超高度近視眼白內障超聲乳化術后囊袋變化及人工晶狀體穩(wěn)定性研究

王丹丹 鄭宇曦 俞曉宇 趙云娥

超高度近視眼白內障超聲乳化術后囊袋變化及人工晶狀體穩(wěn)定性研究

王丹丹 鄭宇曦 俞曉宇 趙云娥

目的 研究超高度近視眼白內障行超聲乳化吸除并人工晶狀體（IOL）植入術后晶狀體前囊膜直徑、面積及IOL偏心量、傾斜角的改變。方法 選擇超高度近視白內障患者62例（90眼，眼軸＞27mm）為超高度近視組，正常眼軸白內障患者55例（90眼，22mm≤眼軸≤24mm）為正常眼軸組，均行超聲乳化并人工晶狀體植入術，于術后1～3、3～6和6～12個月時（每個階段均30眼）散瞳后拍攝眼前節(jié)彩照，使用Pentacam三維眼前節(jié)成像系統(tǒng)采集Scheimpflug圖像，通過ImageJ圖像分析軟件測量各前囊口直徑、面積及IOL的偏心量、傾斜角和術后房水深度（PAD）。比較兩組患者各時間段前囊口形態(tài)和IOL穩(wěn)定性。結果 （1）與正常眼軸組比較，超高度近視組患者術后1～3個月PAD加深，IOL傾斜角加大（t=3.544、2.380，P＜0.01或0.05）；術后3～6個月PAD加深、IOL傾斜角加大，晶狀體前囊口面積縮小、平均直徑縮短（t=3.390、2.107、-2.186、-2.009，P＜0.01或0.05）；術后6～12個月PAD變淺，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而超高度近視組患者前囊口面積進一步縮小、水平徑及平均直徑縮短，IOL傾斜角變化減小（t=-2.652、-2.989、-2.628、0.463，P＜0.01或0.05）。（2）術后組內不同時間段比較，正常眼軸組前囊口形態(tài)及IOL穩(wěn)定性改變的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；超高度近視組患者術后6～12個月時的IOL傾斜角較術后1～3及3～6個月明顯增加（均P＜0.01）。結論 超高度近視合并白內障患者術后前囊口更容易發(fā)生收縮，且水平方向收縮程度更加明顯，容易引起IOL傾斜角及PAD的改變。

高度近視 白內障超聲乳化吸除術 人工晶狀體 晶體囊

目前，白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體（IOL）植入術是治療白內障最有效的方法，術后優(yōu)質、穩(wěn)定的視覺質量是醫(yī)師和患者的共同追求。囊袋收縮是超聲乳化術后常見的前囊形態(tài)變化。囊袋收縮綜合征（CCS）在臨床上主要表現為前囊機化混濁、前囊連續(xù)環(huán)形撕囊直徑和面積變小，IOL在擠壓作用下偏心、傾斜甚至變形脫位，影響視覺質量，通常在術后3～30周發(fā)生，前6周發(fā)生概率最大[1-4]。而超高度近視合并白內障患者是較特殊的一類人群，患眼往往具有超長眼軸、懸韌帶松弛脆弱，晶狀體囊袋偏大、玻璃體液化嚴重等特點，較容易出現術中術后并發(fā)癥[5-6]。那么超高度近視合并白內障患者術后是否更容易出現前囊形態(tài)、IOL位置的改變呢？什么時間段容易出現？本研究通過比較超高度近視白內障患者和正常眼軸白內障患者術后不同時間段內晶狀體前囊口的形態(tài)及IOL囊袋內穩(wěn)定性的差異，旨在為臨床提供一些參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)2013年10月至2015年1月白內障手術患者共117例（180眼），其中正常眼軸白內障患者55例（90眼）為正常眼軸組，男25例（35眼），女30例（55眼）；年齡52～84（68.27±4.61）歲；眼軸22～24（23.48±0.57）mm。超高度近視合并白內障患者62例（90眼）為超高度近視組，男21例（27眼），女41例（63眼）；年齡48～84（66.72±6.17）歲；眼軸27～33（28.90±4.17）mm。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。排除標準：合并其它眼病如角膜病、青光眼、葡萄膜炎、假性囊膜剝脫綜合征、視網膜色素變性及糖尿病、強直性肌營養(yǎng)不良等全身疾病等；出現術中、術后并發(fā)癥者和已行YAG激光治療后發(fā)性白內障或囊袋收縮者；既往內眼手術史及外傷史。分別將入組患者根據手術時間分為術后1～3、3～6和6～12個月3個階段，每個階段入組30眼。

1.2 方法

1.2.1 手術方法及術后隨訪 手術由同一位經驗豐富的醫(yī)師操作，使用Infiniti超聲乳化儀（美國愛爾康公司產品）術中連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.5～6.0mm，拋光前后囊膜。均植入同型親水性丙烯酸材料一片式IOL（美國博士倫公司產品）。術后隨訪視力、眼壓，進行眼底常規(guī)檢查及眼前節(jié)裂隙燈照相、Pentacam檢查。

