聳肩法在PICC置管中的應用

孫玉梅 張瓊

(1.三峽大學第二人民醫院，湖北 宜昌 443000;2.湖北省宜昌市第二人民醫院，湖北 宜昌 443000)

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·基礎護理·

聳肩法在PICC置管中的應用

孫玉梅1張瓊2

(1.三峽大學第二人民醫院，湖北 宜昌 443000;2.湖北省宜昌市第二人民醫院，湖北 宜昌 443000)

目的 探討聳肩法在外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)術中的作用。方法 選取2013年1月-2014年3月在我院接受PICC置管患者56例。隨機分為對照組和觀察組，各28例。對照組采取傳統的置管體位操作，觀察組在聳肩下進行置管操作。置管成功后拍胸片確定導管頭端位置，比較兩種方法的異位率。結果 共有7例患者發生導管異位，其中，對照組6例(21.43%)，觀察組1例(3.57%)。觀察組的發生率顯著低于對照組(χ2=4.08，P=0.043 4)。結論 聳肩法能有效地降低在置管過程中PICC導管穿刺的異位率。

經外周靜脈置入中心靜脈導管； 聳肩穿刺法； 異位率； 護理

Peripherally inserted central catheter; Shoulder puncture; Ectopic rate; Nursing

經外周靜脈置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter, PICC)現已在惡性腫瘤靜脈化療患者中廣泛應用。PICC導管頭端位置在上腔靜脈下1/3靠近右心房連接處為最佳[1]。而PICC導管異位是置管過程中發生率較高的并發癥，即置管后導管頭端不在上腔靜脈內，其發生率為10%～60%。導管異位可發生在頸內靜脈、頭臂靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈等部位[2]。其不僅使PICC的使用受到影響，還可能導致各種并發癥的發生[3]，甚至需要進行二次置管，從而增加了患者的痛苦。我院從盲穿到B超引導下PICC置管，經過了10年的研究，總結出改變體位聳肩穿刺法，降低了導管異位發生率，提高了穿刺成功率，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年3月在我院接受PICC置管患者56例，隨機分為對照組和觀察組，各28例。其中，對照組男10例，女18例；年齡32～66歲，平均(46±5.8)歲；其中，乳腺癌10例、肺癌5例、胃癌4例卵、巢癌2例、喉癌2例、淋巴瘤3例、白血病2例。觀察組男12例，女16例；年齡30～67歲,平均(45±4.6)歲；其中，乳腺癌8例、肺癌5例、結腸癌2例、直腸癌2例、胃癌2例、卵巢癌2例、喉癌3例、 淋巴瘤2例、白血病2例。兩組患者在年齡、性別、病種方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在B超引導下賽丁格爾穿刺技術行PICC置管。

1.2.1 用物準備 美國巴德公司單腔三向瓣膜PICC套件穿刺包及插管套件、B超機等。

1.2.2 置管流程 醫生開出PICC置管醫囑，置管小組評估患者靜脈條件，做好術前談話。講解置管目的、相關注意事項及配合，由家屬或患者簽署知情同意書。選擇患者上臂行PICC置管(首選貴要靜脈)，操作者先用超聲探頭找到貴要靜脈，在該處皮膚上做標記，然后測量置管長度及穿刺側手臂肘關節上10 cm的臂圍長度。常規消毒穿刺點上下緣超過15 cm，穿手術衣，帶無粉無菌手套，鋪無菌巾，采用最大范圍的覆蓋以預防導管相關感染的發生。抽吸2%利多卡因1 mL，生理鹽水40 mL，檢查并預充PICC導管、接頭、肝素帽及穿刺配件等。患者平臥穿刺側手臂外展，在B超引導下，硬針穿刺成功見回血，持導絲入穿刺針內10～15 cm, 以確保導絲在血管內，撤出穿刺針、局麻、擴張穿刺點，沿導絲插入擴張器及插管鞘組件。

1.2.3 對照組 撤出導絲及擴張器，PICC導管從插管鞘中緩慢送入，當導管頭端到達肩部位置時(大約導管送入15 cm)，采用偏頭法，囑患者抬頭轉向穿刺一側，使下頜靠緊穿刺側的肩部，阻止導管進入頸內靜脈。將導管緩慢送到預計長度，抽回血順利，操作者將10 mL生理鹽水推入PICC導管，讓患者傾聽置管側是否有流水聲，若未聽到，助手用B超探頸內靜脈,當B超顯示導管未進入頸內，即撤穿刺鞘及導絲，常規修剪導管、接肝素帽、沖洗及妥善固定。

