我院門診1 342份不合理處方分析

唐慧芝，高　穎，倪　海（上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥學部，上海　200092）

我院門診1 342份不合理處方分析

唐慧芝＊，高穎，倪海（上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥學部，上海200092）

目的：為提高我院門診合理用藥水平提供參考。方法：選取我院2015年3月－2016年3月門診藥房處方24 947張，對其中不合理處方進行總結分析。結果：不合理處方共計1 342張，占所查處方的5.38%。主要包括超量、臨床診斷書寫不規范、使用商品名、劑型或給藥途徑錯誤、適應證不適宜、給藥途徑或劑型不適宜、遴選的藥品不適宜、用法用量不適宜、重復用藥和配伍禁忌等。其中以臨床診斷書寫不規范（占22.88%）和用法用量不適宜（占61.18%）最常見。結論：我院門診處方仍然存在不合理用藥情況，應及時采取相應對策，并不斷改進和完善不合理處方的各項干預措施，提高處方質量和合理用藥水平，以保證用藥安全。

門診；不合理處方；分析；合理用藥

本研究通過比較干預前后兒童急性闌尾炎圍術期抗菌藥物應用的合理性，探討適合我院的干預措施與模式，規范圍術期抗菌藥物的應用；同時，對本地區綜合性醫院兒科圍術期抗菌藥物應用的規范也具有一定的借鑒作用。盡管該研究對兒童闌尾炎圍術期抗菌藥物的合理應用具有指導意義，但我院急性闌尾炎患兒圍術期抗菌藥物不合理使用的現象仍不容樂觀，有待進一步持續干預；再加之各地區、各醫院有其自身的抗菌藥物應用特點，在調查研究中所發現的問題不盡相同，因此對其他地區的指導存在一定的局限性。

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（編輯：張元媛）

隨著新藥品種及劑型的不斷研發，醫師可選擇的藥品種類逐漸增多，處方中的不合理現象也較為常見[1]。處方的質量可直接關系到患者的健康甚至是生命安全，全球每年約有30%的患者死于不合理用藥，而非疾病本身，在我國每年也有250萬以上的人由于不合理用藥或者藥品不良反應而入院治療[2]。因此，本研究通過對我院門診不合理處方及典型用藥進行回顧性分析，旨在探索對不合理處方干預的合理可行路徑，逐步提高處方質量控制和合理用藥水平，保障患者用藥安全、有效。

1　資料與方法

1.1資料來源

選取我院2015年3月－2016年3月門診藥房處方24 947張，處方樣本覆蓋我院各科室，真實、完整，具有一定代表性。

1.2分析方法

依據《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）[3]、《臨床藥物治療學》（第8版）[4]、藥物臨床應用指導原則、臨床路徑、臨床診療指南、藥品說明書以及公開發表的醫藥學書籍和文獻等，結合《處方管理辦法》[5]等相關文件對處方用藥適宜性進行審核，并詳細記錄不合理處方類型。每月進行不合理處方點評、分析。

2　結果

2.1不合理處方統計

選取的24 947張門診處方中，不合理處方共計1 342張，占5.38%。不合理處方所涉及的不合理用藥類型分為2個類別10個小項，其中以臨床診斷書寫不規范（占22.88%）和用法用量不適宜（占61.18%）最常見。由于1張處方可能有多個不合理項目，故處方總數＞1 342張。處方不合理情況統計見表1。

表1　處方不合理情況統計Tab 1　Statistics of irrational prescriptions

2.2典型不合理處方分析

2.2.1臨床診斷書寫不規范患者男性，76歲，診斷為“前列腺增生”，處方為鹽酸坦洛新緩釋膠囊和左氧氟沙星片各1盒。該處方醫師開具的左氧氟沙星片為抗菌藥物，而該患者并無相關適應證，經藥師干預后，醫師診斷書改為“前列腺炎”。

患者女性，25歲，診斷為“妊娠正常檢查”，處方為琥珀酸亞鐵片一盒。該處方醫師開具鐵劑，卻無相關病癥說明。經藥師干預后，醫師診斷補充為“妊娠正常檢查伴有輕度貧血”。2.2.2遴選的藥品不適宜患者男性，53歲，診斷為骨關節炎，處方為奧沙普秦腸溶片，患者取藥時詢問藥師該藥是否對胃有影響，患者自述曾有胃潰瘍。奧沙普秦腸溶片為非甾體抗炎藥，在使用該類藥物時很可能出現胃腸道出血、潰瘍和穿孔等不良反應，其風險是致命的。所以該藥禁忌中嚴明提示，有活動性消化道潰瘍/出血，或者既往有潰瘍或出血的患者應禁用。經藥師干預后，醫師將處方調整為雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，適量外涂。

