維持性血液透析患者的心臟瓣膜鈣化發病情況

龐家華, 趙 霞, 萬 瑋

(南京中醫藥大學第三附屬醫院 南京市中醫院, 1. 超聲心動圖室; 2. 腎臟病科, 江蘇 南京, 210001)

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維持性血液透析患者的心臟瓣膜鈣化發病情況

龐家華1, 趙 霞2, 萬 瑋1

(南京中醫藥大學第三附屬醫院 南京市中醫院, 1. 超聲心動圖室; 2. 腎臟病科, 江蘇 南京, 210001)

維持性血液透析; 瓣膜鈣化; 血磷

終末期腎病(ESRD)是各種病因所致的慢性腎臟疾病(CKD)的最終階段，心血管疾病是慢性腎臟病患者的主要致死原因，終末期慢性腎病患者心血管疾病的死亡率顯著高于非終末期腎病患者，在70歲以下的終末期腎病患者中，每年死于心血管事件者占50%～60%[1]。維持性血液透析(MHD)是目前終末期慢性腎病最有效的治療方式之一，但易導致患者體內代謝紊亂、細胞因子排泄障礙，代謝所產生的毒素、糖基化終末產物及晚期氧化蛋白產物在體內積聚，并與單核巨噬細胞表面特異性受體結合，分泌大量的黏附分子，并激活核因子κB(NF-κB)，分泌大量炎性細胞因子如IL-1、IL-6 及TNF-α等[2-3]。超聲心動圖作為一種廉價、易獲得性以及無放射性損傷的心血管影像學檢查手段，可以實時、動態評價心臟瓣膜的鈣化情況。本研究探討終末期慢性腎病患者心臟瓣膜情況，分析引起瓣膜鈣化的相關因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年6月—2014年6月本院就診的終末期慢性腎病患者75例，男43例，女32例，年齡45～76歲，平均(59.4±7.6)歲，透析齡6～61個月，中位數34個月。以上患者均符合以下入選條件: ① 年齡大于18周歲; ② 透析時間大于6月; ③ 排除既往有心腦血管疾病、惡性腫瘤、先天性心臟疾病及活動性炎癥病變患者等。另選擇本院健康體檢者75例，其中男39例，女36例，年齡25～79歲，平均(54.5±13.5)歲。每位體檢者均無風濕性心臟病、細菌性心內膜炎、甲亢性心臟病、馬凡氏綜合征等引起的心臟瓣膜病變，肝腎功能及尿常規均正常。本研究入選患者及正常健康者均知情同意，同時獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 透析方法

采用金寶AK95S血液透析機，東麗TS-1.3s聚砜膜透析器，透析器膜面積1.3 s, 透析液流量500 mL/min, 血流量200～350 nR/min, 碳酸氫鹽透析液(鈉138 mmol/L、鉀2.0 mmol/L、鈣1.5 mmol/L、鎂0.5 mmol/L、碳酸氫根32 mmol/L)。

1.3 觀察指標

透析患者透析當天空腹采集靜脈血3 mL, 健康對照者同樣空腹采血3 mL。采血后將3 mL血標本送本院檢驗科，應用全自動生化分析儀檢測白蛋白(ALB)、血鈣(Ca)、血磷(P)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(MHDL)、低密度脂蛋白(LDL)、甘油三脂(TG)、血糖、肌酐、C反應蛋白等指標。

1.4 超聲心動圖檢查

采用HP Sono 5500超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz, 按美國超聲心動圖學會指南進行經胸超聲心動圖檢查，所獲得圖像均由本科經驗豐富的超聲診斷醫師在未知患者其他臨床數據的情況下評價，符合瓣膜增厚、回聲增強、瓣葉活動受限、開放幅度減小診斷為瓣膜鈣化[6]。

1.5 統計學分析

以SPSS19.0軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗。采用多元線性回歸分析與心臟瓣膜鈣化相關的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

