婦科腫瘤腹腔鏡手術中超聲刀應用技巧及副損傷防治

劉開江

腹腔鏡手術是非常依賴于設備和器械的技術，甚至可以說，腹腔鏡手術的效果和安全性與使用的設備、器械的好壞有直接的關系。尤其是做婦科惡性腫瘤手術，更需要一些可以精細解剖、安全凝血、有效切割的器械。超聲刀是目前使用最廣泛、效果最好的器械之一。為了更好的發揮它在腹腔鏡手術中的作用，婦科醫師應該要熟悉超聲刀的工作原理、安全使用技巧等基礎知識。本文就超聲刀的工作原理、優缺點、使用注意事項及可能引起的副損傷，結合自身使用的經驗做簡要概述。

超聲刀工作原理及使用要點

超聲刀的工作原理

腹腔鏡技術是一種依賴于能量的手術，所有手術中使用的能量只有兩種——熱能和機械能，前者包括單、雙極、CO2激光等，后者包括鉗子、剪刀、水刀、吻合器和超聲刀。盡管超聲刀是需要插電才能使用的器械，但是其工作原理是將電能轉換成機械能作用于組織，所以它和手術中使用的剪刀、鉗子、吻合器一樣屬于機械能。

超聲刀是由主機，手柄和刀頭組成。主機是一種可控的微處理機，它通過線纜把高頻率電流傳遞到手柄中驅動聲波系統， 手柄中有金屬換能器，它包括一組在兩個金屬柱面之間感受壓力的壓電陶瓷，它將電能轉換為震動頻率為23～55.5kHz的機械能。換能器附在與刀頭和刀頭延伸物相連接的底座上，在手柄中進行的機械震動通過延伸器進入刀頭。以正弦波形式傳遞過來的機械能作用于前端的金屬刀頭，使刀頭產生50～100μm振幅的機械性振蕩，從而產生摩擦熱及由于組織張力而形成的向兩邊的切力，高頻的機械摩擦使組織內水分汽化、蛋白氫鍵斷裂、細胞崩解，從而使切割和凝固同時進行。由于超聲刀有效的止血和切割可以很好的同時完成，所以超聲能量系統在腹腔鏡手術中得到越來越多的應用。

正確掌握超聲刀的使用要點

影響超聲刀使用效果的因素包括：組織張力、功率設定值（振幅）、刀片壓力和鉗頭銳利度，所以超聲刀使用的好壞，關鍵要通過醫生將這幾個因素有機的掌控。在時間和功率固定的情況下，超聲刀凝固止血和切割的效果主要依賴：牽拉組織的張力和超聲刀頭的施加壓力， 組織張力和刀頭壓力過大可導致組織凝固和止血不完全， 創面容易出血；而組織張力和刀頭壓力太小也會導致切割組織效率低下， 浪費時間。因此，外科醫生要通過手術操作不斷積累經驗，認真體會幾個因素針對不同的組織（脂肪、肌肉、血管等）需要合理、有機的調整，做到既有效切割又不會出現創面明顯出血。比如，在切割沒有血管的組織時，可以使用高功率振幅，加大組織張力、快速切割；而在切斷血管時，應使用低功率振幅、減少組織張力、慢速切割，當然還要根據血管的粗細、動靜脈的不同決定凝固血管的長度， 血管較粗的凝固時間延長， 然后再切斷， 止血效果較好?？傊灰褂玫卯?，可以用超聲刀很好的處理婦科腫瘤手術中遇到的大多數血管，包括子宮動脈和卵巢血管，雖然稍微延長手術時間， 但是可提高手術的安全性。

超聲刀使用的注意事項

處理血管時重視其大小

盡管超聲刀有很好的止血效果，它依靠壓力和對組織施加能量來壓閉血管，血管會在與刀頭接觸面不出血的情況下封閉止血，而且資料也顯示，手術中正確使用超聲刀可以凝固直徑5 mm甚至更粗的血管，但在腹腔鏡手術中用它處理比較粗的血管時， 因為血管的直徑靠估計， 而且在腹腔鏡手術時， 通過放大的電視屏幕圖像估計血管的大小更不易準確， 所以， 應該保守一些比較安全， 特別是使用超聲刀還不夠熟練以及沒有很好掌握技巧的情況下， 最好在處理重要血管或大血管時，先用雙極進行電凝或在血管近端用生物夾結扎， 然后再用超聲刀切斷，以確保手術的安全。

