新生兒陣發性室上性心動過速28例臨床分析

袁海超　陳健萍　柴鳴榮

廣東省東莞市人民醫院兒科，廣東東莞 523000

新生兒陣發性室上性心動過速28例臨床分析

袁海超陳健萍柴鳴榮

廣東省東莞市人民醫院兒科，廣東東莞 523000

目的 分析新生兒陣發性室上性心動過速（PSVT)的臨床特點、治療過程及臨床預后情況, 提高臨床的診治水平。 方法 對我院2010年1月～2015年6月28例新生兒PSVT的病歷資料進行回顧性分析，分別采用冰敷（n=23)、ATP（n=10）、普羅帕酮（n=13）、胺碘酮（n=10）治療，比較各種不同治療方法的成功轉復率、復發率及隨訪情況。 結果 在PSVT新生兒中，男多于女，于新生兒早期≤7d，發病的以早產兒為主，于新生兒后期＞7d發病的以足月兒為主。出現預激綜合征的發生率較高67.9%。在新生兒PSVT治療上，ATP、普羅帕酮、胺碘酮比較，以胺碘酮復律成功率最高，復發率最低，其中冰敷與ATP、普羅帕酮、胺碘酮比較，差異有統計學意義（χ2=6.231,6.865，7.231，P＜0.05）；胺碘酮與冰敷、ATP治比較，差異有統計學意義（χ2=4.931,4.164, P＜0.05），胺碘酮與普羅帕酮比較， 差異無統計學意義（χ2=2.643，P＞0.05）。在隨訪中發現新生兒PSVT的復發率較高，達33.3%，感染為主要誘因，達78.9%。 結論 新生兒PSVT如及時處理，較少發生心力衰竭及心源性休克，預后良好。于新生兒PSVT發作時，胺碘酮可作為一線藥物應用。感染為患兒出現PSVT后期復發的主要誘發因素。

新生兒；室上性心動過速；胺碘酮；復發

陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）是新生兒時期較常見的一種心律失常和新生兒臨床急癥之一[1]。雖然發病率不高，國內資料曾報道新生兒心律失常發生率為1.7%～4.8%[2]。隨著診療技術的提高、心電監護儀的應用推廣、新生兒病房的普遍建立，PSVT在新生兒階段有增多趨勢[3]。本研究選取2010年1月～2015年6月本院的28例新生兒PSVT的病例資料進行總結分析，以提高認識及診療水平，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

取2010年1月～2015年6月本院確診的28例新生兒PSVT，根據第4版實用新生兒學的診斷標準進行診斷[1]。其中男19例，女9例，男女比例2.1∶1；早產12例，足月16例，胎齡最小為32+2周，最大41周，平均胎齡（36.9±2.2）周。其中4例（14.3%）早產兒宮內發現胎兒心動過速提前娩出，生后心電圖確診PSVT。發病年齡1h～27d，1h～7d發病18例，10例早產兒，8例足月兒；＞7d發病10例，2例早產兒，8例足月兒。其中16例于院內住院期間發現，首發表現為心電監護示心率增快明顯，230～330次/min，后臨床出現反應差、面色蒼白、煩躁不安，查心電圖確診。12例于門診就診中發現，臨床表現以不明原因面色蒼白、煩躁、哭鬧不安、拒乳、反應差來診，經心電圖確診收入院。心臟彩超檢查發現心臟疾病的11例（39.3%），射血分數（EF）出現下降3例（10.7%），胸片提示心影增大2例（7.1%），19例（67.9%）通過心電圖及動態心電圖發現有預激綜合征。所有病例均有不同程度的N 末端 B 型利鈉肽原（BNP）、心肌酶譜的升高，門診入院患兒較院內發現者BNP升高更明顯，門診入院BNP（669.7±386.6）pg/mL，住院發現者BNP(269.1±178.9）pg/mL。

1.2治療及轉歸

（1）積極進行原發病的治療，包括吸氧、鎮靜、補液、糾正電解質紊亂、營養心肌、控制補液速度及補液量等基本治療。（2）入院后采用物理刺激的方法：用冰水浸濕的毛巾快速敷于患兒整個面部，可3～5min施行一次，每次10～15秒，應用1～3次，應用23例，可復律3例，復發2例；（3）給予三磷酸腺苷（ATP）靜脈注射0.1mg/kg，采用“彈丸式”推注，不能復律5min后增加0.05mg/kg，最大劑量0.2mg/kg，不超過3次，10例治療，成功復律8例，復發4例，1例出現面色潮紅，1例出現竇性心動過緩；（4）普羅帕酮每次1.5mg/kg加入5%葡萄糖5mL，10分鐘泵入，若無效，20min后重復一次，不超過3次，總量不超過5mg/（kg·d），有效后予4～8μg/（kg·min）靜脈維持，治療13例成功復律11例，復發2例，1例發生心臟停搏，予胸外按壓后恢復竇性心律。（5）ATP、心律平復律無效或存在心功能不全者，予胺碘酮靜脈復律，胺碘酮：負荷量5mg/kg，加入5%葡萄糖10 mL，1小時泵入，復律后改維持5 ～ 15μg/（kg·min），治療10例，成功復律9例，無復發，1例未復律，終因重度窒息、心力衰竭治療無效死亡；（6）根據患兒心功能情況酌情聯合應用西地蘭劑量0.03mg/kg，首劑量1/2飽和，余量分兩次，8 h進入，后予地高辛維持。