腎病組中主動脈瓣鈣化28例，二尖瓣+主動脈瓣鈣化8例，二尖瓣鈣化3例，有心臟瓣膜鈣化者共39例；健康對照組中主動脈瓣鈣化6例，二尖瓣+主動脈瓣鈣化1例，二尖瓣鈣化2例，有心臟瓣膜鈣化者共9例。與健康體檢者相比，慢性腎病患者瓣膜鈣化率顯著升高(P<0.05)。將腎病組中有瓣膜鈣化的維持性血液透析患者設為瓣膜鈣化組，與無瓣膜鈣化患者進行對比分析，結果顯示瓣膜鈣化組中患者的透析齡、P、iPTH、TC與TG均顯著高于無瓣膜鈣化組(P<0.05)。見表1。多元線性回歸分析表明，與瓣膜鈣化相關的危險因素包括患者年齡、低密度脂蛋白、血磷及iPTH(P<0.05)。見表2。

表1 瓣膜鈣化組與無瓣膜鈣化組血生化指標比較

與無瓣膜鈣化者比較, *P<0.05。

表2 與冠狀動脈鈣化積分相關的因素分析

3 討 論

體內抗氧自由基系統與氧自由基產生系統之間的失衡可導致氧自由基損傷和脂質過氧化作用。這些炎癥細胞因子及氧化應激在引起MHD患者透析相關心血管事件的過程中起著一定的作用[4-5]。維持性血液透析患者發生血管和心臟瓣膜鈣化的概率與正常人相比顯著提高，是終末期腎病患者心血管疾病的重要危險因素之一，是心血管事件和死亡的預測指標[6]。

心血管系統鈣化是慢性腎病-骨礦物質代謝紊亂患者心血管疾病高發病率和高死亡率的一個可能原因。心血管系統鈣化的存在及其嚴重程度，是心血管事件和死亡率的強烈預測因子。在慢性腎病患者中，瓣膜鈣化較普通人群更加普遍和嚴重，而且已發生鈣化的血管其鈣化進行的速度較普通人更快。作者通過對比75對慢性腎病患者及健康體檢者瓣膜鈣化情況充分證明了這一觀點。本研究中，慢性腎病患者的瓣膜鈣化率顯著高于健康體檢者，因此對于慢性腎病患者評估瓣膜鈣化情況對預測心血管疾病具有非常重要的意義。

本研究發現，將維持性血液透析患者合并瓣膜鈣化患者與單純維持性血液透析患者相比, 2組患者在年齡、透析齡、BUN、Cr、Ca方面無顯著差異。然而，合并瓣膜鈣化組患者血清透析齡、血清磷、甲狀旁腺激素、總膽固醇與三酰甘油均高于正常水平，說明這些因素可能引起維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化的形成。通過多元回歸進一步分析發現，其與年齡、低密度脂蛋白、血磷及iPTH有關，說明繼發性甲狀旁腺功能亢進及鈣、磷代謝紊亂可能是引起維持性血液透析患者瓣膜鈣化的主要因素。

心血管系統鈣化的發生和發展是諸多危險因素參與導致的，包括傳統的心血管危險因素如高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、貧血、營養不良、肥胖、吸煙等。對于需要維持性血液透析治療的慢性腎病患者，與慢性腎病相關的多種因素也參與了血管的鈣化進程，如透析時間，高磷血癥、高鈣血癥、含鈣磷結合劑的不當使用、大劑量活性維生素D、過低的骨化三醇水平、甲狀旁腺功能亢進或低下、炎癥反應、氧化應激以及尿毒癥毒素等[7]。此外，慢性腎衰竭患者體內代謝紊亂，細胞因子排泄障礙，體內積聚的代謝所產生的毒素、糖基化終末產物以及晚期氧化蛋白產物與單核巨噬細胞表面特異性受體結合，分泌大量的黏附分子，激活核因子κB(NF-κB), 導致炎性細胞因子如IL-1、IL-6 及TNF-α等大量分泌，進一步促進了瓣膜鈣化的形成[8-10]。本研究發現，維持性血液透析患者瓣膜鈣化的發生率為52%。通過研究主動脈瓣組織病理以及動物模型發現，主動脈瓣鈣化的早期階段是由氧化的低密度脂蛋白、炎細胞(巨噬細胞、淋巴細胞、肥大細胞)、形成的微鈣化灶沉積于內膜下，導致內膜下組織增厚引起的。

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2016-10-22

R 459.5

A

1672-2353(2016)23-185-02

10.7619/jcmp.201623071