早期腸內營養對肝癌患者術后胰島素抵抗的影響

陳娟

（巫溪縣人民醫院護理部，重慶405800）

早期腸內營養對肝癌患者術后胰島素抵抗的影響

陳娟

（巫溪縣人民醫院護理部，重慶405800）

目的評估早期腸內營養（EN）對肝癌患者術后胰島素抵抗（IR）的影響，為肝癌的預后提供指導。方法 選取2013年6月至2014年5月該院收治的肝癌手術住院患者90例作為研究對象，將其隨機分為EN組和腸外營養（PN）組，各45例。記錄兩組患者術前、術后常規情況，并于術前和術后24、72、120、168 h分別檢測兩組患者的IR相關指標，包括空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、白介素-6（IL-6）和C-反應蛋白（CRP），并計算IR指數（HOMA-IR）。結果 手術前兩組患者血FBG、FINS、IL-6、CRP水平和log-HOMA-IR值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后24 h，EN組FINS、log-HOMA-IR和CRP水平明顯低于PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后72 h，EN組FINS、log-HOMA-IR、IL-6和CRP水平明顯低于PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后120 h，EN組FGB、FINS、log-HOMA-IR、IL-6和CRP水平明顯低于PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后168 h，EN組的CRP水平明顯低于PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論早期EN可以減輕肝癌患者術后IR，并有利于減輕應激反應，利于患者預后和康復。

腸道營養；肝腫瘤；胰島素抗藥性

原發性肝癌是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤，是我國臨床常見的惡性腫瘤之一[1]。其發生率和死亡率占惡性腫瘤的第2位[2]，并且呈逐年上升的趨勢。我國原發性肝癌發病人數較多，占全世界發病人數的55%[3]。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是指胰島素在促進葡萄糖攝取和利用方面受損，產生正常生理效應需要超過正常量的胰島素，從而導致代償性胰島素分泌增多[4]。惡性腫瘤造成的應激反應可導致IR，使得一定量胰島素所產生的生物學效應低于預計正常水平，機體對胰島素促進葡萄糖代謝作用發生抵抗。IR可引起機體高分解代謝、負氮平衡、降低患者的免疫力和組織修復能力及感染性并發癥，不利于腫瘤患者康復[5]。有研究證實，肝癌患者中存在IR，并有學者認為，IR是營養不良所致[6]。因此，本研究通過對兩組肝癌患者術后IR的變化，旨在了解早期腸內營養（EN）對術后IR的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年6月至2014年5月本院收治的肝癌手術住院患者90例作為研究對象，其中男56例，女34例，采用信封法將其隨機分為EN組和腸外營養（PN）組，各45例。入選標準：（1）術前經病理證實為肝癌；（2）年齡小于或等于65歲，無嚴重并發疾病；（3）術前未發現遠處轉移；（4）無手術禁忌證；（5）患者符合手術治療方案。排除標準：（1）存在消化道梗阻癥狀；（2）合并原發性糖尿病、糖耐量異常等內分泌系統或代謝性疾病；（3）嚴重營養不良；（4）合并其他臟器重大疾病，如心力衰竭、腎功能不全等。入組前充分告知患者手術的具體方案，并均征得患者家屬同意。所有患者入院后常規進行病史采集、體格檢查和輔助檢查等，明確術前診斷，同時進行一般狀況評估。本研究方案經醫院倫理委員會批準，所有患者入組前均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體質量及體質量指數（BMI）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

組（n=45）體質量（kg）BMI（kg/m2）62.8±5.4 23.5±3.0 61.4±7.3 23.2±3.0 29 16 .4±11.5 63.3±4.2 23.8±2.2

1.2 方法

1.2.1 營養支持方案EN組根據患者肝功能和進食恢復的情況來調整營養支持方案，住院期間提供總熱量15～25kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ），氮量1.0～1.5g/（kg·d），逐漸增加。前期經口或腸內攝入不足時，由腸外途徑給予補充，使用的營養制劑應結合患者的具體情況選擇[7]。PN組術前常規留置普通胃管，術后給予全靜脈營養支持，能量需求分別為25～30 kcal/（kg·d）和16～20 kcal/（kg·d）[8]。經鎖穿中心靜脈輸注，輸液時間保持在每天16～20 h。靜脈營養制劑選用華瑞公司的“卡文”制劑，批號不詳。另外，可根據臨床需要靜脈補充額外的液體和電解質。

1.2.2 檢測指標所有患者均于術前及術后第24、72、120、168小時抽取空腹靜脈血（采血前停止輸注EN乳劑和葡萄糖至少4 h），檢測空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、白介素-6（IL-6）和C-反應蛋白（CRP）。FBG采用全自動生化儀（羅氏7600，瑞士羅氏公司）檢測，FINS采用電化學發光免疫測定（羅氏Eleesys 2010）。IL-6和CRP采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定（ELISA試劑盒，美國Sigma公司）。采用穩態模式評估法（homeostasis model assessment，HOMA）計算IR指數（insulin resistance index，HOMA-IR），HOMA-IR=FBG（mmol/L）×FINS（μU/mL）/22.5，因HOMA-IR不呈正態分布，取對數化的HOMAIR即log-HOMA-IR進行分析，評價胰島素敏感性。

1.3 統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前兩組患者血FBG、FINS、IL-6、CRP水平和log-HOMA-IR值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后24 h，EN組FINS、log-HOMA-IR、CRP水平均明顯低于PN組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后72 h，EN組FINS、log-HOMA-IR、IL-6、CRP水平明顯低于PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后120 h，EN組FGB、FINS、log-HOMA-IR、IL-6和CRP水平明顯低于PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后168 h，EN組CRP水平明顯低于PN組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者IR各指標比較（±s）