1.2.2 前囊口面積的測量瞳孔散大至≥6.0mm時由同一位熟練眼科醫(yī)師完成眼前節(jié)裂隙燈照相，將眼前節(jié)照片導入Image J圖像分析軟件，經手動圈定前囊口邊緣后，點擊面積測量，記錄數值。

1.2.3 IOL偏心量、傾斜角及術后房水深度（PAD）的測量 術眼在瞳孔散大至≥6.0mm時由同一位熟練眼科醫(yī)師采用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)（德國Oculus公司生產）進行檢查，主要觀察指標：IOL偏心量、傾斜角。參照Albert等[7-8]描述的方法，以散瞳后的瞳孔軸為中心，取90°及180°方向Scheimpflug圖像，利用Image Pro Plus軟件得到IOL前后表面的最佳擬合圓，從而得到IOL的中心線，并以瞳孔軸為基線，IOL光學部中心的光軸與基線相交的交角即為IOL傾斜角，見圖1。比較IOL中心線的中點水平坐標與瞳孔軸中點水平坐標差即為IOL的偏心量。PAD指角膜后頂點與IOL之間的距離，可從Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)直接讀取，單位mm。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料經K-S檢驗均符合正態(tài)分布與方差齊性，以表示，兩組術后不同時間段各指標比較采用t檢驗，組內不同時間段各指標比較采用方差分析；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間段各指標比較 見表1～3。

由表1～3可見，術后1～3個月超高度近視組患者PAD加深，傾斜角加大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或0.05），而兩組患者前囊口面積、垂直徑、水平徑、平均直徑差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后3～6個月超高度近視組患者PAD加深，傾斜角加大，晶狀體前囊口的面積縮小，平均直徑縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或0.05），而兩組前囊口的垂直徑、水平徑差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術后6～12個月超高度近視組患者PAD較正常眼軸組仍加深，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而超高度近視組患者前囊口面積進一步縮小，水平徑、平均直徑縮短，傾斜角加大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或0.05）。

圖1 利用Pentacam圖像測量IOL的偏心量和傾斜角（a：Pentacam眼部檢查所得的Scheimpflug圖像法，清晰顯示了包括IOL在內的眼前節(jié)結構；b：測量IOL傾斜角及偏心量的過程，L1表示瞳孔平面，P1為其中點；C1/C2分別代表IOL的前后表面的最佳擬合圓，L2則為連接兩圓相交點得到的線，代表IOL中心線，P2為其中點。L1與L2的角度即為IOL的傾斜角，P1與P2的水平坐標差作為IOL的偏心量）

正常眼軸組患者術后1～3、3～6和6～12個月前囊口面積、直徑及IOL穩(wěn)定性比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；超高度近視組患者術后1～3、3～6和6～ 12個月前囊口面積、直徑、偏心量及傾斜角比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；而超高度近視組患者術后6～12個月IOL傾斜角較術后1～3個月及術后3～6個月差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

3 討論

白內障術后優(yōu)質的視功能與植入的IOL是否在囊袋內穩(wěn)定居中密不可分[9-10]。IOL囊袋內的穩(wěn)定性主要取決于IOL的材料和設計，術中連續(xù)環(huán)形撕囊的完整性、對稱性以及均勻的懸韌帶張力[11-13]。本研究由同一位術者完成手術，采用同一材質IOL，兩組年齡接近，排除了年齡因素、術者技巧、IOL的物理特性及設計對囊袋結構、IOL偏心與傾斜的干擾，旨在觀察超高度近視和正常眼軸患者術后表現的異同點。目前，除了一些發(fā)生嚴重囊袋收縮的病例報道外，有關超高度近視人群與正常眼軸患者之間囊袋情況的比較鮮有報道。

本研究通過記錄前囊口面積、垂直徑、水平徑及平均直徑的變化來描述前囊口形態(tài)的改變。研究發(fā)現，術后3～6個月和6～12個月時間段內的患者，兩組前囊口形態(tài)大小變化有統(tǒng)計學意義。其中，超高度近視組患者前囊口面積、平均直徑尤其是水平徑數值均小于正常眼軸組。且超高度近視組前囊口呈現逐漸縮小的變化，主要表現為6～12個月前囊口面積與1～3個月的差異有統(tǒng)計學意義。以上數據均說明，超高度近視白內障患者較普通白內障患者發(fā)生前囊口收縮的程度比較顯著，而且收縮是逐漸進展的，直到6個月后還在繼續(xù)。超高度近視組容易發(fā)生囊袋收縮的可能原因有：由于懸韌帶松弛而且各方向張力不均，前囊纖維增生收縮，導致前囊口面積、直徑的變化；此類患者相對普通患者囊袋較大，因而按照正常撕囊大小時殘留的上皮細胞也偏多，產生的成纖維細胞可能也較多。本研究結果提示臨床上對高度近視白內障術后檢查時散瞳的重要性，若發(fā)現囊袋收縮，可以及早干預，比如使用YAG激光進行前囊口松解術。

