低濃度甘露醇對重度燒傷休克影響的實驗研究

李小奇 金漢宏 吳繼炎 付智慧

低濃度甘露醇對重度燒傷休克影響的實驗研究

李小奇 金漢宏 吳繼炎 付智慧

目的 觀察低濃度甘露醇對重度燒傷休克動物模型氧自由基清除率及重要臟器功能的影響。方法 將16只新西蘭大白兔按配對比較法分為4%甘露醇組和5%甘露醇組，每組8只，制作總體表面積30%的Ⅲ度燒傷模型。兩組動物分別于傷后8h緩慢靜脈滴注相應(yīng)濃度甘露醇，第1個24h劑量0.6g/kg，第2、3個24h均為1.2g/kg。首次用藥前和用藥后1h測定血漿滲透壓，24、48、72h檢測血液中超氧化物歧化酶（SOD）活性、丙二醛（MDA）含量、血乳酸、IL-6、TNF-α水平及其他血生化指標(biāo)。72h后處死動物，檢測心、腎、空腸組織中SOD活性和MDA含量。結(jié)果 兩組動物血漿滲透壓差均＜10mOsm/L，血生化指標(biāo)、血乳酸、IL-6、TNF-α水平兩組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），SOD活性和MDA含量也均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。結(jié)論 5%甘露醇與4%甘露醇抗休克治療效果差異不明顯，但5%甘露醇對患者液體入量影響較小，故可作為重度燒傷抗休克輔助治療更好的選擇。

燒傷 甘露醇 濃度 休克

甘露醇作為氧自由基清除劑已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，郭振榮[1]在燒傷患者休克的防治中將20%甘露醇注射液稀釋至4%，緩慢靜脈滴注2～4次/d，以清除患者體內(nèi)過量的氧自由基，取得了較好的療效，但由于甘露醇配伍禁忌較多，配制需要的液體量大，不利于其他抗休克治療藥物輸注，同時限制晶膠體的輸入速度等，在臨床上具體操作有諸多不便。5%甘露醇滲透壓（275mOsm/L）低，配制僅需5%葡萄糖注射液750～1 500ml，所需液體量少，減少了以上諸多弊端。若將甘露醇濃度提高到6%，滲透壓將會超過燒傷休克患者的血漿滲透壓，導(dǎo)致小分子甘露醇滲漏到組織間隙反而加重血管內(nèi)液的滲出，對抗休克復(fù)蘇不利。本研究制備了總體表面積30%的Ⅲ度燒傷動物模型，靜脈滴注4%或5%甘露醇，觀察兩種濃度甘露醇對重度燒傷動物臟器功能的影響，為重度燒傷患者抗休克輔助治療提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 16～20月齡清潔級健康新西蘭大白兔16只，體重2.5～3.0kg；購于上虞市星火兔業(yè)養(yǎng)殖場，實驗動物生產(chǎn)許可證號：SCXK（浙）2008-0036。飼養(yǎng)于浙江中醫(yī)藥大學(xué)動物實驗中心，實驗動物使用許可證號：SYXK（浙）2008-0016。適應(yīng)性飼養(yǎng)2周，實驗前14h禁食不禁水，實驗時室溫保持在24～29℃。

1.2 實驗試劑和儀器 速眠新注射液、戊巴比妥鈉、超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）試劑盒（南京建成生物工程研究所產(chǎn)品）、酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒（杭州誠維生物公司產(chǎn)品）、生化和血漿滲透壓檢測儀器由杭州紅十字會醫(yī)院中心實驗室協(xié)助提供。

1.3 方法

1.3.1 實驗動物模型制備與分組 按配對比較法隨機分成兩組：4%甘露醇組和5%甘露醇組，每組8只。10%硫化鈉脫去背毛，速眠新注射液0.2ml/kg加3%戊巴比妥鈉0.5ml/kg靜脈麻醉，用隔熱防水材料保護外周，將脫毛的皮膚浸入沸水中19～20s，造成30%總體表面積的Ⅲ度燒傷（經(jīng)病理證實）。

1.3.2 燒傷后復(fù)蘇與治療 所有動物燒傷后2h立即按如下公式進(jìn)行復(fù)蘇[2]：第1個24h液體入量=燒傷面積×2ml×體重（kg）＋生理需要量，其中晶膠比為2:1；第2個24h液體入量晶膠減半,并補充生理需要量；第3個24h液體入量同第2個24h，但不補充膠體。常規(guī)補液過程中，于燒傷后8h兩組均緩慢靜脈滴注甘露醇，劑量0.6g/kg，1次/d，濃度分別為4%和5%；第2個24h劑量均為1.2g/kg，1次/d，濃度同上；第3個24h輸液治療方案同第2個24h。每次輸液后單獨放置籠內(nèi)飼養(yǎng)。

