并發非酮癥高滲的高血壓性腦出血循證護理研究

周亞民，蔡文霞，于明

（江蘇大學附屬醫院，江蘇鎮江212001）

并發非酮癥高滲的高血壓性腦出血循證護理研究

周亞民，蔡文霞，于明△

（江蘇大學附屬醫院，江蘇鎮江212001）

目的從護理角度前瞻性地探討高血壓性腦出血診療水平的提高對降低患者非酮癥高滲并發癥和單病種費用的影響。方法選取2014年1月至2015年6月該院收治的經頭顱CT診斷為腦出血，且既往有高血壓病史的患者471例，將其隨機分成循證護理模式組（226例）和傳統護理模式組（245例），比較2種治療模式的有效率、高滲并發癥發生率及治療費用。結果循證護理模式組治療有效率、高滲并發癥發生率及治療費用分別為84.96%、10.62%、7 432元明顯低于傳統護理模式組76.33%、17.14%、10 190元，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論運用循證護理模式能提高高血壓性腦出血的診療水平，降低患者合并非酮癥高滲的發生概率，同時也能降低治療費用。

高血糖高滲性非酮性昏迷；顱內出血，高血壓性；護理

高血壓性腦出血是臨床常見病之一[1-2]，部分患者在病程中常合并高滲狀態，即非酮高糖高鈉高滲狀態（NHHHS），該類患者的致殘率和死亡率均較高[3]。江蘇大學附屬醫院神經內外科在循證護理的模式下，采用隨機對照試驗（RCT），從護理角度前瞻性地探討了高血壓性腦出血診療水平的提高對降低患者高滲并發癥的發生及單病種費用的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2015年6月本院經頭顱CT診斷為腦出血，且既往有高血壓病史的住院患者471例，其中男269例，女202例；基底節區出血266例，丘腦113例，大腦半球45例，小腦24例，腦干23例。將入選的腦出血患者隨機分配到循證護理模式組（226例）和傳統護理模式組（245例）中。本研究方案經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意本研究并簽署同意書。兩組患者在年齡、性別、入院病情及手術患者所占比例等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05 ）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 高滲狀態的判定所有患者在入院時即檢查電解質、腎功能、血糖、尿糖、尿酮，治療期間按病情需要重復以上檢查，每周復查2～3次，血漿滲透壓計算公式：血漿滲透壓=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮，高于310 mmol/L為高滲血癥。

1.2.2 循證護理實施步驟（1）確定臨床實踐中的問題，將其特定化、結構化：高滲、高血糖、高鈉、高鉀。（2）根據所提出的問題進行系統的文獻查詢，以尋找來源于研究領域的實證：通過查詢相關文獻數據庫，例如Medline、CINAHL、Cochrane libray、CNKI系統地尋找國內外關于高滲方面的文獻，特別是有關腦出血患者合并高滲方面的研究。（3）對科研實證的有效性和實用性進行審慎評審：對所有有關高滲研究系列文章進行評審，從證據的真實性、可靠性、臨床價值及實用性做出具體評價，得出確定結論。（4）應用最佳證據與臨床專門知識和經驗、患者需求相結合，做出護理計劃：總結護理人員以往高滲護理的經驗，獲取該病房患者的流行病學特點方面的資料，尋找有關高滲的定性研究，結合科研結論，制訂護理計劃。（5）實施護理計劃，并進行具體的分析和評價，總結經驗，達到提高認識，促進學術水平和護理質量的提高。

1.3 統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較循證護理模式組高血壓性腦出血的高滲并發癥控制有效率84.96%（192/226）優于傳統護理模式組76.33%（187/245），差異有統計學意義（χ2=2.382，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者合并高滲狀態發生率比較循證護理模式組患者腦出血合并高滲狀態的發生率[10.62%（24/226）]明顯低于傳統護理模式組[17.14%（42/245）]，差異有統計學意義（χ2=4.1，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者合并高滲狀態發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者護理模式治療方案的成本與效果比較

循證護理模式組治療腦出血所發生的費用明顯低于傳統護理模式組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理模式治療方案的成本與效果比較

3 討論

循證護理模式是起源于20世紀90年代一種嶄新的護理觀念，其本質是在客觀、明確、運用最新證據的基礎上開展護理工作，向以最佳證據為基礎的現代護理方向發展[4]。循證護理以護理研究為依據，結合臨床實踐，改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為[5]。循證護理鼓勵護士積極參與醫療干預；發現護理問題并及時解決問題；發展并使用標準語言來描述問題、干預和結果[6]。循證護理是從經驗型走向科學型的護理，可以明顯地降低臨床各種疾病并發癥的發生，從而更好地促進疾病的恢復[7-9]。