表1 術后1～3個月兩組患者前囊口形態(tài)及IOL穩(wěn)定性的比較

表2 術后3～6個月兩組患者前囊口形態(tài)及IOL穩(wěn)定性的比較

表3 術后6～12個月兩組患者前囊口形態(tài)及IOL穩(wěn)定性的比較

本研究測量了IOL的偏心量、傾斜角以及PAD，數據顯示，術后超高度近視組IOL傾斜角大于正常眼軸組，且這種差異一直持續(xù)存在，術后6～12個月的患者仍存在IOL傾斜角的改變。處于不同時間段的超高度近視患者比較，術后IOL傾斜角始終在變化且有統(tǒng)計學意義。與正常眼軸組患者相比，超高度近視組患者不但存在前囊口面積和直徑縮小的情況，而且由于其囊袋的不對稱收縮進一步擠壓導致IOL傾斜。但是IOL的偏心情況兩組間無明顯差異。可能是因為IOL親水性丙烯酸酯材料的四個腳攀較柔軟，能起到一定的緩沖作用。PAD的變化反應了IOL的位置在視軸上的變化，與術后晶狀體囊袋的纖維皺縮、混濁以及IOL的材料、設計有關[14-15]。不同時間段的PAD雖無統(tǒng)計學差異但數值上逐漸縮小，術后6～12個月超高度近視組PAD較術后早期的患者變淺，與正常眼軸組的差異從有統(tǒng)計學意義變?yōu)闊o統(tǒng)計學意義，均表明IOL有效位置有所前移。此種變化考慮系IOL腳攀受到囊袋赤道部成纖維細胞的向心性收縮力，向前推從而引起了IOL位置的少量前移。本研究也提示，在超高度近視患者白內障術后，可能會出現近視漂移，術前進行術后屈光狀態(tài)設計時需要考慮這一點。然而，對于個體來說，這個變化量難以確定并且受影響的因素較多，需要進一步研究了解內在規(guī)律。

本研究存在著一定的缺陷，首先，超高度近視組和正常眼軸組每個時間段均由不同的30眼組成，使得研究參數演變規(guī)律分析的可信度下降，然而，通過由同一位資深主刀醫(yī)師制作基本相同直徑的前囊口可以部分彌補這個缺陷。其次，由于相當一部分超高度近視患者視力差，術后主覺驗光準確性受到影響，本研究未將術后視力和屈光狀態(tài)演變作為觀察指標，設計不夠完善，有待進一步研究。

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Study on the anterior capsular changes and intraocular lenses stability of super high myopiceyes cataract after phacoemulsification

WANG Dandan,ZHENG Yuxi,YU Xiaoyu,et al.The Affiliated Eye Hospital of Whenzhou Medical University，Hangzhou 310012,China

Objective To study the diameter and size of anterior capsular opening,the tilt and decentration of intraocular lenses(IOL)as well,in super high myopic patients who underwent uneventful phacoemulsificationand foldable IOL implantation. Methods The study group was consisted of 62 cases of super high myopic eyes with cataract (90 eyes, axis＞27mm),while the control group was consisted of 55 cases of normal axial length(90 eyes,22mm≤axis≤24mm).Data of 30 eyes from each group was collected at 1-3month,3-6month,6-12month follow-up after operation,including dilated anterior segment photography,Scheimplug image by Pentacam.The diameter and size of anterior capsular opening,tilt and decentration of IOL and postoperative aqueous depth (PAD)was analyzed by Image J analysis software.Comparied the diameter and size of anterior opening,tilt and decentration of IOL and PAD between two groups at each follow-up. Results (1)Compared with patient of normal axial length,patients with super high myopia had deeper PAD and larger tilt(t=3.544,2.380, P＜0.01or 0.05)at postoperative 1-3 months,with statistically significant differences between two groups.Also,super high myopic patients had deeper PAD and larger tilt,smaller areaand shorter average diameter(t=3.390,2.107,-2.186,-2.009,P＜0.01 or 0.05)of anterior capsular opening at postoperative 3-6 months,with statistically significant differences between two groups.Patients with super high myopia had lower PAD at 6-12 months,without statistically significant differences,but the area,horizontal diameter,average diameter and IOL tilt(t=-2.652,-2.989,-2.628,0.463,P＜0.05 or 0.01)were further decreased,with statistically significant differences.(2)Comparison between different postoperative time periods in the same group.There were no statistical differences of normal axial length groups in postoperative 1-3 months,3-6 months and 6-12 months in the changes ofanterior capsular opening and stability of intraocular lens.The changes of IOL tilt were of statistical difference in postoperative 6-12 super-high myopia group,compared with the 1-3 months(P＜0.01)and 3-6 months(P＜0.01). Conclusion The super high myopic eyes with cataracts were more prone to have anterior capsular contraction,especially at horizontal direction,which could induce IOL tilt and PAD change after phacoemulsification.

High myopic Cataract phacoemulsification Intraocular lens Lens capsule crystalline

2016-05-18）

（本文編輯：馬雯娜）

310000 杭州，溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)

趙云娥，E-mail：zye@mail.eye.ac.cn