2.2.3用法與用量不適宜患者女性，35歲，診斷為“結膜炎”，處方為“左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液和氧氟沙星眼膏，均每日3次”。左氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星眼膏屬同類抗菌藥物，而且眼膏的黏稠度較高，白天使用不方便。經干預，醫師醫囑調整為“氧氟沙星眼膏每日1次，晚上睡前使用”。

患者男性，39歲，診斷為病毒性支氣管炎，處方為利巴韋林注射液0.5 g+5%葡萄糖注射液250 ml，ivgtt，bid。由于高濃度利巴韋林可致心臟損害、呼吸困難、胸痛，故利巴韋林注射液需稀釋成1 ml含1 mg利巴韋林的溶液，應選用5%葡萄糖注射液500 ml作為溶媒。

2.2.4給藥途徑或劑型不適宜口腔科患者1例，診斷為慢性根尖周炎，處方為紅霉素腸溶膠囊和重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液，藥師判斷醫師遴選劑型不適宜，經干預，改為重組牛堿性成纖維細胞生長因子噴劑。

肛腸外科患者男性1例，診斷為“腸道檢查準備”，處方為硫酸鎂口服溶液100 ml，外敷適量。硫酸鎂外用的作用是消腫，與該患者的診斷無關，經藥師干預，醫師修改用法為口服。2.2.5用法用量不適宜患者女性，35歲，診斷為輕度貧血，處方用藥為葉酸5 mg×100片，1片/次，tid。但是該患者同時就診神經內科，診斷為癲癇，處方為苯巴比妥片。藥師提醒大劑量葉酸能拮抗苯巴比妥的抗癲癇作用。可使癲癇發作的臨界值明顯降低，并使患者的發作次數增多，應用的葉酸劑量不應當超過1 mg，結合該患者病情應不超過400 μg為宜，以免影響病情。后來醫師將葉酸服用劑量調整為0.4 mg，qd。

患者女性，67歲，診斷為高血壓，處方為纈沙坦膠囊1粒，po，qd，聯合氯沙坦鉀氫氯噻嗪片1粒，po，qd。兩種藥物都屬于血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，藥師建議醫師聯用作用機制不同的其他類抗高血壓藥。干預后，醫師調整用藥為纈沙坦和拉西地平片。

2.2.6重復用藥患者男性，54歲，診斷為“大便異常腸鏡檢查準備”，處方復方聚乙二醇電解質散兩盒+硫酸鎂口服溶液100 ml。經藥師詢問，患者并無排便困難。兩種藥物均可用于腸鏡檢查準備。藥師干預后醫師退藥，只開具復方聚乙二醇電解質散兩盒。

2.2.7配伍禁忌患者男性，70歲，診斷為直腸癌，處方為注射用奧沙利鉑200 mg，溶劑為0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注。奧沙利鉑與氯化鈉之間存在配伍禁忌，不能混合或通過同一靜脈給藥。藥師干預后，醫師將處方調整為用5%葡萄糖注射液500 ml作為溶媒。

3　討論

原衛生部《處方管理辦法》[5]（2007年5月1日起施行）第33條至第36條明確規定：藥師應當按照操作規程調劑處方藥品；藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合理性；藥師對處方用藥適宜性進行審核；藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知醫師，請其確認或者重新開具處方。合理用藥是涉及面廣、難度高的復雜性工作。大力推動合理用藥，使臨床用藥安全、有效、經濟，可減少大量的資源浪費和藥害事件發生[6]。

本研究顯示，藥品用法不適宜主要體現在有些藥品在服用時間點上需要特別注意，是飯前還是飯后服用，是早上空腹還是晚上睡前服用，每次服用需間隔多久等，這在很大程度上會影響藥物的治療效果[7]，而大部分處方并未明確寫出，只是籠統表明每天用藥幾次。這就需要臨床醫師、藥師都有很強的責任心，不能只依賴于藥房在發藥時提醒患者藥品的用法。醫師在處方時就應具體寫明，藥師審核處方時也應及時發現并提醒補充，以避免在患者取藥的高峰期出現疏漏。在藥品用量不適宜方面，由于門診患者較多，且所用藥品涉及到很多科室，種類、規格繁多，醫師很難精確記憶每一種藥品的用法用量，使得藥品超劑量使用的處方有所增加。因此，醫院可應用一些軟件系統，如醫院信息系統（HIS）等，在處方時就可以顯示藥品的常規用量，可幫助指導醫師合理使用藥品劑量，提高處方合格率[8]。導致藥品用量不適宜的原因還有藥品劑量單位在處理過程中所致，同一藥品有不同規格，醫師在開具處方時通常使用藥品中含有藥物的量作為單位，如g、mg等，而配藥時用盒，在告知患者使用方法時又常用粒、片，單位在互相換算時就會容易出錯，因此盡量在上述流程中統一藥品的單位，可避免換算過程中的差錯。