充分理解超聲刀振蕩摩擦的工作原理

超聲刀的金屬刀頭是在每秒鐘振蕩23萬～55萬次的情況下工作的，而且機械能是以正弦波的形式在金屬刀桿上傳遞，振幅最大處在刀尖末端，這就要求我們在手術中，盡量使用超聲刀頭的前1/3～1/2鉗夾組織，才能將鉗口內的組織止血、切斷一次性完成，如果滿口鉗夾組織，經常出現刀口前半部分組織切斷，而后半部分仍然連著的現象。另外，由于超聲刀的金屬刀頭每秒鐘產生幾十萬次的50～100μm的振蕩（肉眼無法觀察到），如果刀頭碰到質地堅硬的物體，很容易發生斷裂，所以要求在超聲刀擊發的狀態下，應避免讓刀頭接觸到金屬鉗子而引起斷裂，手術中經常是當時檢查沒有發生斷裂，但是刀頭已經出現“內傷”，隨時會斷裂，甚至刀頭掉在腹腔內引起不必要的麻煩，在臨床也時有發生。

掌握正確的超聲刀操作規范

減少有害氣霧 超聲刀在切割時會產生大量霧狀漂浮物，這些氣霧中含有一氧化碳和丙烯腈胺類等多種有害成分，長期接觸會對醫護人員帶來損害，所以應該養成正確使用超聲刀的操作規范和習慣。當超聲刀持續工作10s以上時，不但對刀頭損傷最大，而且這時產生的氣霧也最多，所以應該養成使用7 s左右就要重新啟動的良好習慣。其次，超聲刀對于5 mm以下的血管組織，如果凝閉、切斷一次性完成產生的氣霧較少，因此應該要求醫生養成上述操作一次性完成，而不是分階段完成的習慣。另外，要養成在手術中經常清洗刀頭的規范和習慣，保證刀頭無結痂，減少輸出的電流使用強度，達到最佳切割和止血的效果，從而減少氣霧的產生。

重視超聲刀的熱損傷

腹腔鏡手術中的器械都需要通過穿刺器進入人體進行操作，盡量減少器械的進出和更換是縮短手術時間的需要。超聲刀作為一款多功能的器械，在手術中除完成電凝和切割的主要操作外，醫師會經常用超聲刀來完成抓、擋、撥、提等操作，這會帶來一定的風險。雖然超聲刀的刀頭在工作時，產生的溫度較低，在80℃左右（最高可達105℃），但是在停止工作后，刀頭溫度持續在60℃～80℃的時間可以長達25～45s。事實上，與雙極電外科相比，在這個溫度下的持續時間已經延長很多了。因此，如果輸尿管和小腸在超聲刀還沒有充分冷卻的情況下接觸刀頭，就可能出現全層損傷的現象。所以，在超聲刀停止工作時，不要立刻用刀頭撥擋這些敏感組織和器官，以免引起不容易察覺的熱損傷，造成術后“意想不到”的并發癥。

超聲刀在婦科腫瘤腹腔鏡手術中的優點及應用

超聲刀在腹腔鏡手術中的優勢

⑴超聲刀是通過金屬刀頭振蕩摩擦，所產生的熱量遠小于高頻電刀， 所以可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進行分離及精準切割。⑵超聲刀還是一款多功能、多用途的器械，具有一次完成分離、止血、切割的功能， 減少了器械更換的次數和麻煩， 使手術更為簡便， 縮短手術時間。⑶超聲刀是通過機械能進行工作，產生熱能少、組織焦痂少、產生煙霧少、使手術視野清晰， 更能辨認組織及結構， 減少了副損傷的機會。⑷超聲刀無電流經過患者身體，并且無電火花，對機體無電生理干擾。尤其是切割肌肉時不引起肌肉收縮，清掃閉孔淋巴結時不刺激閉孔神經。⑸由于超聲刀工作時，刀頭始終在震動，以及刀頭和組織分界面上產熱量很低（<80℃），較少發生組織粘連，具有自凈作用，這樣可避免組織粘于刀頭上， 或者造成凝固后的焦痂被撕脫，引起出血。

