某腫瘤專科醫院2013－2015年注射用輔助治療藥物醫囑點評分析

孔樹佳，李高峰（昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤醫院，昆明　650118）

某腫瘤專科醫院2013－2015年注射用輔助治療藥物醫囑點評分析

孔樹佳＊，李高峰#（昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤醫院，昆明650118）

目的：為注射用輔助治療藥物臨床合理使用提供參考。方法：隨機抽取我院（腫瘤專科醫院）2013－2015年每月使用量排名前10位的注射用輔助治療藥物涉及的住院病歷共2 221份，對其進行點評，分析不合理醫囑存在的問題。結果：2 221份病歷中，使用注射用輔助治療藥物不合理的病歷共680份，醫囑合格率為69.38%。不合理用藥類型排名前3位的分別為用法用量不適宜（32.94%）、聯合用藥不適宜（31.62%）、無適應證用藥或適應證不適宜（27.50%）。用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫囑合格率最高的是注射用12種復合維生素，為85.00%；醫囑合格率最低的是核黃素磷酸鈉注射液，為56.67%。結論：我院需加強注射用輔助治療藥物的規范管理，減少腫瘤治療中的不合理用藥行為。

注射用輔助治療藥物；醫囑點評；合理用藥；用藥分析

長期以來，醫療機構輔助治療藥物使用情況較為混亂，且對輔助治療藥物無明確規定。為規范管理醫院藥品的使用，控制醫療費用不合理增長，結合近期我省醫療機構輔助治療藥物采購快速增長情況，云南省衛生計生委于2015年9月10日在全國首先發布了《關于進一步加強醫療機構注射用輔助治療藥品使用管理的規定》，文件中公布了注射用輔助治療藥物目錄，對注射用輔助治療藥物使用進行了規定，要求醫療機構定期開展注射用輔助治療藥物醫囑處方點評。我院是云南省唯一的三級甲等腫瘤專科醫院，輔助治療藥物的使用量較大，為此，我院臨床藥師對2013－2015年每月使用量排名前10位注射用輔助治療藥物涉及的2 221份住院患者的病歷醫囑進行了點評，了解其不合理使用情況，為提高醫院合理用藥水平提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源

臨床藥師通過醫院信息系統（HIS）隨機抽取我院2013－2015年每月使用量排名前10位注射用輔助治療藥物涉及的住院病歷共計2 221份，對醫囑進行審核。發現疑似不合理用藥醫囑后通過“嘉和電子病歷平臺”系統閱讀患者病歷資料及相關檢驗結果信息。

1.2方法

依據藥品說明書、《處方管理辦法》、《常用注射劑配伍禁忌表》及世界衛生組織（WHO）、中華醫學會和中華中醫藥學會等各專業委員會制定的診療指南和專家共識等判定住院醫囑的用藥合理性[1-2]。統計每月用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫囑合格率，將點評結果按照《醫院處方點評管理規范（試行）》規定進行整理歸納，分析輔助治療藥物中存在的主要不合理用藥問題并提出整改措施。

2　結果及分析

2.1注射用輔助治療藥物醫囑專項點評總體情況

共點評我院2013－2015年注射用輔助治療藥物病歷2 221份，并計算醫囑合格率，詳見表1。

表1　我院2013－2015年注射用輔助治療藥物醫囑點評合格率Tab 1　Qualified rate of medical order of auxiliary therapeutic drug for injectian in our hospital during 2013-2015

2.2不合理用藥醫囑類型

分析2 221份病歷，其中用藥合理病歷1 541份，用藥不合理病歷680份，病歷醫囑合格率為69.38%。680份不合理病歷醫囑中不合理用藥類型繁多，臨床藥師結合《醫院處方點評管理規范》將其分為4類，不合理用藥類型排名前3位的分別為用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、無適應證用藥或適應證不適宜。其中，以用法用量不適宜醫囑最多，共224份，構成比為32.94%；溶劑選擇不適宜醫囑最少，共54條，構成比為7.94%，具體見表2。

2.3總用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫囑合格率

在輔助治療藥物開展專項醫囑點評過程中，對總用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫囑合格率及其不合理用藥情況進行了統計。總用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫囑合格率最高的是注射用12種復合維生素，為85.00%。醫囑合格率最低的是核黃素磷酸鈉注射液，為56.67%。具體藥物醫囑合格率及典型不合理用藥類型見表3。

表2　不合理醫囑類型及典型藥品Tab 2　Types of irrational medical orders and typical drugs

表3　總用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫囑合格率及典型不合理用藥類型Tab 3　Qualified rate of medical order of top 10 auxiliary therapeutic drugs for injection in the list of amount and the types of typical irrational drug use