在臨床實踐中，部分高血壓性腦出血患者會并發高滲狀態，其主要與以下5個因素密切有關。（1）應激導致高血糖發生：急性腦出血后身體處于應激狀態[10]，交感神經興奮使兒茶酚胺大量釋放，引起糖原分解、抑制胰島素和增加胰高血糖素，導致血糖和血滲透壓增高[11-12]。（2）下丘腦功能變化：腦出血發生后，下丘腦直接或間接受到影響，促使腎上腺皮質分泌激素增多，進而促進葡萄糖異生，腎上腺皮質激素與腎上腺素、胰高血糖素和生長激素共同促進血糖升高；而高血糖又可促使ATP酶受到抑制，引發血-腦脊液屏障開放，加重腦水腫[13-14]。同時，下丘腦-垂體軸受損，引起血管升壓素分泌減少，導致水電解質平衡紊亂，出現高血鈉[11-12]。（3）藥物因素：用藥不當及不適當使用高糖液體、脫水劑、利尿劑、激素等，也可使機體處于高滲狀態[15]。（4）體內水分丟失增多：限制補液、高熱、大量出汗、經皮膚失水、氣管切開、過度通氣及經呼吸系統失水，又未得到及時補充[16]。（5）腎功能不全：尿素氮、肌酐增高可致血漿滲透壓升高[17]。

腦出血患者并發高滲狀態，可以引起腦和周身臟器發生不可逆的損害：（1）高滲使腦細胞和突觸皺縮，神經纖維脫髓鞘，使神經細胞和神經纖維變性[18]；（2）血漿滲透壓升高、電解質紊亂、血容量減少等因素會促使腦和其他臟器缺氧進一步加重，若此時間持續較長則部分患者會發生循環障礙，也可伴氮質血癥，甚至導致急性腎功能障礙，或在原發病基礎上形成多臟器功能衰竭。因此，一旦腦出血患者并發高鈉、高糖、高滲狀態，則患者病死率高[19]。

因此，作者將循證護理運用到高血壓性腦出血評估和診療的全過程，以求最大限度地降低高滲并發癥的發生。本研究結果顯示，該種護理模式的實施，確實可以明顯降低高血壓性腦出血高滲并發癥的發生率和死亡率，同時也降低了患者的住院費用。在循證護理的實施過程中，主要觀察要點包括以下5個方面。（1）意識障礙：細胞內外脫水可引起中樞神經系統的癥狀，嚴重者導致患者出現意識持續模糊或狂躁。（2）皮膚干燥：如患者脫水，則會出現口唇干裂，腋窩和腹股溝等處的皮膚干燥，捏起患者脛前皮膚易形成皺折、放開恢復緩慢。（3）體溫升高：如患者持續高熱無汗或物理和藥物降溫很難奏效，也在一定程度上提示患者體內水分的缺乏。（4）實驗室檢查：如患者血液濃縮，血細胞、血細胞比容、血紅蛋白值會增高，血清鈉、血清氮可明顯增高，尿比重也會增高，這些實驗室檢測結果的異常反映出患者體內處于脫水，甚至高滲狀態。（5）靜脈采血或輸液：采血時回血不暢，用力回抽時感覺血液黏稠，液體輸注速度減慢時針頭容易阻塞，這些也提示患者可能存在脫水。

另外，作者認為預防高血壓腦出血合并高滲狀態的發生，需通過醫生和護士的共同努力。（1）醫護合作領域：①護士認真聽取醫生對疾病發生、發展、轉歸的分析，同時在護理實踐中輔助、校正醫療行為。②在診療過程中采用以高血壓腦出血為主的綜合治療。③以預防為主，杜絕醫源性因素導致的高滲，特別是應用甘露醇時，要適量、謹慎。④及時糾正高滲、高糖造成的細胞內脫水狀態。（2）護理領域：①提倡在腦出血發病或手術后12 h從胃腸道補充液體、營養，記錄液體出入量；對昏迷患者，應采用留置胃管，必要時給予胃造瘺；胃管補液要定時、定量，以每小時注入38～39℃溫開水100～200 mL為宜，每次注水時應抽吸胃液檢查胃管是否在胃中，觀察患者是否有胃潴留和胃擴張現象，保持大便通暢；了解患者的流行病學特點及膳食習慣，制定科學的營養供給。②及時清除呼吸道分泌物，以防止口腔炎、吸入性肺炎的發生。③嚴密觀察生命體征的變化，根據病情定時監測血糖、尿糖、電解質、二氧化碳結合力、血尿素氮，詳細記錄24 h出入水量。④高血糖處理，在腦出血常規治療基礎上給予小劑量中性胰島素靜脈滴注，對于血糖大于13.3 mmol/L的患者先靜脈注射10 U中性胰島素，之后以小于5 U/h的速度靜脈滴注中性胰島素，當血糖降至13.3 mmol/L時開始補充5%葡萄糖，此種方法無效時可酌情采用血液透析療法及其他治療。

綜上所述，循證護理在高血壓性腦出血患者診療中的應用，可以明顯降低高滲并發癥的發生率和住院費用，值得在臨床中推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.048

B

1009-5519（2016）23-3700-03

2016-05-31）

△通訊作者，E-mail：yuming7251@163.com。