超聲刀用于淋巴結清掃的優勢

淋巴結的清掃是婦科惡性腫瘤手術主要組成部分之一，在腹主動脈旁、盆腔淋巴結切除手術過程中，需要在粗大的、管壁非常薄的下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈表面進行操作，并且要分離動靜脈血管鞘才能完整清掃其周圍淋巴組織，容易出現術中的大血管損傷和術后淋巴囊腫等并發癥。它是婦科惡性腫瘤手術風險最高的步驟之一，所以經常被腔鏡醫師形容成就像“在鋼絲繩上跳舞”。其中能量器械使用的好壞非常關鍵，它直接關系到手術風險的大小。在此就需要充分利用超聲刀溫度低，熱傳導少的特點，將超聲刀貼近動、靜脈血管進行分離切割，這樣既能有效切割又能止血和阻斷淋巴管的通路，達到安全的效果。另外，由于超聲刀的壓力、摩擦等功效，可以很好的閉合淋巴管，完整切除淋巴結，術后很少有淋巴囊腫形成。

超聲刀用于輸尿管游離和解剖的優勢

輸尿管的解剖和游離是婦科惡性腫瘤手術的重要操作之一，許多醫生不能完成腹腔鏡下子宮頸癌手術，主要障礙就是輸尿管的處理，在手術中容易出血，容易發生輸尿管的損傷。在此處要利用超聲刀是將電能轉化為機械能的特點，它所產生的熱量遠小于高頻電刀，對周圍組織產生的側向熱損傷<1 mm，所以可以在輸尿管周圍5 mm處用超聲刀直接解剖和游離，一次性完成對膀胱宮頸韌帶前葉分離、凝固、切割的步驟，減少輸尿管熱損傷發生。

超聲刀用于間隙解剖的優勢

腹腔鏡下婦科常見惡性腫瘤的手術，如：廣泛全子宮切除術、腹主動脈旁淋巴結清掃術、盆腔淋巴結清掃術以及大網膜切除術，雖然涉及的危險區域比較多，是婦科風險比較大、難度比較高的手術之一，但是它們又有另外一個特點——都是解剖性手術。手術的過程就是解剖血管神經、解剖組織器官的結構、解剖各種潛在的間隙。所以要充分發揮超聲刀的金屬刀頭尖銳，利于精細解剖的特點，進行解剖、進行間隙的分離。比如廣泛全子宮手術，就是游離解剖出輸尿管，并充分的解剖出膀胱陰道間隙、膀胱側間隙、直腸側間隙、直腸陰道間隙等各種間隙。如果能熟練的使用超聲刀，一臺婦科惡性腫瘤手術，80%的操作可以在超聲刀下順利完成。

超聲刀引起常見副損傷及防治

超聲刀雖然是以機械能的工作原理進行工作，但是其振蕩摩擦的工作形式產生一定的熱量，所引起的損傷不同于剪刀、刀片、鉗子等造成機械損傷，它仍然屬于熱損傷的范疇。在充分理解超聲刀的工作原理、掌握操作技巧的基礎上進行使用，可以減少副損傷和并發癥的發生。

血管系統損傷

血管系統損傷是婦科手術中最嚴重、最讓婦科醫生“恐懼”的并發癥，但是好在并不常見，因為子宮附件在盆腔結構的正中，而且又是半游離器官，所以在婦科良性腫瘤手術中，本身不涉及大血管周圍的操作和處理，因此較少出現嚴重或致命的血管損傷。但是，在婦科惡性腫瘤手術中，腹膜后淋巴結的清掃是手術主要部分，特別是腹主動脈旁淋巴結清掃時，許多情況下要清掃到腎靜脈水平，出現大血管損傷的機會明顯增加。在血管損傷中，靜脈的損傷明顯多于動脈，而且處理起來動脈損傷較靜脈容易。盡管，超聲刀是淋巴結清掃使用最廣泛、最安全的能量器械之一，使用它在大靜脈周圍進行淋巴結清掃時，一定要給予充分的時間，用刀頭摩擦切斷鉗夾的組織，避免急躁和撕扯的動作是減少大靜脈損傷的操作要點。在盆腔淋巴結清掃時，各組淋巴結很少有血管與大靜脈相連，但是在下腔靜脈周圍的淋巴結，經常有細小的靜脈直接進入下腔靜脈，另外，清掃腹主動脈旁淋巴結時，周圍有更多的血管分支，如腰靜脈。充分利用超聲刀銳利解剖優勢，在清掃時要注重解剖出這些血管分支是減少血管損傷的另一要點。