根據原衛生部頒發的《病歷書寫規范》（2010版）[9]對臨床診斷書進行檢查分析，發現主要存在的問題有書寫格式不規范、使用藥品通用名等。醫師由于手寫處方強度大，有些醫師為了加快書寫速度，就會使用一些符號，或字跡潦草。處方作為患者用藥憑證的醫療文書，直接影響著患者的用藥安全[10]，如果出現藥物治療安全性的問題，不規范的處方作為憑證更容易引起醫患之間的糾紛。因此，在日常中需要對醫師進行相關知識的培訓，可設置獎懲制度，以督促醫師正確書寫處方。同時，可利用HIS來避免臨床診斷書寫不規范的問題，電子處方設置有規范、統一的藥品名稱，也避免了手寫涂改問題，能有效提高處方質量[11]。

對于其他不合理處方涉及的項目，雖所占比例不高，但是問題仍然存在，如超量方、適應證不適宜等問題，這就需要醫藥人員養成自行復核處方的習慣，做到認真細致、不斷學習相關專業知識，只有穩固而敏銳的專業知識支撐才能使患者的用藥安全得以保障[12-13]。在不合理處方分析中，還有一類超常處方，我院在超常處方這一問題上看得較為嚴重，已經接近不合理處方的底線，醫藥護人員都有很高的認識，所以在這方面做得較好，超量處方比例非常低，但是由于其危害程度大，仍然不容忽視。

通過對我院門診不合理處方的統計、分析，需要在以下幾個方面進行加強整改：（1）培養和鞏固臨床藥師專業能力。可分為小組每月定期進行業務學習，并進行專業知識考試，設置獎懲制度；科室編輯相關藥學雜志發放至院內相關科室；增強藥師處方審核的能力，嚴格執行“四查十對”審核處方，把好藥品發放這要緊的一關。（2）臨床藥師提供專業技術支撐。我院藥劑科已經有臨床藥師培養機制和相應的基地。培養更多的臨床藥師也是今后藥劑科發展的重中之重。臨床藥師將在病區查房和審核病區醫囑方面逐步開啟新的領域。由于患者的要求日益專業和多樣化，因此門診也需分配經驗豐富的臨床藥師來支撐醫師工作。（3）提高醫師專業素質和相關知識水平，重點加強醫師的職業道德教育，增強工作責任意識。（4）建立處方點評制度，并嚴格執行。可將點評結果通過HIS共享，便于及時發現并改正存在的問題。（5）增設藥房，藥房專科細分化。由以往的門診逐漸區分出各個專科來，也是減輕窗口發藥藥師工作和壓力的方法之一。兒科門診藥房、口腔皮膚藥房、老年科門診藥房和腸道門診藥房這些都是逐步展開的。所能提供的藥學服務也相應的可以更細分更專業化。（6）增加科室間的合作。藥學部門可將藥品供應信息定期發布在院內自動化辦公系統，包括藥品說明書更改、產地更改、包裝更改等，便于醫師更新用藥知識。（7）運用電子化設備保障處方質量。醫師開具處方時，可由合理用藥監測系統第一時間內阻攔超量、超說明書或是配伍禁忌等問題用藥。

綜上所述，我院門診處方仍然存在不合理用藥情況，應及時采取相應對策，并不斷改進和完善不合理處方的各項干預措施，從各個環節阻斷不合理用藥的發生，提高處方質量和合理用藥水平，以保證用藥安全。

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（編輯：黃歡）

Analysis of 1342Irrational Prescriptions in Outpatient Department of Our Hospital

TANG Huizhi，GAO Ying，NI Hai（Dept.of Pharmacy，the Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the improvement of rational drug use in outpatient department of our hospital.METHODS：24 947 prescriptions were selected from outpatient pharmacy of our hospital during Mar.2015-Mar.2016，and the irrational prescriptions were summarized and analyzed.RESULTS：There were 1 342 unreasonable prescriptions，accounting for 5.38%.They mainly manifested as overdosage，nonstandard writing of clinical diagnosis，wrong brand name，dosage and route of administration，inappropriate complications，inappropriate route of administration and dosage，inappropriate drug，inappropriate usage and dosage，repeated drug use，incompatibility.The most common irrational types were nonstandard writing of clinical dragnosis（22.88%）and inappropriate usage and dosage（61.18%）.CONCLUSIONS：Irrational drug use still exists in the outpatient prescriptions in our hospital.It is suggested to take countermeasures timely，and continuously improve and perfect the intervention measures of unreasonable prescriptions，improve the quality of prescriptions and the level of rational drug use，in order to ensure the medical safety.

Outpatient department；Irrational prescription；Analysis；Rational drug use關部門加大監管力度，針對現有問題進一步完善干預措施，并有針對性地持續干預，促進圍術期抗菌藥物的合理應用。

R856.76

A

1001-0408（2016）32-4586-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.41

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學。電話：021-25077194。E-mail：huizhitang@icloud.com

（2015-12-20

2016-05-19）

（2016-06-03

2016-08-03）