1.2.4 觀察組 撤出導絲及擴張器，PICC導管從插管鞘中緩慢送入，當導管頭端到達肩部位置時(大約導管送入15 cm)。助手坐在患者床頭正中位置，一手四指放在患者置管側的腋下，拇指在肩峰的外緣，協助患者聳肩，使置管側肩峰抬高8～10 cm。另一手五指略分開放在患者置管對側下頜骨處，使患者向置管側偏頭、耳廓與肩峰貼緊，此時，鎖骨與頸內靜脈的夾角最小，將導管緩慢地送到預計的長度。其余方法同對照組。本操作中，助手由接受過專業PICC知識培訓，并了解整個穿刺過程的護士承擔，有嫻熟的技術及豐富的經驗，協助聳肩體位應堅持2～4 min。

1.3 觀察指標 急診胸片，觀察導管的位置情況，計算導管異位的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組有6例導管末端發生異位，其中5例末端在頸內靜脈，1例在腋靜脈，異位率為21.43%；觀察組有1例導管末端發生異位，其末端在腋臂靜脈，異位率為3.57%。見表1。

表1 兩組患者PICC導管異位情況比較 例

3 討論

3.1 PICC置管異位入頸內靜脈的原因 PICC導管從貴要靜脈進入，依次經過肱靜脈入腋靜脈、頭靜脈入鎖骨下靜脈、頸外靜脈和頸內靜脈入頭臂靜脈等四個靜脈匯合口，最終到達上腔靜脈。其中前三支靜脈與主干的銳角較小，導管不易進入，而頸內靜脈進入頭臂靜脈的角度相對較大，而導管為直頭，因此上行時易誤入頸內靜脈[4]。

3.2 傳統穿刺送管法的原理及不足 在PICC穿刺時囑患者偏頭，靠近穿刺側的肩部，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈成一夾角，從而阻止導管進入頸內靜脈。此方法雖然操作簡單，但存在以下不足：(1)由于個體體型的差異性，頸部稍長、頸部活動度好的患者，能夠配合達到理想要求的體位及夾角；而身體肥胖、頸部粗短、活動度差、頸椎病、頸部纖維化、兒童、惡液質、氣管切開及依從性差的患者，常常不易配合，或配合不當、下頜靠不緊穿刺側的肩部，達不到理想體位，致使導管頭端易進入頸內靜脈[5]。(2)送管過程中患者恐懼、緊張加之疼痛，造成肌肉僵硬、血管痙攣等導致送管失敗。(3) 操作者在穿刺過程中因擔心患者不能較長時間取于正確的體位，錯過配合的時間而一直處于緊張、焦慮狀態，也增加了導管異位的發生率。

3.3 聳肩穿刺法送管的原理及優勢 本方法全程由助手擔當配合者，助手坐在患者頭部，不斷地與患者交流、鼓勵患者，分散其注意力，使患者身心放松。當導管送入15 cm左右時，助手一手四指放在患者置管側的腋下，拇指在肩峰的外緣，另一只手五指略分開放在患者置管對側下頜骨處，協助患者聳肩，要求置管側肩峰抬高8～10 cm，借助手的雙手力量，使肩峰與耳廓靠緊。此時，不僅減少了鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，而且使頸內靜脈受壓，導管不易進入頸內靜脈。另外，從送管的趨勢來說，聳肩穿刺法由于肩部抬高，穿刺部位高于心房水平，進入無名靜脈的PICC管可依靠重力的作用，增加向下行進的幾率，避免進入頸內靜脈。更重要的是聳肩是依靠自身的內力，肩關節抬高，胸鎖關節下降，PICC導管是從高處向下運行，由于重心的力量，有利于避開頸內靜脈，而順利達到上腔靜脈，提高了穿刺的成功率，也易于配合。聳肩送管法不僅適合于頸部粗短、氣管切開、體質虛弱、依從性差的患者，同時由于此法對頸部活動及身體胖瘦無特殊要求，還適用于其他任何患者。

[1] 王建榮,蔡虻,呼濱.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫出版社,2011:97.

[2] Schweickert WD,Herlitz J,Pohlman AS.A randomized,controlled trial evaluating post-insertion neck ultrasoundin peripherally inserted central catheter procedures[J].CritCare Med,2009,37(4):1217-1221.

[3] Dechicco R,Seidner DL,BrunC, et al.Tippositionof long-termcentral venous access devices used for parenteral nutrition[J].JPEN,2007,31(5):382-387.

[4] PICC置管兩種送管方法對導管異位和患者舒適度的影響[J].護理與康復,2014,13(2):147-148.

[5] 龔萍，陳傳英.一例PICC導管多次異位頸內靜脈的處理經驗[J].中國腫瘤外科雜志,2012,4(2):128-129.

孫玉梅(1974-)，女，湖北宜昌，本科，主管護師，護士長，從事內科護理及護理管理工作

張瓊，E-mail：yczq36@126.com

R472,R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.021

2016-05-20)