的各項生命體征趨于穩定正常，糾正其血流動力學紊亂[11]、酸堿失衡以及凝血功能障礙，阻斷了由低體溫、代謝酸中毒、凝血功能紊亂所構成的“血性惡性循環”，患者的機體生理功能得到全面恢復[12-13]，手術耐受力大大增加，此時再進行確定性手術通常能夠取得更好的治療效果。

本研究通過對比DCS組和非DCS組的各項臨床指標發現，DCS組患者的病死率為10.42%，低于非DCS組（27.91%），DCS組的并發癥發生率（14.58%）也明顯低于非DCS組（37.21%）。采用三階段分期損傷控制性手術治療的患者的病死率和并發癥發生率明顯低于采用早期確定手術治療的患者。由于DCS組患者采用三階段分期損傷控制性手術治療，將整個治療分階段進行，因此其平均手術時間低于非DCS組患者，同時由于分階段治療的進行，也在一定程度上延長了整個治療的周期，因而其住院時間明顯長于非DCS組患者。在實行三階段分期損傷控制性手術過程中，格外需要注意的是確定性手術治療時機的選擇，國外有研究表明，確定性手術的一般在病情穩定后36～72h內進行[14-15]。我們認為，由于損傷的肝組織往往需要1～2周的愈合時間，過早進行確定性手術通常會對患者造成較大的損傷，且增加了術后再次出血的機率[16]，因此我們建議確定性手術治療的時間選擇在復蘇治療后1～2周為宜。

總之，采用基于外科損傷控制理論的三階段分期處理原則對外傷性肝損傷進行治療，能夠有效降低病死率和并發癥發生率，患者的預后得到顯著改善，值得在臨床治療上積極推廣。

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Clinical effect of the three stage processing principle based on the theory of damage control surgery in treatment of traumatic liver injury

QIN HongxinLIU QingwenWU AihuaYAO Shizhang
Department of General Surgery,Nanhai District Fourth People's Hospital,Foshan 528211,China

Objective To research the clinical effect of the three stage processing principle in treatment of traumatic liver injury based on the theory of damage control surgery(DCS). Methods 48 cases of patients with traumatic liver injury cured in our hospital from January 2015 to February 2016 were selected as the DCS group, and the patients were treated with three stage damage control surgery. And 43 patients with traumatic liver injury in our hospital from January 2013 to February 2014 were selected as the non-DCS group, and the patients were performed early definitive surgery, and not treated with DCS technology. The average operation time, length of stay, mortality and incidence of complicationsof two groups were compared. Results The mortality rate of the DCS group was 10.42%, which was lower than that of the non-DCS group (27.91%). The operation time of the DCS group was lower than that of the non-DCS group. The length of stay of the DCS group was higher than that in non DCS group, and the differences were statistically significant (P＜ 0.05). The complication rate in the DCS group was 14.58%, the complication rate in the non-DCS group was 37.21%, and there was significant difference between the two groups (P＜ 0.05). Conclusion In the treatment of traumatic liver injury, based on the theory of damage control surgery, the three stage processing principle can effectively reduce the mortality rate and incidence of complications. The prognosis of patients has been significantly improved. It is worth promoting in clinical treatment.

Traumatic liver injury;Theory of damage control surgery;Three stage processing principle

R657.32

B

2095-0616（2016）18-171-04

（2016-04-05）