1.3.3 觀察指標(biāo) （1）血漿滲透壓：首次靜脈滴注甘露醇前和燒傷后8、9、24及48h抽取靜脈血，采用冰點下降法檢測血漿滲透壓，評估不同濃度甘露醇的脫水作用。（2）血生化及氧化損傷指標(biāo)：燒傷后24、48、72h耳緣靜脈抽血檢測血生化指標(biāo)乳酸脫氫酶（LDH）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、肌酸激酶（CK）、ALT、AST、ALB、乳酸、IL-6、TNF-α及氧化損傷指標(biāo)SOD活性和MDA含量。燒傷后72h處死動物，取心、腎、空腸組織測定臟器SOD活性和MDA含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.7統(tǒng)計軟件。計量資料均以表示，組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組動物靜脈滴注甘露醇前后血漿滲透壓比較 首次靜脈滴注甘露醇前和靜脈滴注甘露醇后1h兩組動物血漿滲透壓差均＜10mOsm/L，比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；燒傷后24、48h兩組動物血漿滲透壓比較也均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組動物靜脈滴注甘露醇前后血漿滲透壓比較（mOsm/L）

2.2 兩組動物靜脈滴注甘露醇后血生化及氧化損傷指標(biāo)比較 燒傷后24、48、72h，兩組動物間SOD、MDA、 IL-6、TNF-α、ALT、AST、ALB、BUN、Cr、LDH、CK、乳酸比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組動物靜脈滴注甘露醇后血生化及氧化損傷指標(biāo)比較

2.3 兩組動物靜脈滴注甘露醇后臟器氧化損傷指標(biāo)比較 燒傷后24、48、72h，兩組動物心腎、空腸臟器氧化 損傷指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組動物靜脈滴注甘露醇后臟器氧化損傷指標(biāo)比較

3 討論

研究證實，甘露醇具有清除氧自由基的作用[3-5]。目前尿量仍是臨床上指導(dǎo)燒傷患者液體復(fù)蘇速度的最好指標(biāo)[6]，而溶質(zhì)性利尿的弊端限制了常規(guī)濃度甘露醇的使用，低濃度甘露醇則可避免其不良反應(yīng)。但靜脈滴注低濃度甘露醇在臨床上有諸多限制。首先甘露醇配伍禁忌較多[7]，氯化納、氯化鉀、乳酸鈉林格液、能量合劑、維生素B6、頭孢唑林鈉、氯化鈣、復(fù)方氯化鈉、葡萄糖氯化鈉、葡萄糖乳酸鈉、葡萄糖酸鈣等與甘露醇都存在配伍禁忌，故只能單獨建立靜脈通道輸注甘露醇，但是大面積重度燒傷患者通常只保留股靜脈一條靜脈通道，還要滿足晶膠體補液需要，臨床上往往只能在晶膠體補液間歇進(jìn)行甘露醇治療，而甘露醇的靜脈滴注速度間接影響了患者的補液速度。其次靜脈滴注4%甘露醇2～4次/d，需液體（即甘露醇＋5%葡萄糖注射液）1 250～2 500ml，僅5%葡萄糖注射液就達(dá)1 000～2 000ml，已經(jīng)達(dá)到燒傷補液公式中水分的補充量，而重要電解質(zhì)、能量合劑的補充及抗生素的應(yīng)用將受到影響，限制了抗休克治療。大面積燒傷后毛細(xì)血管通透性強，水分等大量丟失在組織間隙，導(dǎo)致患者發(fā)生低血容量性休克，血管內(nèi)滲透壓明顯降低（正常血漿滲透壓280～330mOsm/L），甘露醇分子量小于白蛋白，也會滲入組織間隙中提高組織液滲透壓。若使用6%甘露醇（滲透壓330mOsm/L），滲透壓高于燒傷休克患者血漿，容易加重血管內(nèi)液的滲出，對抗休克復(fù)蘇不利。配制5%甘露醇，僅需5%葡萄糖注射液750ml～1 500ml，滲透濃度為275mOsm/L，未超過血漿滲透壓，理論上不會提高組織滲透壓，奠定了5%甘露醇抗休克的理論基礎(chǔ)。

