透明質酸對預防干細胞移植患者口腔潰瘍的療效觀察

羅艷蓉 史蘇霞 汪洪 范超帥 李建萍

(上海長海醫院，上海 200433)

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透明質酸對預防干細胞移植患者口腔潰瘍的療效觀察

羅艷蓉 史蘇霞 汪洪 范超帥 李建萍

(上海長海醫院，上海 200433)

目的 探討透明質酸(Hyaluronic acid,HA)對血液系統惡性腫瘤行造血干細胞移植患者口腔潰瘍的預防療效。方法 選取我院血液科2014年9月-2015年9月層流病房移植的患者60例，其中，男34例，女26例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各30例，對照組使用常規漱口水漱口，觀察組在常規用藥的基礎上再增加透明質酸涂抹口腔，觀察兩組患者發生口腔潰瘍的時間、潰瘍分級及疼痛程度情況。結果 兩組患者發生口腔潰瘍的時間、潰瘍分級及疼痛程度差異有統計學意義(P<0.01)。結論 透明質酸可以顯著降低口腔潰瘍的發生率，并減輕患者口腔潰瘍的嚴重程度和口腔黏膜疼痛的程度，是一種很好的用于預防口腔潰瘍的局部藥物，值得在造血干細胞移植患者中推廣使用。

造血干細胞移植； 口腔潰瘍； 透明質酸； 護理

Hematopoietic stem cell transplantation; Mouth ulcer； Hyaluronic acid; Nursing

近些年，血液病患者反復多次化療或放療使白細胞功能異常，化療后骨髓抑制，導致自身免疫力低下，并發感染、貧血、出血等不良反應，也未能達到治愈的效果。而目前造血干細胞移植是治療惡性血液系統疾病較為理想的手段[1]，被廣泛應用于血液系統惡性腫瘤的治療。但移植前須接受大劑量化療和(或)全身放療的預處理，患者可相繼出現一系列并發癥，如胃腸道反應、口腔黏膜炎、感染、出血、移植物抗宿主病等。口腔黏膜反應作為干細胞移植化療的常見并發癥之一，在大劑量化療過程中更易出現，常有潰瘍、黏膜紅腫等癥狀，可導致患者出現口腔疼痛、吞咽困難等痛苦[2]。口腔潰瘍作為黏膜反應最為嚴重的一種，可嚴重影響患者的生存質量和化療的順利完成。據文獻[3]報道，造血干細胞移植患者口咽部感染發生率約占總感染發生率2/3，居其他感染部位之首；潰瘍發生率可高達83.7%[4-5]。據國內外文獻[6]報道，使用牙周用透明質酸(HA)治療口腔疾患取得一定的療效，具有促進牙周組織創傷愈合、修復、抗水腫、抗感染等多項功能。鑒于透明質酸的性能，筆者通過兩組患者對照研究，旨在探討透明質酸對干細胞移植患者口腔潰瘍預防的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣的方法選取我院2014年9月-2015年9月入住血液科層流病房移植的患者60例作為研究對象。其中，男34例，女26例，中位年齡33歲。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中男16例，女14例，年齡15～55歲，文化程度初中以上；對照組中男18例，女12例，年齡16～52歲，文化程度初中及以上。納入標準：血液系統疾病符合行造血干細胞移植患者,住院前口腔無異常，黏膜完好。排除標準：使用化療藥物前已發生潰瘍者，造血干細胞移植過程中因病情需要增加使用其他預防潰瘍性藥物者，存在嚴重的維生素缺乏相關疾病者。所有患者均在知情同意的情況下參與本研究，本次研究符合我院醫學倫理管理委員會相關要求與規定。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方案 所有患者均確診血液系統惡性腫瘤，干細胞移植前的預處理方案為改良BUCY(白舒非加阿糖胞苷加環磷酰胺)，化療時間10 d，移植中血象普遍降低，到血象恢復大約20 d。兩組患者都在入院化療開始后每天行常規口腔護理，即在飯后或睡前先用冷開水把口腔食物殘渣含漱干凈，再予5%碳酸氫鈉加0.9%復方替硝唑交替含漱3～5 min，含漱后20 min內盡量不喝水或進食，以達到抑制細菌生長的目的。觀察組則在常規口腔護理后由護士用無菌棉簽蘸取2～3 mL透明質酸均勻涂抹于患者口腔內兩側頰黏膜、牙齦、上顎及舌面邊緣，涂抹后1 h內禁止喝水或進食，每天2次，時間選在患者午睡及晚睡前用藥。透明質酸無味，一般不引起惡心嘔吐，但可能會刺激唾液分泌增加，囑患者此時不要吐出，在口腔內含一會兒后緩慢咽下，對咽喉部位也可起到一定的保護作用。