泌尿系統損傷

腹腔鏡手術中泌尿系統損傷是最常見的，特別是重大婦科手術中，泌尿道（膀胱、輸尿管）損傷的發生率約為1%～2%；在美國，每年有約5000例泌尿系統損傷發生在子宮切除術；腹腔鏡子宮切除術損傷泌尿系統風險為經腹子宮切除術2.4倍（95% CI 1.24～4.82）；輸尿管損傷最常發生在處理卵巢懸韌帶、輸尿管和子宮動脈交回處以及輸尿管隧道部；膀胱損傷多發生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中。各種能量器械均可以引起泌尿系統損傷，目前，由于超聲刀使用最廣泛，由此引起的損傷也常見報道并有其特點。超聲刀的損傷較隱匿，僅1/3的輸尿管損傷能在手術中發現；輸尿管功能依賴于結構和鞘膜的完整，所以在手術中用超聲刀游離輸尿管時，即便是輸尿管管壁沒有損傷，但是其鞘膜受到損傷，也會影響輸尿管的蠕動功能，出現手術后輸尿管擴張和積水。所以術中如果超聲刀損傷了輸尿管鞘膜會出現管壁發紫現象，需要放置輸尿管支架（雙J管），如果超聲刀夾住輸尿管并擊發超過3 s以上，管壁雖然看上去完整，但是也需要切斷此處，視位置不同做輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱移植術。對于手術后發現的輸尿管的損傷，目前多主張隨時發現，隨時處理，不需要像處理膀胱損傷那樣等夠3個月的時間。

腸道系統損傷

在單純的婦科良性腫瘤（如子宮肌瘤、卵巢囊腫）和惡性腫瘤手術中出現腸道損傷均較少，最容易出現腸道損傷的是復雜內異癥手術，尤其是深部浸潤型內異癥手術。盡管婦科良惡性腫瘤術式本身很少涉及腸道，僅廣泛全子宮切除時，需要解剖陰道直腸間隙，但是在合并有嚴重的腸粘連時，婦科各種腫瘤手術出現腸道損傷的概率會明顯增加，如果使用的能量器械不合適，在分離腸粘連時會增加腸管損傷的風險。超聲刀作為一款凝、切同步，刀頭銳利、熱損傷低的腹腔鏡能量器械，在分離腸道的粘連方面有明顯的優勢，但是如果操作不當、結構辨認不清時，也會發生腸道的機械損傷和熱損傷。而且超聲刀是將組織進行摩擦擠壓，會使斷口組織粘合在一起，小的機械損傷和熱損傷常被遺漏，引起術后腸道損傷的發生。預防措施：從理念中要認識到超聲刀盡管是一種機械能，熱損傷低，但是如果持續擊發超過10s，側向熱輻射會由1 mm擴展到3 mm，所以在貼近腸管分離時，仔細辨認腸管結構以及不要過長時間持續擊發超聲刀，對于預防腸管的損傷非常重要。

總之，超聲刀是目前廣泛使用的一種機械能手術器械，與腹腔鏡手術中傳統使用電外科能量器械在工作原理、組織效應等方面均不同。在臨床使用中，充分利用其可以同時凝切、銳利刀頭利于解剖、側向熱損傷小、產生煙霧少、功能多樣性等優勢，可以用超聲刀完成婦科惡性腫瘤大多數的手術操作，比如盆腹腔淋巴結清掃、輸尿管解剖游離、宮頸周圍間隙解剖分離等。在充分理解超聲刀的工作原理、掌握操作技巧的基礎上進行使用，可以讓腹腔鏡手術更安全、更有效、更微創。