表2 兩組患者IR各指標比較（±s）

注：與PN組同時間比較，aP＜0.05。

組別FBG（mmol/L）FINS（μU/mL）log-HOMA-IR IL-6（ng/L）CRP（mg/L）PN組術前術后24 h術后72 h術后120 h術后168 h EN組術前術后24 h術后72 h術后120 h術后168 h 5.17±0.72 7.67±0.86 7.14±1.03 6.80±0.81 6.57±0.64 7.15±2.04 16.67±4.28 14.76±4.45 11.43±4.11 8.12±3.11 0.38±0.11 1.51±0.42 1.25±0.39 1.01±0.34 0.68±0.29 50.46±15.55 141.23±45.25 149.22±41.21 133.23±34.22 120.34±24.24 4.23±1.13 72.77±21.34 129.33±37.11 77.34±23.11 57.12±14.56 5.20±0.45 7.45±0.84 7.00±0.77 6.46±0.59a6.12±0.67 7.79±3.11 12.15±4.45a9.76±3.12a8.33±3.13a8.04±3.56 0.51±0.21 1.13±0.47a0.87±0.31a0.72±0.26a0.61±0.26 2.22±17.24 133.24±31.25 138.24±31.17a29.25±35.77 114.66±28.83 4.35±1.11 61.34±18.16a110.55±40.20a62.22±20.32a42.64±20.62a

3 討論

肝臟是維持血糖動態平衡的重要臟器[9]。肝癌時肝細胞功能團減少，影響葡萄糖的攝取；同時，各種胰島素拮抗物在肝臟內的滅活減少，使胰島素不能正常發揮調節糖代謝的功能，可能引起IR；此外，肝臟對葡萄糖的攝取減少而表現的餐后高血糖可刺激細胞分泌增強，導致代償性的胰島素分泌過多，也可能引起IR[10-11]。IR與惡性腫瘤密切相關，多種腫瘤可伴有IR。而IR又可促進某些腫瘤的發生、發展[12]。因此，肝癌患者的IR問題已引起醫學界泛關注。目前，手術切除是治療原發性肝癌的主要方式[13]。但手術容易誘發不良反應，造成患者體質量下降、營養狀況差、機體糖代謝障礙等。一方面，肝癌患者常因消耗過多造成不同程度的營養不良，另一方面，手術應激更進一步加劇了肝癌患者的營養不良狀況[14]。肝癌患者只有在良好的營養狀態下，才能更好地減少治療帶來的不良反應，降低機體高血糖狀態及IR，從而促進疾病的恢復，提高生活質量和生存期。因此，采用營養支持方式，對改善肝癌手術后的IR十分必要。

本研究采用EN作為營養支持的方式，EN組由專業營養師為每位患者制訂營養方案，并嚴格遵守。研究證實，腫瘤及腫瘤治療的各種不良反應均可導致營養不良，并形成一個惡性循環，造成蛋白質、熱能營養不良及氮失衡[15]。研究結果顯示，肝癌患者實施手術后患者FBG、FINS、HOMA-IR均升高。但實施不同的營養支持后，兩組患者FBG、FINS、HOMA-IR均開始下降，其中EN組下降幅度更大，術后24、72 h時，EN組FINS和log-HOMA-IR明顯低于PN組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后120 h，EN組FGB、FINS、log-HOMA-IR水平明顯低于PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。出現這種現象的原因可能是手術治療應激誘導的IR是一種短暫可逆狀態，可作為患者預后的一個獨立危險因素。兩組患者術后血FGB、FINS水平和log-HOMA-IR值均出現先升高后逐漸降低的變化趨勢，表明肝癌患者手術后早期普遍存在IR。隨著兩組不同營養支持治療的時間延長，EN組調控血糖的能力更加明顯，提示早期EN減輕了手術引發的IR。兩組患者手術后血IL-6和CRP水平均出現先逐漸升高后降低的變化趨勢；且EN組IL-6水平在術后72 h明顯低于PN組，CRP水平在手術后24、72、120、168h均明顯低于PN組，說明EN支持可減少炎癥因子釋放，減輕應激反應，間接降低手術后IR的程度，有益于患者快速恢復。其原因可能是EN不僅能為患者提供充足的營養物質，而且有改善腸黏膜的屏障功能，促進胃腸道激素分泌的作用，更利于營養物質的吸收，減少炎癥因子釋放[16]。另外，由于實施了EN，減輕了患者蛋白質、熱能營養不良，從而增加了患者自由下床活動的時間；同時，EN也大幅度改善腹瀉、惡心、腹脹等并發癥[17]，從這一途徑改善患者的營養狀況，提高機體免疫。

綜上所述，消化道腫瘤患者在接受治療后，胃和結腸功能的恢復緩慢；小腸功能恢復較為迅速，這為在肝癌患者接受手術后采用早期EN提供了理論依據。目前，對消化道腫瘤患者接受治療后給予EN支持的可行性和安全性也給予肯定。研究結果證實，肝癌患者手術后實施早期EN支持的方案，可以改善患者的營養狀態，降低患者手術后IR程度，減少炎性反應，利于患者預后和康復。因此，EN如何降低IR和炎性反應的具體機制將是我們下一步研究的重點。

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1009-5519（2016）23-3674-03

2016-08-18）