氧自由基大量生成是缺血-再灌注時組織氧化損傷的重要環(huán)節(jié)，MDA是膜脂質(zhì)在自由基作用下發(fā)生氧化反應(yīng)釋放出的代謝產(chǎn)物，含量變化可以反映組織受損的程度。體內(nèi)SOD產(chǎn)生不足或消耗過多時，可使自由基水平明顯提高，加重組織的損傷[8]。本次研究通過建立重度燒傷動物模型，檢測燒傷后不同時點以及靜脈滴注甘露醇前后的血漿滲透壓差值，以及血漿、心肌、腎、空腸MDA和SOD變化，觀察藥物及治療方式對燒傷休克的治療效果。研究結(jié)果顯示，兩組比較MDA、SOD并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，可見在相同劑量下，甘露醇濃度對氧化損傷指標(biāo)并沒有較大影響。兩組之間乳酸比較未見明顯差異，而乳酸作為評估休克的指標(biāo)之一，可見提高甘露醇濃度并不會加重?zé)齻颊咝菘瞬∏椤山M間其他血生化指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示5%甘露醇不會進(jìn)一步加重臟器損傷，不會促使休克惡化。而且兩組動物血漿滲透壓前后差值均未超過10mOsm/L[9-10]，說明低濃度的甘露醇對休克復(fù)蘇的不良反應(yīng)較小。

綜上所述，不同濃度甘露醇對燒傷動物模型血生化及氧化損傷指標(biāo)影響無統(tǒng)計學(xué)差異，而且與4%甘露醇相比，5%甘露醇對患者液體入量影響較小，故可作為重度燒傷抗休克輔助治療更好的選擇。

[1]郭振榮.燒傷休克防治措施的探討[J].中華燒傷雜志,2003,11(19): 63-65.

[2]胡驍驊,張會英,葛艷玲,等.烏司他丁對嚴(yán)重?zé)齻蠖嗯K器功能的保護作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(41):2889-2894.

[3]王燦琴,王忠云,潘寅兵.甘露醇對肝葉切除術(shù)患者紅細(xì)胞醛糖還原酶、血漿一氧化氮和丙二醛水平的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(5): 545-547.

[4]馬建欣,馬永新,趙繼聰.甘露醇預(yù)處理在體外循環(huán)手術(shù)中對心肌的保護作用[J].山東醫(yī)藥,2015,55(12):52-53.

[5]趙正維,王為忠,管文賢,等.甘露醇對大鼠小腸移植缺血再灌注損傷的保護作用[J].世界華人消化雜志,2007,15(13):1537-1540.

[6]黎鰲.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001:156-159.

[7]劉澤源.常用藥物使用須知及配伍禁忌[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院出版社,2008:101-105.

[8]杜明華,羅紅敏,王歡,等.PNU282987對燒傷休克犬復(fù)蘇時脂質(zhì)過氧化損傷和組織含水率的影響[J].感染、炎癥、修復(fù),2013,14(1):15-18.

[9]丁育基.顱腦重癥與手術(shù)并發(fā)癥的臨床處理[M].北京:北京出版社, 2002:89-91.

[10]Nau R.Osmotherapy for elevated intracranial pressure:a critical reappraisal[J].Clin Pharmacokinet,2000,38(1):23-40.

Effects of low-concentration mannitol on severe burn shock in rabbits

LI Xiaoqi,JIN Hanhong,WU Jiyan,et al.Department of Burns,Hangzhou Burn Hospital,Hangzhou 310021,China

Objective To investigate the effect of low-concentration mannitol on severe burn shock. Methods Sixteen New Zealand healthy rabbits were randomly divided into 2 groups:4%mannitol intravenous drip group(n=8)and 5%mannitol intravenous group(n=8).The 30%total body surface area(TBSA)grade III burn model was induced and the conventional anti shock therapy was given.The dosage of mannitol was 0.6g/kg q.d at the first 24h and 0.6g/kg q.d at the second and third 24h. Plasma osmotic pressure was measured at 1 h before and after intravenous infusion of mannitol.At 24h,48h,and 72h after infusion blood SOD,MDA,lactic acid,LDH,CK,BUN,Cr,AST,ALT,albumin,IL-6 and TNF-α levels were measured.The animals were sacrificed at 72h,the SOD activity and MDA contents in the heart,lung,liver,kidney and jejunum of the animals were determined.Single factor analysis of variance,and the LSD-t test were used for statistical analysis. Results There were no significant differences in liver function,renal function,myocardial enzyme spectrum index,inflammatory mediators,SOD, MDA,albumin,lactic acid levels between two groups at the corresponding time points. Conclusion There are no significant difference between 5%mannitol and 4%in anti-shock effect for severe burn injury;but 5%mannitol may be a better choice because it can promote the velocity and quality of anti-shock fluid therapy.

Burn MannitolConcentration Shock

2015-07-20）

（本文編輯：胥昀）

杭州市一般項目基金資助（201349076）

310021 杭州燒傷專科醫(yī)院燒傷科