1.3統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件對所獲數據進行統計分析，兩組間計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床療效

在新生兒PSVT病例中，男多于女，于早期新生兒發病的以早產兒為主，晚期新生兒發病的以足月兒為主。出現預激綜合征的發生率較高（67.9%）。

所有入選病例中，23例次采用冰敷法、10例次予ATP治療、13例次予普羅帕酮治療、10例次予胺碘酮進行治療。物理方法復律成功率較低，且復發率高。 藥物治療中，ATP、普羅帕酮、胺碘酮三藥物治療進行比較，以胺碘酮復律成功率最高，復發率最低，其中冰敷與ATP、普羅帕酮、胺碘酮比較，差異有統計學意義（χ2=6.231,6.865，7.231，P＜0.05）；胺碘酮與冰敷、ATP治比較，差異有統計學意義（χ2=4.931,4.164, P＜0.05），胺碘酮與普羅帕酮比較， 差異無統計學意義（χ2=2.643,P＞0.05）。見表1。

表1　PSVT不同治療方法的臨床療效比較[n（%）]

2.2隨訪情況

28例患者中死亡1例，其余治愈，對治愈出院的27例患兒進行為期1年的隨訪，隨訪中發現有9例（33.3%）患兒復發，其中7例（77.8%）早產兒并有預激綜合癥。6月內出現復發的7例（77.8%），6月后仍有復發的2例（22.2%），1年內復發1次的4例，2次的3例，3次1例，6次1例，隨年齡增大復發率有下降趨勢。4例于宮內發現心動過速的有3例（75.0%）復發。出現PSVT復發的患兒中，1次（5.3%）嗆奶后誘發，1次（5.3%）受驚嚇劇烈哭鬧后誘發，2次（10.5%）無誘因，其余15次（78.9%）均為感染后出現。

3　討論

陣 發 性 室 上 性 心 動 過 速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT） 是新生兒重癥監護病房的危重癥之一。如患兒發生PSVT得不到及時處理，達24h以上，多出現心力衰竭，Miklashevich等[4]報道如＜1 歲者心率大于250次/min，＞1歲者心率大于220次/min，持續發作超過8h，將明顯增加心力衰竭的危險。

本文病例資料顯示門診發現患兒比住院發現患兒其BNP升高更明顯，與門診患兒起病時間較長有關。故一旦發生PSVT 應及時干預，恢復心室率，以糾正血流動力學改變，改善心臟功能，減少心力衰竭及心源性休克的發生。但新生兒時期PSVT的臨床表現較大齡兒童更隱秘，于住院患兒中可通過心電監測及時發現，但對于非在院患兒較難及時發現，因新生兒PSVT發作的臨床表現特異性不強，且具突發突止的特點，易被家長忽視及造成臨床漏診或誤診。本文資料中發現PSVT的新生兒，多表現為突發的面色蒼白、煩躁、哭鬧不安、氣促、發紺、拒乳等表現，其中以面色蒼白最多見，與馬力忠等[5]報道的一致。因此，對于門診就診中，以不明原因的出現上述臨床癥狀，尤其是面色蒼白的新生兒，必須考慮到PSVT的可能，避免不必要的漏診。在治療新生兒PSVT上，目前國內尚無統一的指南。本資料顯示物理方法復律的成功率較低，且易出現復發，但對于新生兒來說此方法相對安全、簡便、無不良反應，可在病情允許的情況下，于應用藥物治療前嘗試使用。

目前，胺碘酮在成人已廣泛應用于心律失常的治療，但由于它可能出現的不良反應，在嬰幼兒僅應用于難治性或致命性心律失常，一直作為二線抗心律失常藥物應用。但總結本文資料可觀察到，胺碘酮在復律成功率及復發率方面，其比例均明顯優于ATP、普羅帕酮2種藥物，雖在統計學上比較三者之間無統計學意義，這可能與本組資料病例數較少有關，后期需加大收集病例數或進行多中心比較研究證明。