1.2.2 研究工具 (1)按照WHO口腔黏膜炎進行分級：0級，口腔黏膜無異常；I級，口腔黏膜有1～2個<1.0 mm的潰瘍，出現紅斑、疼痛；II級，口腔黏膜有1個>1.0 mm的潰瘍和數個小潰瘍，但患者能進食；III級，口腔黏膜有2個>1.0 mm的潰瘍和數個小潰瘍，僅能進流質飲食；IV級，口腔黏膜有2個以上>1.0 mm的潰瘍或融合潰瘍，不能進食。(2)患者疼痛評分根據長海痛尺評分[7]：0分為無痛；1～2分為輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；3～4分為中度疼痛，適當影響睡眠需用止痛藥；5～6分為重度疼痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；7～8分為劇烈疼痛，影響睡眠較重伴有其他癥狀；9～10分為無法忍受的疼痛，嚴重影響睡眠且伴有其他癥狀或被動體位。

1.3 觀察指標 分兩階段觀察。第一階段，化療期間，從化療開始每天觀察兩組患者發生口腔潰瘍的例數；第二階段，化療結束移植后+1 d～+20 d，每天評估兩組患者口腔黏膜情況，查看是否發生口腔潰瘍，發生潰瘍的時間、潰瘍的分級，讓患者根據長海痛尺描述潰瘍疼痛程度。對觀察和評估結果如實記錄，其中以干細胞移植期間患者發生口腔潰瘍分級和疼痛最嚴重的程度進行評價。

1.4 統計學方法 數據采用軟件SPSS 13.0進行統計分析。對口腔潰瘍發生時間、口腔潰瘍分級和疼痛程度采用兩獨立樣本的秩和檢驗進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者口腔潰瘍發生時間比較 見表1。

表1 兩組患者口腔潰瘍發生時間比較 例(%)

2.2 兩組患者口腔潰瘍分級比較 見表2。

表2 兩組患者口腔潰瘍分級比較 例(%)

2.3 兩組患者口腔潰瘍疼痛程度比較 見表3。

表3 兩組患者口腔潰瘍疼痛程度比較 例(%)

3 討論

3.1 造血干細胞移植患者口腔潰瘍的形成及嚴重性 造血干細胞移植前的大劑量化療導致口腔潰瘍的原因[8]：(1)化療對口腔黏膜上皮細胞有直接損害作用，黏膜組織基底層的前體細胞產生嚴重減弱或不能再產生新的細胞，成熟的上皮細胞持續丟失的結果就是黏膜剝脫，形成口腔潰瘍。(2)化療藥物在殺傷腫瘤細胞、提高惡性腫瘤治愈率的同時，對增殖旺盛的正常細胞(如造血系統和胃腸黏膜上皮細胞等)有影響，導致機體抵抗力下降，而口腔潰瘍是惡性腫瘤化療最常見的合并癥之一。(3)口腔內的真菌是人體正常菌群之一。在機體抵抗力降低或有嚴重基礎疾病、長期應用廣譜抗生素及激素的情況下，真菌大量繁殖，造成口腔感染而形成潰瘍。(4)口腔潰瘍可引起疼痛，影響進食，導致營養物質(如蛋白質、維生素及微量元素)的缺乏，尤其是葉酸、維生素B12的缺乏，二者的來源均為食物。葉酸、維生素B12攝人不足，使口腔黏膜代謝異常，易發生口腔潰瘍，而口腔潰瘍又進一步影響患者進食，形成惡性循環。它不僅給患者帶來痛苦，而且影響治療的順利進行，嚴重者可并發敗血癥，導致死亡[9]。同時，嚴重的口腔潰瘍還會延長患者住院時間，影響患者營養狀況，增加住院次數，加重了患者家庭的經濟負擔，影響了移植順利進行，造成了醫療資源的浪費。