3　討論

3.1注射用輔助治療藥物不合理醫囑類型分析

3.1.1用法用量不適宜主要體現在單次給藥劑量不足、用藥療程偏長及用藥頻次不合理等方面。

（1）單次給藥劑量不足。例如：醫囑開具康萊特注射液100 ml靜脈滴注，qd，但說明書規定靜脈滴注每次200 ml。

（2）用藥療程偏長。例如：①醫囑開具參芪扶正注射液250 ml靜脈滴注，qd，連用33 d，而說明書規定參芪扶正注射液療程為21 d。②醫囑開具胎盤多肽注射液4 ml，qd，連續使用17 d，而說明書規定療程為10 d。

（3）用藥頻次不合理。例如：醫囑開具注射用胸腺法新1.6 mg，qd，而說明書規定劑量為1.6 mg，每周2次。

3.1.2無適應證用藥或適應證不適宜 （1）無適應證使用活血化淤類中藥注射劑。辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，而我院開具中藥注射劑醫囑的大多是西醫師，普遍缺乏辨證選藥的中醫理論知識，對中藥適應證的掌握存在例較，大的局限性，因此在使用過程中存在著證藥不符的現象。例如，醫囑點評中發現患者病程中并未記錄有心腦血管病史，無心絞痛、淤血阻滯、中風等相關癥狀，而給予疏血通、紅花黃色素、舒血寧等中藥注射劑。

（2）無適應證使用參芪扶正注射液。患者診斷為“乳腺浸潤性導管癌頸部淋巴結轉移Ⅳ期”，給予參芪扶正注射液輔助治療，按說明書，該藥適用于肺癌和胃癌的輔助治療，其他腫瘤患者應用時病程記錄需說明原因，且要經過中醫辨證論治，而該病歷中未予以體現。

（3）無適應證使用小牛血清去蛋白注射液。患者被診斷為“食管中下段鱗癌”，給予小牛血清去蛋白注射液治療，而其病程中未出現神經功能損傷、動脈血管病、皮膚燙傷、黏膜損傷等相關癥狀，無使用小牛血清去蛋白注射液指征。

3.1.3溶劑選擇不適宜溶劑的選擇直接影響藥物的穩定性及療效，在臨床使用過程中，應嚴格按照藥品說明書規定選擇溶劑，同時還應考慮溶劑的性狀、臨床實際需要等因素。在此次點評過程中，溶劑選擇不當或用量不當的現象較為普遍。例如：（1）醫囑開具注射用復合輔酶100 U+轉化糖注射液250 ml靜脈滴注。注射用復合輔酶說明書規定，靜脈滴注時溶劑為5%葡萄糖注射液。轉化糖注射液主要用于糖尿病、胰島素抵抗（糖尿病狀態）、燒創傷、術后、感染患者的能量補充劑。病歷中未見患者患有糖尿病或胰島素抵抗，也不是術后或者感染的狀態，采用轉化糖注射液作為溶劑不合理。（2）醫囑開具注射用紅花黃色素100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注。注射用紅花黃色素說明書規定，靜脈滴注時應使用0.9%氯化鈉注射液250 ml作為溶劑。

3.2多舉措提高合理用藥水平

為進一步規范輔助治療藥物使用，我院臨床藥師在審核干預住院醫囑的同時，積極與臨床科室主任及醫師溝通交流，藥劑科聯合醫務部出臺了《不合理用藥整治方案》《超說明書用藥管理規定》《不合理處方（醫囑）醫師專項培訓制度及約談制度》等多項院內合理用藥制度，對輔助治療藥物合理使用進行了規范。

考慮到大多數臨床醫師對臨床藥師的工作并不了解，單純的經濟處罰可能引發醫師的反感，進而產生對藥師工作的抵觸情緒，因此臨床藥師深入臨床，及時審核醫囑，告知醫師，進行醫囑干預，防范同類問題再次出現；對于治療上有爭議的問題采用學術交流的方式進行溝通，求同存異，以藥學角度提出參考意見，查閱文獻解決醫師診療過程中產生的疑問。這些舉措不僅提高了臨床藥師的業務水平，同時也提升了臨床醫師對臨床藥師的認同感。

此外，藥劑科聯合醫務部每月組織臨床藥師對全院醫師進行合理用藥培訓及專項考核，這在一定程度也減少了不合理用藥情況的發生。另外，藥劑科還通過藥訊、合理用藥微信公眾號等多種宣傳途徑有效開展了合理用藥知識的宣傳。

輔助治療藥物醫囑的審核與干預對提高臨床合理用藥水平起著重要的作用[2]。臨床藥師在醫院醫務部門的大力支持下，從合理用藥培訓，處方的審核、點評、干預、持續改進等各方面落實措施，初步形成了“事前防控糾錯為主，事后點評分析為輔”的醫囑點評干預模式。