在不良反應方面，本文胺碘酮應用中未發現有不良反應，優于其余2藥。而ATP應用過程中有1例出現面色潮紅，1例出現竇性心動過緩；普羅帕酮更是因其具有負性肌力作用，應用中出現1例心臟停搏表現，雖然本病例予短暫的胸外按壓后患兒心率恢復，未造成嚴重不良反應，但在應用前普羅帕酮前，必須對患兒進行充分的病情評估，在心功能下降、心源性休克及明顯低血壓時應用可導致心跳驟停或者猝死。且有資料顯示胺碘酮在室上性心動過速和室性心動過速治療中均有效，小劑量、短療程應用是非常安全、有效的[6]。同時，國內外有研究者對胺碘酮與普羅帕酮治療PVST的臨床療效進行了較大樣本的統計分析，并得出如下結論: 胺碘酮與普羅帕酮均可有效治療PVST，相比之下，胺碘酮復率成功率更高、不良反應少[7-9]。故筆者建議在新生兒PSVT治療中，可將胺碘酮作為一線用藥。因胺碘酮無負性肌力作用，對于其他藥物復律失敗或存在明顯心功能不全者尤為適用。

本組新生兒PSVT中，只要積極治療原發病且及時應用抗心律失常藥物治療，大部分預后良好。但其在1年內的復發率較高，達33.3%，尤其發生在6個月內的病例占總復發病例的77.8%，占大多數，且值得注意的的是4例宮內發現心律失常的患兒中，有3例后期均發生了復發，復發率較高,達75.0%。其具體原因及機制目前尚不清楚，有報道新生兒PSVT發生原因可能與新生兒竇房結發育不良、心臟傳導系統發育未成熟和心電活動不穩定有關[10]。隨訪中發現，PSVT患兒隨著年齡的增長，其復發率逐漸降低，與患兒心臟傳導系統的不斷成熟有關，與李玉娟等[11]報道的相符。在對復發病例的統計中發現，大多數為感染后誘發，達78.9%，可能與嬰幼兒心臟傳導系統發育不成熟，在缺氧、窒息、感染的刺激下，心肌細胞缺氧、缺血、心臟自主神經功能受損而引起[10-15]有關。故對曾于新生兒期患有PSVT的患兒，應加強加強隨訪，同時指導加強個人衛生，減少感染發生的幾率，尤其小于6個月齡的患兒，或可起到減少PSVT發生的作用。

綜上所述，PSVT為新生兒時期出現的危急重癥之一，但如及時發現、及早處理，其遠期預后良好，病死率低。藥物治療上，可將胺碘酮作為新生兒PSVT復律應用的一線藥藥物。在PSVT新生兒中，早產、預激綜合癥的患兒，其復發率較高，尤其有宮內心律失常的患兒更高。其誘發的主要因素為感染，尤其是6個月齡內的患兒，可通過必要時的措施減少該時期患兒發生感染的機會，減少PSVT復發的幾率。

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Clinical analysis of 28 cases of paroxysmal ventricular tachycardia in newborn

YUAN HaichaoCHEN JianpingCHAI Mingrong
Department of Pediatrics, Dongguan People's Hospital, Guangdong, Dongguan 523000, China

Objective To analyze the clinical characteristics, treatment process and clinical outcome of paroxysmal ventricular tachycardia in newborn, and to improve the level of clinical diagnosis and treatment. Methods 28 cases of newborns with PSVT cured in our hospital from January 2010 to June 2015 were retrospectively analyzed. They were treated with ice deposited (n=23), ATP (n=10), amiodarone (n=10) treatment respectively. The success rate, relapse rate and follow-up of different treatment methods were compared. Results In PSVT newborns, male was more than female, the onset was mainly premature neonates when less than 7 days, the onset was mainly in full-term infants when the post neonatal ＞7 days. The occurrence rate of the emergence of the pre excitation syndrome was 67.9%. In the treatment of neonatal PSVT, comparison of ATP, propafenone and amiodarone, amiodarone had the highest success rate and the lowest recurrence rate. Compared Ice compress with ATP, propafenone, amiodarone,the difference was statistically significant (χ2=6.231, 6.865, 7.231,P＜ 0.05). Comared Amiodarone with ice compress and ATP,the difference was statistically significant (χ2=4.931, 4.164,P＜ 0.05). Compared amiodarone with propafenone, the difference was not statistically significant (χ2=2.643, P＞ 0.05). During follow-up, the recurrence rate of neonatal PSVT was higher, reaching 33.3%, and the infection was the main cause, reaching 78.9%. Conclusion For neonatal PSVT, it is important to treattimely, it has less heart failure and cardiac shock, and it has good prognosis. Amiodarone can be used as a first-line drug in the neonatal PSVT attack. Infection is the main predisposing factor for PSVT recurrence in newborn.

Newborn; Paroxysmal ventricular tachycardia; Amiodarone; Recrudescence

R725.4

B

2095-0616（2016）18-174-04

（2016-07-09）