3.2 透明質酸可使口腔潰瘍發生時間延后及程度減輕 透明質酸是構成細胞外基質(ECM)和細胞內基質(ICM)的主要成分[10]，是人體的天然成分，主要分布在結締組織、玻璃體、皮膚、軟骨、滑液和臍帶中[11]。Clarris等[12]發現透明質酸在細胞表面可形成細胞周分子籠壁蔽，保護細胞免受溶解毒性細胞、病毒等的進攻，對氧自由基、白介素-1和植物凝集素的降解或侵害也有防護作用。冷凍療法可使口腔潰瘍發生率降低50.0%[13-14]。胡曉玲[15]研究表明，在常規口腔護理上加用GM-CSF溶液涂抹于患處，能有效預防口腔潰瘍，縮短口腔潰瘍治愈時間。表1顯示，本研究觀察組患者發生口腔潰瘍的時間在移植后+4 d～+10 d粒缺期，而對照組患者在化療期間就已經有6例發生口腔潰瘍，在移植后+4 d～+10 d潰瘍發生高達12例，觀察組口腔潰瘍分級平均秩次大于對照組，故觀察組口腔潰瘍發生時間明顯晚于對照組；表2顯示，觀察組患者發生I、II級潰瘍且以輕度為主，對照組卻主要是集中為II級、III級潰瘍，還有IV級潰瘍。觀察組口腔潰瘍分級平均秩次小于對照組，故觀察組口腔潰瘍嚴重程度明顯輕于對照組。

3.3 透明質酸可減輕口腔潰瘍疼痛 韓東梅等[16]研究認為，將金因肽(主要成分是重組人表皮生長因子)噴于潰瘍黏膜處能有效治愈潰瘍，縮短愈合時間。而透明質酸是一種結締組織的細胞外組成部分,它調節細胞外基質的水合作用,具有抗水腫作用[17]。表3顯示，口腔潰瘍患者疼痛的程度，觀察組6例出現輕度疼痛，對照組輕、中、重度均有發生。觀察組口腔潰瘍分級平均秩次小于對照組，故觀察組口腔潰瘍疼痛程度明顯輕于對照組。由此可見，透明質酸在早期預防潰瘍發生、減輕疼痛程度都有積極的作用。

本研究證實了透明質酸對造血干細胞移植患者口腔潰瘍的發生有預防作用，可明顯降低患者在移植過程中發生口腔潰瘍的幾率，延遲潰瘍發生的時間、減輕潰瘍發生的嚴重程度及疼痛，有利于提高患者口腔的舒適度，減少因潰瘍疼痛影響進食，保證患者的營養狀況，為移植的順利進行提供可靠的保障。在以后的臨床工作中，我們將不斷改進涂抹工具，減少不必要的藥物損耗。對于此藥具體的作用機理和長期穩定的療效還有待于我們下一步的研究。

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羅艷蓉(1979-)，女，上海，本科，主管護師，從事腫瘤護理

李建萍，E-mail：jerry_lijp@163.com

R473.73.R457.7,R781.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.027

2016-02-10)