在醫囑點評中，藥學技術干預是基礎[3-5]，臨床藥師采用各種處方點評手段，深入臨床科室進行合理用藥知識培訓交流，增強臨床醫師合理用藥意識，提高合理用藥水平。但單純的藥學技術干預并不能有效促進全院合理用藥的改進[6-7]。因此有必要采取行政干預手段，在全院建立醫師合理用藥考核體系，對發生不合理用藥行為的醫師進行培訓后仍不改進的給予適當經濟處罰，對出現不合理用藥行為超過3次的醫師采用警告、誡勉談話、暫停處方權等行政措施，來營造全院性合理用藥氛圍。

合理用藥，尤其是輔助治療藥物的合理應用，對保證醫療質量、保障醫療安全至關重要，同時也是醫院管理的重要課題[8-9]。開展輔助治療藥物專項醫囑點評工作，發現和干預藥物的不合理使用，是促進藥物合理使用的重要手段，也是醫院醫療持續改進的重要組成部分[10]。由本文調查結果可見，我院注射用輔助治療藥物醫囑合格率較低，需加強該類藥物的規范管理，減少不合理用藥行為。

[1]沃紅纓，劉祉莉，陳萍，等.抗腫瘤藥物處方專項點評實踐的體會[J].中國藥房，2014，25（42）：4 012.

[2]齊躍東，陳成群，任清華，等.我院2011－2013年抗腫瘤藥及其輔助用藥應用分析[J].中國藥房，2014，25（34）：4 325.

[3]朱亞蘭，包云光，郭佳奕，等.我院處方點評模式構建與實踐[J].中國醫藥導報，2014，11（8）：158.

[4]楚建杰，王艷華，王明明，等.我院處方點評效果分析[J].中國醫院藥學雜志，2013，33（16）：1 355.

[5]楊妍，曾泗宇，丁淼，等.住院病歷合理用藥量化評分體系建立與應用[J].中國醫院藥學雜志，2016，36（13）：1 043.

[6]韓毅，黃欣，趙霞，等.慢性腎臟病患者醫囑點評難點和模式探討[J].中國醫院藥學雜志，2015，35（6）：539.

[7]邱曉春，韋靈玉，張瓊，等.我院2012－2014年抗菌藥物醫囑點評分析[J].中國藥房，2015，26（35）：4 919.

[8]陸奇志，曾嶸，趙應學，等.某院住院患者參麥注射液使用的基線調查分析及干預策略[J].中國藥房，2013，24（12）：1 125.

[9]賈立華，趙振滿，賈娜娜，等.臨床藥師參與抗腫瘤輔助用藥醫囑審核及干預效果分析[J].中國藥房，2013，24（39）：3 739.

[10]苗秋麗，宋燕青，張文銳，等.我院抗腫瘤輔助藥臨床應用現狀調查與分析[J].中國藥房，2015，26（20）：2 751.

（編輯：晏妮）

Analysis of Medical Orders of Auxiliary Therapeutic Drug for Injection in a Tumor Hospital during 2013-2015

KONG Shujia，LI Gaofeng（The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University/Yunnan Provincial Tumor Hospital，Kunming 650118，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of auxiliary therapeutic drug for injection in the clinic.METHODS：2 221 inpatient medical records of top 10 auxiliary therapeutic drugs in the list of monthly amount were randomly selected from our hospital（a tumor hospital）during 2013-2015.Those medical records were commented and irrational ones were analyzed. RESULTS：Among 2 221 medical records，there were 680 irrational medical orders of auxiliary therapeutic drugs，with qualified rate of 69.38%.Top 3 types of irrational drug use were unsuitable usage and dosage（32.94%），unsuitable drug combination（31.62%），drug use without indication or disagreeing with indication（27.50%）.Among top 10 auxiliary therapeutic drugs for injection in the list of amount，the qualified rate of 12 compound vitamin for injection was the highest，being 85.00%；Riboflavin sodium phosphate injection was the lowest，being 56.67%.CONCLUSIONS：It’s important to strengthen standardized administration for auxiliary therapeutic drug for injection in our hospital so as to reduce the irrational use of drugs in the treatment of rumor.

Auxilicar therapeutic drug；Comment on medical order；Rational drug use；Aualysis of drug use

R969.3

A

1001-0408（2016）32-4498-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.11

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥物治療、藥事管理。電話：0871-68217128。E-mail：vampireicecream@163.com

＃主任醫師，教授。研究方向：胸部腫瘤的綜合治療、藥事管理。電話：0871-68217128。E-mail：ligaofenghl@126.com

（2016-07-25

2016-09-27）